Инструкция по применению - INCIVO

Лечение хронического гепатита С генотипа 1 у взрослых пациентов с компенсированным заболеванием печени (включая цирроз печени) в комбинации с пэгинтерфероном альфа и рибавирином: ранее не получавших противовирусную терапию против вируса гепатита С; ранее получавших интерферон альфа (обычный или пэгинтерферон) в виде монотерапии или в комбинации с рибавирином, в т.ч. имеющих предшествующий рецидив или частичный ответ на терапию или не имевших ответа на терапию.

Противовирусное средство. Телапревир - ингибитор сериновой NS3-4A протеазы вируса гепатита С (ВГС), которая необходима для репликации вируса.

При использовании метода биологической оценки репликона ВГС подтипа 1b значение концентрации IC50 по отношению к ВГС дикого типа составило 0.354 мкМ, что было сопоставимо со значением IC50 по отношению к вирусу подтипа 1а, которое составило 0.28 мкМ.

In vitro способность к репликации телапревир-резистентных вариантов была меньшей, чем способность к репликации таких вариантов при анализе вируса дикого типа.

Все изученные резистентные к телапревиру варианты оставались полностью чувствительными к интерферону альфа, рибавирину и нуклеозидным и ненуклеозидным ингибиторам полимеразы ВГС в системе репликона. Отсутствуют клинические данные о повторной терапии пациентов, у которых отмечалась неэффективность терапии на основе ингибитора протеазы NS3-4A ВГС, такого как телапревир, а также на данный момент нет клинических данных, свидетельствующих о целесообразности повторного проведения курса терапии телапревиром.

При приеме внутрь телапревир, вероятнее всего, всасывается из тонкого кишечника. Cmax телапревира в плазме достигается через 4-5 ч. Концентрация телапревира увеличивалась на 20% при одновременном приеме с высококалорийной пищей с высоким содержанием жиров (56 г жиров, 928 ккал) по сравнению с одновременным приемом пищи стандартной калорийности (21 г жиров, 561 ккал). Концентрация телапревира увеличивается более чем пропорционально дозе после однократного приема внутрь доз в диапазоне от 375 до 1875 мг во время еды, возможно по причине насыщения метаболических путей или выхода транспортных белков. Приеме телапревира натощак AUC уменьшалась на 73%, на 26% при одновременном приеме с низкокалорийной пищей с высоким содержанием белка (9 г жиров, 260 ккал), и на 39% при одновременном приеме с низкокалорийной пищей с низким содержанием жиров (3.6 г жиров, 249 ккал) по сравнению с одновременным приемом пищи нормальной калорийности. Связывание телапревира с белками плазмы составляет 59-76% , в основном с альфа-1 кислым гликопротеином и альбумином. После приема внутрь кажущийся Vd составляет 252 л с индивидуальной вариабельностью 72.2%.

Телапревир подвергается интенсивному метаболизму в печени путем гидролиза, окисления и восстановления. Его многочисленные метаболиты обнаруживались в кале, плазме крови и моче. При повторном приеме внутрь основными метаболитами телапревира считаются R-диастереомер телапревира, который в 30 раз менее активен по сравнению с телапревиром, пиразиновая кислота и восстановленный по α-кетоамидной связи неактивный метаболит телапревира.

Метаболизируется главным образом при участии изофермента CYP3A4. Исследования in vitro показали, что телапревир обладает слабой индуцирующей активностью в отношении изоферментов CYP2C, CYP3A и CYP1А.

Исследования in vitro на клетках человека Сасо-2 показали, что телапревир является субстратом Р-гликопротеина.

После приема внутрь 14С-меченного телапревира в однократной дозе 750 мг у здоровых добровольцев 90% общей радиоактивности было обнаружено в кале, моче и выдыхаемом воздухе в течение 96 ч. Средние значения введенной радиоактивной дозы, обнаруженной в кале, составляют 82%, в выдыхаемом воздухе - 9% и в моче - 1%. Соотношение неизмененного 14С-меченного телапревира и VRT- 127394 в радиоактивности, обнаруженной в кале, составляет 31.8% и 18.7% соответственно.

