Résumé des caractéristiques du médicament - CERNEVIT

Supplémentation vitaminique injectable ou pour perfusion chez les patients recevant une nutrition parentérale.

Réservé à l'adulte et à l'enfant de plus de 11 ans.

CERNEVIT est une association équilibrée de vitamines hydrosolubles et liposolubles couvrant les besoins quotidiens lors d'une nutrition parentérale.

Les propriétés pharmacodynamiques de CERNEVIT sont celles de chacune des 12 vitamines entrant dans sa composition. Les propriétés principales sont les suivantes :

Vitamine A : Impliquée dans les processus de croissance et de différenciation cellulaires, et dans les mécanismes physiologiques de la vision.

Vitamine D : Régulation du métabolisme du calcium et du phosphore au niveau des os et des reins.

Vitamine E : Propriétés anti-oxydantes empêchant la formation de produits d'oxydation toxiques et protégeant les constituants cellulaires.

Vitamine B1 : (thiamine) En association avec l'ATP, formation d'un coenzyme intervenant dans le métabolisme des hydrates de carbone.

Vitamine B2 : (riboflavine) Action de coenzyme dans le métabolisme énergétique cellulaire, les systèmes de respiration tissulaires et le métabolisme des macronutriments.

Vitamine B3 : (PP) Composant des coenzymes NAD et NADP intervenant dans les réactions d'oxydoréduction essentielles pour le métabolisme des macronutriments et la respiration tissulaire.

Vitamine B5 : (acide pantothénique) Précurseur du coenzyme A intervenant dans le métabolisme d'oxydation des hydrates de carbone, la néoglucogenèse et la synthèse des acides gras, des stérols, des hormones stéroïdes et des porphyrines.

Vitamine B6 : (pyridoxine) Coenzyme dans le métabolisme des protéines, des hydrates de carbone et des graisses.

Vitamine B12 : Source exogène nécessaire pour la synthèse des nucléoprotéines et de la myéline, la reproduction cellulaire, la croissance et le maintien d'une érythropoïèse normale.

Vitamine C : Propriétés anti-oxydantes, essentielle pour la formation et le maintien des substances intercellulaires et du collagène, la biosynthèse des catécholamines, la synthèse de la carnitine et des stéroïdes, le métabolisme de l'acide folique et de la tyrosine.

Acide folique : Source exogène nécessaire pour la synthèse des nucléoprotéines et le maintien d'une érythropoïèse normale.

Biotine : Liée à au moins quatre enzymes, intervient dans le métabolisme énergétique dont la néoglucogenèse.

Chez les patients traités par CERNEVIT, les concentrations plasmatiques en vitamines A, D et E retrouvent un taux normal et s'y maintiennent pendant la nutrition parentérale à long terme.

Les propriétés pharmacocinétiques de CERNEVIT sont celles de chacune des 12 vitamines entrant dans sa composition. Les propriétés principales sont les suivantes :

Vitamine A : Taux sériques normaux compris entre 80-300 UI/ml ; liée à une protéine ; éliminée principalement par voie biliaire et aussi par voie urinaire.

Vitamine D : Active après hydroxylation dans le foie et le rein; liée à une protéine ; excrétée essentiellement par voie biliaire et également par voie urinaire.

Vitamine E : Transportée dans le sang par les lipoprotéines ; convertie en lactone dans le foie et excrétée principalement par voie urinaire.

Vitamine B1 : (thiamine) : Transporté à 90 % par les globules rouges ; dans le plasma, majoritairement liée à l'albumine ; principalement excrétée par voie urinaire.

Vitamine B2 : (riboflavine) : Liée à des protéines dans le plasma ; taux plasmatiques très variables ; excrétée principalement par voie urinaire sous forme libre ou de métabolites.

Vitamine B3 : (PP) Trouvée sous forme acide ou amide dans le plasma ; excrétée dans les urines sous forme libre ou de métabolites.

Vitamine B5 : (acide pantothénique) : Présente sous forme libre ou de coenzyme A dans le plasma et les globules rouges ; excrétée par voie urinaire.

Vitamine B6 : (pyridoxine) Métabolisée dans le foie et éliminée par voie urinaire.

Vitamine B12 : Taux sériques normaux de 200-900 pg/ml ; liée aux protéines ; stockée dans le foie ; distribuée dans le lait maternel ; 50 à 90 % de l'apport sont éliminés par voie urinaire.

Vitamine C : Réabsorption rénale tubulaire totale aux concentrations normales (8 à 14 mg/l) ; au-delà, l'excès est excrété par voie urinaire.

Acide folique : Concentrations sériques normales 0,005-0,015 μg/ml ; distribution dans tous les tissus ; métabolisé et stocké dans le foie ; à doses élevées, réabsorption rénale tubulaire insuffisante et excrétion par voie urinaire.

Biotine : Trouvée sous forme libre ou liée à des protéines dans le plasma ; stockée principalement dans le foie, et excrétée essentiellement non transformée par voie urinaire.

Les effets indésirables survenus après l'administration de CERNEVIT sont présentés par leur fréquence relative ; ceux-ci incluent les effets indésirables documentés dans les essais cliniques et ceux rapportés après commercialisation. Les fréquences des effets indésirables sont décrites selon la convention suivante : très fréquent (≥ 1/10) ; fréquent (≥ 1/100, <1/10) ; peu fréquent (≥ 1/1 000, < 1/100) ; rare (≥ 1/10 000, < 1/1 000) ; très rare (< 1/10 000) ; et fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles).

Effets indésirables liés à CERNEVIT, rapportés lors des essais cliniques et après commercialisation :

Les réactions d'hypersensibilité aux composants de CERNEVIT sont essentiellement dues à des réactions allergiques à la vitamine B1. Leur intensité peut varier de modérée à sévère.

CERNEVIT ne doit pas être utilisé :

Chez le nouveau-né, le nourrisson et l'enfant de moins de 11 ans,

En cas d'hypervitaminose à toute vitamine contenue dans cette formulation,

En cas d'hypercalcémie sévère, d'hypercalciurie, de traitement, pathologie et/ou troubles entraînant une hypercalcémie sévère et/ou une hypercalciurie (ex., tumeur, métastase osseuse, hyperparathyroïdie primaire, granulomatose,…etc).

En association avec la vitamine A ou les rétinoïdes

Une évaluation médicale attentive des risques potentiels et des bénéfices pour chaque patiente doit être réalisée avant toute prescription de CERNEVIT.

Grossesse

Il n'existe pas de données de sécurité sur l'utilisation de CERNEVIT chez la femme enceinte ou qui allaite. Ce médicament peut être prescrit pendant la grossesse si besoin dans le respect de l'indication et des posologies, de manière à éviter un surdosage vitaminique.

Allaitement

L'utilisation de CERNEVIT n'est pas recommandée pendant l'allaitement, en raison du risque de surdosage en vitamine A chez le nouveau-né.

Fertilité

Il n'existe pas de données pertinentes sur la fertilité masculine ou féminine.

Un surdosage aigu ou chronique en vitamines (en particulier A, B6, D et E) peut provoquer une hypervitaminose symptomatique.

Le risque de surdosage est particulièrement élevé si le patient reçoit plusieurs sources de vitamines et que la supplémentation globale en une vitamine ne correspond pas aux besoins individuels du patient ; ainsi que chez les patients ayant une sensibilité accrue à l'hypervitaminose .

Les signes résultant d'un surdosage en CERNEVIT sont essentiellement ceux résultant de l'administration de doses excessives de vitamine A.

Signes cliniques d'un surdosage aigu en A (doses supérieures à 150 000 Ul) :

Affections digestives, céphalées, hypertension intracrânienne, oedème papillaire, affections psychiatriques, irritabilité, voire convulsions, desquamation généralisée retardée.

Signes cliniques d'une intoxication chronique (apport prolongé en vitamine A à des doses supra physiologiques chez un sujet non carencé) :

Hypertension intracrânienne, hyperostose corticale des os longs et soudure précoce épiphysaire. Le diagnostic est généralement porté sur la constatation de gonflements sous-cutanés sensibles ou douloureux au niveau des extrémités des membres. Les radiographies objectivent un épaississement périosté diaphysaire au niveau du cubitus, du péroné, des clavicules et des côtes.