После приема внутрь кажущийся общий клиренс составляет 32.4 л с индивидуальной вариабельностью 27.2%. Средний T1/2 при однократной дозе 750 мг составляет 4-4.7 ч.

Со стороны пищеварительной системы: очень часто - тошнота, диарея, рвота, геморрой, прокталгия; часто - извращение вкуса, ректальное кровотечение, анальная трещина, аноректальный зуд, гипербилирубинемия; нечасто - проктит.

Со стороны кожи и подкожных тканей: очень часто - зуд, сыпь; часто - экзема, отек лица, эксфолиативная сыпь.

Со стороны системы кроветворения: очень часто - анемия; часто - тромбоцитопения, лимфопения, снижение концентрации гемоглобина в крови, снижение количества лейкоцитов в крови.

Аллергические реакции: нечасто - крапивница; редко - синдром Стивенса-Джонсона; нечасто - лекарственная сыпь с эозинофилией и системными (DRESS-синдром) симптомами.

Со стороны эндокринной системы: часто - гипотиреоз.

Со стороны обмена веществ: часто - гиперурикемия, гиперкалиемия, увеличение уровня ЛПНП, увеличение концентрации общего холестерина; нечасто - подагра, увеличение концентрации креатинина в крови.

Со стороны нервной системы: часто - обморок.

Со стороны органа зрения: нечасто - ретинопатия.

Инфекции и паразитарные заболевания: часто - кандидоз ротовой полости.

Общие реакции: нечасто - периферический отек.

Детский и подростковый возраст до 18 лет; пациенты пожилого возраста старше 65 лет; одновременное применение с препаратами, клиренс которых зависит от активности изофермента CYP3A, и повышение концентрации в плазме крови которых сопровождается серьезными и/или угрожающими жизни явлениями (т.е. имеющих узкий терапевтический индекс); одновременное применение с антиаритмическими препаратами классов IA, IC или III, за исключением лидокаина для в/в введения; одновременное применение с препаратами, активирующими изофермент CYP3A, т.к. это может сопровождаться потерей эффекта телапревира; повышенная чувствительность к телапревиру.

Лечение можно начинать только после получения отрицательного результата теста на беременность, проведенного непосредственно перед началом лечения. Тест на отсутствие беременности следует проводить ежемесячно в период комбинированной терапии и в течение 6 месяцев после завершения лечения.

Неизвестно, выделяется ли телапревир с грудным молоком у женщин. Из-за возможного неблагоприятного воздействия телапревира на грудных детей, до начала лечения следует прекратить грудное вскармливание.

В экспериментальных исследованиях показано, что телапревир не оказывает тератогенного действия у крыс и мышей и не считается токсичным для развивающегося потомства этих видов животных.

Применение телапревира одновременно с гормональными контрацептивами, содержащими эстроген, снижает системное воздействие этинилэстрадиола. Поскольку гормональные контрацептивы в период лечения телапревиром могут быть ненадежны, то женщины детородного возраста должны пользоваться двумя другими эффективными негормональными средствами контрацепции в период комбинированной терапии, включающей телапревир, и в течение 2 месяцев после последнего приема телапревира. Через 2 месяца после завершения лечения телапревиром можно возобновить прием гормональных контрацептивов, содержащих эстроген, как один из двух необходимых эффективных средств контрацепции.

Случаи передозировки не описаны.

Лечение симптоматическое.

Телапревир в основном метаболизируется в печени изоферментами CYP3A, а также является субстратом Р-гликопротеина. Все лекарственные препараты, метаболизируемые этим изоферментом и/или Р-гликопротеином или влияющие на его активность, могут изменять фармакокинетику телапревира.