Signes cliniques d'effets neurotoxiques :

Une hypervitaminose et une toxicité (neuropathie périphérique, mouvements involontaires) de la pyridoxine (vitamine B6) ont été rapportées chez des patients recevant des doses élevées durant une période prolongée, et chez des patients hémodialysés chroniques recevant des polyvitamines, par voie intraveineuse, contenant 4 mg de pyridoxine, administrées trois fois par semaine.

Conduite à tenir en cas de surdosage aigu ou chronique :

Le traitement d'un surdosage en CERNEVIT consiste en l'arrêt de l'administration de CERNEVIT, et la prise de mesures complémentaires selon l'état clinique du patient, telles que la réduction des apports calciques, une augmentation de la diurèse et une réhydratation.

Les interactions entre certaines vitamines contenues dans CERNEVIT et d'autres agents doivent être gérées de façon appropriée.

Ces interactions incluent :

Anticonvulsivants : l'acide folique peut augmenter le métabolisme de certains anticonvulsivants tels que le phénobarbital, la phénythoïne, la fosphénythoïne et la primidone, ce qui peut augmenter le risque de convulsions. Les concentrations plasmatiques des anticonvulsivants doivent être contrôlées en cas d'utilisation concomitante de folates et après l'arrêt des folates.

Déferoxamine : augmentation du risque d'insuffisance cardiaque induite par le fer en raison d'une augmentation de la mobilisation du fer par une supplémentation supraphysiologique en vitamine C. Pour les précautions spécifiques, se référer au résumé des caractéristiques du produit de la déferoxamine.

Ethionamide : peut entraîner une carence en pyridoxine.

Fluoropyrimidines (5-fluorouracile, capécitabine, tégafur) : leur cytotoxicité est augmentée lorsqu'elles sont associées à l'acide folique.

Antagonistes des folates (ex., méthotrexate, sulfasalazine, pyriméthamine, triamtérène, triméthoprime) et doses élevées de catéchines du thé : blocage de la conversion des folates en leurs métabolites actifs et réduction de l'efficacité de la supplémentation.

Antimétabolites des folates (méthotrexate, raltitrexed) : une supplémentation en acide folique peut diminuer les effets de ces antimétabolites.

Antagonistes de la pyridoxine, incluant la cyclosérine, l'hydralazine, l'isoniazide, la pénicillamine, la phénelzine : peut entraîner une carence en pyridoxine.

Rétinoïdes, incluant le bexarotène : augmentation du risque de toxicité en cas d'utilisation concomitante de vitamine A .

Solution orale de tipranavir : contient 116 UI/ml de vitamine E, ce qui est au-dessus des apports quotidiens recommandés.

Antagonistes de la vitamine K (ex., warfarine) : amélioration de l'effet anticoagulant par la vitamine E.

Interactions avec d'autres supplémentations vitaminiques

Certains médicaments peuvent interagir avec certaines vitamines à des doses nettement plus élevées que celles fournies par CERNEVIT. Ceci doit être pris en compte chez les patients recevant des vitamines issues de plusieurs sources ; le cas échéant, les patients devront être surveillés vis-à-vis de ces interactions et pris en charge de façon appropriée.

Autres formes d'interactions

En fonction des réactifs utilisés, la présence d'acide ascorbique dans le sang et l'urine peut entraîner des résultats faussement bas ou élevés de glucose de certains systèmes de contrôle du glucose sanguin et urinaire, notamment les bandelettes de tests et les glucomètres portables .

Mises en garde spéciales

Réactions d'hypersensibilité

Des réactions d'hypersensibilité systémiques aux constituants de CERNEVIT, d'intensité légère à sévère, ont été rapportées (incluant les vitamines B1, B2, B12, l'acide folique et la lécithine de soja) .

Des réactions allergiques croisées entre les protéines de soja et d'arachides ont été observées.

La perfusion ou l'injection doit être immédiatement arrêtée si des signes ou des symptômes d'une réaction d'hypersensibilité se développent.

Toxicité des vitamines

L'état clinique du patient et les concentrations sanguines en vitamines doivent être étroitement surveillés afin d'éviter un surdosage et des effets toxiques, en particulier avec les vitamines A, D et E et surtout chez les patients qui reçoivent une supplémentation en vitamines provenant d'autres sources ou qui utilisent d'autres agents augmentant le risque de toxicité des vitamines.

Cette surveillance est particulièrement importante chez les patients recevant une supplémentation au long cours.

Hypervitaminose A :

Le risque d'hypervitaminose A et de toxicité de la vitamine A (ex., anomalies de la peau et des os, diplopie, cirrhose) est augmenté, par exemple, chez les patients présentant une malnutrition protidique, une insuffisance rénale (même en l'absence de supplémentation en vitamine A), une insuffisance hépatique, une petite taille (ex., population pédiatrique) et chez les patients sous traitement chronique.

Une maladie hépatique aigüe chez les patients ayant des réserves en vitamine A hépatique saturées peut conduire à la manifestation d'une toxicité de la vitamine A.

Hypervitaminose D :

Des apports excessifs en vitamine D peuvent provoquer une hypercalcémie et une hypercalciurie.

Le risque de toxicité de la vitamine D est augmenté chez les patients présentant une pathologie et/ou des troubles entraînant une hypercalcémie et/ou une hypercalciurie, ou chez les patients sous traitement vitaminique chronique.

Hypervitaminose E :

Bien que très rare, des doses excessives de vitamine E peuvent conduire à un ralentissement de la cicatrisation dû à un dysfonctionnement plaquettaire et des anomalies de la coagulation sanguine.

Le risque de toxicité de la vitamine E est augmenté chez les patients présentant une insuffisance hépatique, un trouble de la coagulation ou traités par des anticoagulants oraux ou chez les patients sous traitement vitaminique chronique.

Précautions d'emploi

Effets hépatiques :

La surveillance des paramètres de la fonction hépatique est recommandée chez les patients recevant CERNEVIT. Une surveillance particulièrement étroite est recommandée chez les patients présentant un ictère hépatique ou d'autres signes de cholestase.

Des augmentations des enzymes hépatiques ont été rapportées chez des patients recevant CERNEVIT, notamment des cas isolés d'augmentation de l'alanine aminotransférase (ALAT) chez des patients ayant une maladie inflammatoire intestinale .

De plus, une augmentation des taux d'acide biliaire (acides biliaires totaux et individuels dont l'acide glycocholique) ont été rapportés chez des patients recevant CERNEVIT.

En raison de la présence d'acide glycocholique, une administration répétée et prolongée chez les patients présentant un ictère hépatique ou une cholestase biochimiquement significative nécessite une surveillance attentionnée de la fonction hépatique.

Des troubles hépatobiliaires du type cholestase, stéatose hépatique, fibrose et cirrhose, pouvant entraîner une insuffisance hépatique, ainsi que des cholécystites et lithiases biliaires sont connus pour se développer chez certains patients sous nutrition parentérale (notamment lors d'une nutrition parentérale supplémentée en vitamine). L'étiologie de ces troubles est considérée comme étant multifactorielle et peut varier en fonction des patients. Les patients développant des paramètres de laboratoire anormaux ou d'autres signes de troubles hépatobiliaires doivent être évalués rapidement par un médecin spécialiste des maladies hépatiques afin d'identifier les causes et facteurs possibles ainsi que les interventions thérapeutiques et prophylactiques envisageables.

Utilisation chez les patients présentant des troubles de la fonction hépatique

Les patients présentant des troubles hépatiques peuvent nécessiter d'une supplémentation vitaminique individualisée.

Une attention particulière doit être portée sur la prévention d'une toxicité de la vitamine A car la présence d'une maladie hépatique est associée à une sensibilité accrue à la toxicité de la vitamine A, en particulier en association avec une consommation d'alcool excessive et chronique (voir aussi hypervitaminose A et effets hépatiques ci-dessus).