Одновременный прием телапревира и препаратов, являющихся ингибиторами изофермента CYP3А4 и/или Р-гликопротеина, может привести к повышению концентрации телапревира в плазме крови. Прием телапревира может повышать системное воздействие препаратов, метаболизируемых изоферментом CYP3A4 и/или Р-гликопротеином, что может усиливать или удлинять их терапевтический эффект и нежелательные лекарственные реакции.

Телапревир нельзя применять одновременно с препаратами, являющимися субстратами изофермента CYP3A4 и имеющими узкий терапевтический диапазон. Это может приводить к повышению концентрации этих препаратов в плазме крови и к возникновению серьезных и/или угрожающих жизни нежелательных реакций, в т.ч. к нарушению ритма сердца (амиодарон, астемизол, бепридил, цизаприд, пимозид, хинидин, терфенадин), спазму периферических сосудов или ишемии (эрготамин, дигидроэрготамин, эргоновин, метилэргоновин), миопатии, включая рабдомиолиз (ловастатин, симвастатин, аторвастатин), длительному или усиленному седативному действию или угнетению дыхания (пероральный мидазолам, триазолам), падению АД и нарушению ритма сердца (алфузозин и силденафил, применяемые для лечения легочной гипертензии).

Телапревир нельзя применять одновременно ни с одним препаратом из классов IА, IС или III антиаритмических препаратов, за исключением лидокаина для в/в введения.

Рифампицин уменьшает AUC телапревира в плазме крови примерно на 92%. Поэтому телапревир нельзя применять одновременно с рифампицином.

Прием растительных препаратов на основе зверобоя продырявленного (Hypericum perforatum) одновременно с телапревиром может снижать концентрацию телапревира в плазме крови. Поэтому растительные препараты на основе зверобоя продырявленного нельзя применять одновременно с телапревиром.

Одновременное применение телапревира и индукторов микросомальных ферментов печени может приводить к уменьшению экспозиции телапревира и вероятному снижению эффективности. Противопоказаны потенциальные индукторы изофермента CYP3A4, такие как карбамазепин, фенитоин и фенобарбитал.

Следует избегать одновременного применения тройной терапии и индукторов изофермента CYP3A4 слабого и среднего действия, в частности, у пациентов, у которых ранее не наблюдалось ответа на терапию (частичное или полное отсутствие ответа на терапию пэгинтерфероном альфа и рибавирином), за исключением тех случаев, когда даются конкретные рекомендации по дозированию.

При одновременном приеме телапревира концентрация дигоксина повышается. Следует назначать наименьшую дозу дигоксина. Следует контролировать концентрацию дигоксина в сыворотке крови, и по ней титровать дозу дигоксина для достижения желаемого клинического эффекта.

Концентрация эсциталопрама при одновременном приеме с телапревиром снижается. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, в частности, эсциталопрам, имеют широкий терапевтический диапазон, при одновременном приеме с телапревиром может потребоваться коррекция их дозы.

При одновременном применении кетоконазол повышает концентрацию телапревира в плазме крови. Системное применение итраконазола или позаконазола с телапревиром может повышать концентрацию последнего в плазме крови. В свою очередь, телапревир может повышать концентрацию итраконазола, кетоконазола или позаконазола в плазме крови. При необходимости совместного применения не рекомендуется назначать высокие дозы (>200 мг) итраконазола или кетоконазола.

Описаны случаи удлинения интервала QT и возникновения желудочковой тахикардии типа "пируэт" при одновременном приеме с вориконазолом и позаконазолом. Также описаны случаи удлинения интервала QT при одновременном приеме с кетоконазолом. Из-за того, что в метаболизме вориконазола участвует большое количество ферментов, его взаимодействие с телапревиром трудно предсказать. Вориконазол нельзя назначать пациентам, получающим телапревир. Прием вориконазола оправдан лишь в том случае, если польза от приема препарата превышает возможный риск.

Одновременный прием телапревира и рифампицина противопоказан.