Utilisation chez les patients présentant des troubles de la fonction rénale

Les patients présentant une atteinte de la fonction rénale peuvent nécessiter d'une supplémentation vitaminique individualisée, en fonction du degré d'insuffisance rénale et de la présence d'une affection médicale concomitante. Chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère, une attention particulière devra être accordée au maintien d'un taux de vitamine D approprié et à la prévention de toute toxicité de la vitamine A.

Surveillance générale

Les quantités totales de vitamines provenant de toutes sources, telles que des sources nutritionnelles, d'autres suppléments vitaminiques ou des médicaments contenant des vitamines comme excipients doivent être prises en compte.

L'état clinique du patient et les taux de vitamines doivent être surveillés afin de s'assurer du maintien de taux appropriés.

La sensibilité de certaines vitamines, en particulier les vitamines A, B2 et B6, aux rayons ultraviolets (ex., rayons du soleil directs ou indirects) doit être prise en compte. De plus, les pertes de vitamines A, B1, C et E peuvent augmenter avec des taux d'oxygène élevés dans la solution. Ces facteurs doivent être envisagés si des taux de vitamines adéquats ne sont pas atteints.

Les patients recevant des solutions parentérales multivitaminiques comme unique source de vitamines pendant une période prolongée doivent être surveillés afin de vérifier l'adéquation de la supplémentation, notamment :

la vitamine A chez les patients présentant des escarres, des plaies, des brûlures, un syndrome de l'intestin court ou une mucoviscidose

la vitamine B1 chez les patients dialysés

la vitamine B2 chez les patients atteints de cancer

la vitamine B6 chez les patients présentant une insuffisance rénale

les vitamines dont les besoins individuels peuvent être augmentés en raison d'interactions avec d'autres médicaments .

Une carence en une ou plusieurs vitamines doit être corrigée par une supplémentation spécifique.

CERNEVIT ne contenant pas de vitamine K, celle-ci devra être administrée séparément si nécessaire.

Utilisation chez les patients présentant une carence en vitamine B12.

L'évaluation des taux de vitamines B12 est recommandée avant de débuter une supplémentation par CERNEVIT chez les patients à risque de carence en vitamine B12 et/ou lorsqu'une supplémentation est prévue sur plusieurs semaines.

Après plusieurs jours de traitement, les quantités individuelles de cyanocobalamine (vitamine B12) et d'acide folique contenues dans CERNEVIT peuvent être suffisantes pour entraîner une augmentation du nombre de globules rouges, de réticulocytes, et des valeurs de l'hémoglobine chez certains patients présentant une anémie mégaloblastique associée à une carence en vitamine B12. Ceci peut masquer une carence existante en vitamine B12 qui nécessite de plus grands apports en cyanocobalamine que ceux fournis par CERNEVIT.

Lors de l'interprétation des taux de vitamine B12, la possibilité que les prises récentes de vitamine B12 puissent conduire à des taux normaux, malgré une carence tissulaire, doit être prise en compte.

Interactions avec les tests de laboratoire

L'acide ascorbique peut interférer avec les systèmes de contrôle du glucose sanguin et urinaire

Utilisation gériatrique

En général, des ajustements posologiques chez les patients âgés doivent être envisagés (réduction de la dose et/ou allongement des intervalles de doses) en raison de la plus grande susceptibilité de ces patients à présenter une altération des fonctions hépatique, rénale ou cardiaque, des pathologies concomitantes et des traitements médicamenteux.

Contenu en sodium

CERNEVIT contient 24 mg de sodium (1 mmol) par flacon. Cette teneur doit être prise en compte si les patients suivent un régime contrôlé en sodium.

La compatibilité doit être testée avant mélange à d'autres solutions pour perfusion et, tout particulièrement, lors de l'ajout de CERNEVIT dans des poches de mélanges binaires de nutrition parentérale, associant du glucose, des électrolytes et une solution d'acides aminés, ainsi qu'aux mélanges ternaires associant du glucose, des électrolytes, une solution d'acides aminés et des lipides .