При применении совместно с телапревиром биодоступность золпидема снижается на 47%. Рекомендуется контролировать клиническое состояние пациента и титровать дозу золпидема для достижения желаемого клинического эффекта.

При одновременном приеме с телапревиром биодоступность амлодипина повышается в 2.8 раза. Следует проявлять осторожность и рассмотреть возможность снижения дозы амлодипина. Рекомендуется контролировать клиническое состояние больного. При применении одновременно с телапревиром может повышаться концентрация и других блокаторов кальциевых каналов. Необходимо проявлять осторожность. Рекомендуется контролировать клиническое состояние пациента.

В исследовании лекарственного взаимодействия у здоровых добровольцев прием телапревира одновременно с атазанавиром/ритонавиром сопровождался уменьшением биодоступности телапревира в равновесном состоянии на 20% и повышением биодоступности атазанавира в равновесном состоянии на 17%. Рекомендуется клинический и лабораторный мониторинг концентрации билирубина.

В исследовании лекарственного взаимодействия у здоровых добровольцев прием телапревира одновременно с дарунавиром/ритонавиром сопровождался снижением системного воздействия телапревира в равновесном состоянии на 35% и снижением системного воздействия дарунавира в равновесном состоянии на 40%. Не рекомендуется одновременный прием дарунавира/ритонавира и телапревира.

В исследовании лекарственного взаимодействия у здоровых добровольцев прием телапревира (1125 мг каждые 8 ч) одновременно с эфавирензем сопровождался снижением системного воздействия эфавиренза в равновесном состоянии на 18%, а системное воздействие телапревира в равновесном состоянии снижалось на 18% по сравнению с приемом телапревира в дозе 750 мг каждые 8 ч.

В исследовании лекарственного взаимодействия у здоровых добровольцев прием телапревира одновременно с тенофовиром дизопроксилом фумаратом сопровождался повышением системного воздействия тенофовира дизопроксила фумарата примерно на 30%. Рекомендуется осуществлять тщательный контроль клинического состояния и лабораторных показателей пациента.

Не рекомендуется одновременное применение силденафила и варденафила с телапревиром. Для лечения нарушений эрекции можно принимать с осторожностью тадалафил в разовой дозе не более 10 мг (не чаще 1 раза в 72 ч). При этом следует тщательно контролировать неблагоприятные эффекты ингибиторов ФДЭ5.

При лечении легочной гипертензии одновременный прием силденафила или тадалафила и телапревира противопоказан.

С осторожностью следует применять: при удлинении интервала QT - у пациентов с врожденным удлинением интервала QT; с приобретенным пролонгированием интервала QT в анамнезе; с клинически значимой брадикардией (стойкая ЧСС менее 50 уд./мин); с сердечной недостаточностью со снижением фракции выброса левого желудочка в анамнезе; нуждающихся в применении лекарственных препаратов, которые способны удлинять интервал QT, однако не обладают тенденцией к существенному повышению концентрации в плазме вследствие ингибирования изофермента CYP3A4 под действием телапревира (например, метадон); при наличии электролитных нарушений (гипокалиемия, гипомагниемия).

Если требуется прекратить применение телапревира из-за возникновения серьезных нежелательных побочных реакций на лечение или недостаточного вирусологического ответа, то впоследствии возобновлять лечение телапревиром нельзя.

Следует контролировать и при необходимости корректировать электролитные нарушения (такие как гипокалиемия, гипомагниемия и гипокальциемия) до начала и в течение всей терапии телапревиром.

Наличие РНК ВГС следует контролировать на 4-й и 12-й неделях, а также в соответствии с клиническими показаниями.

У всех пациентов до начала комбинированного лечения с применением телапревира необходимо провести следующие лабораторные исследования: полный анализ крови с лейкоцитарной формулой, концентрация электролитов, сывороточного креатинина, ТТГ, мочевой кислоты.

У пациентов с неудовлетворительным ответом на противовирусную терапию лечение следует прекратить.

Безопасность и эффективность телапревира в отношении пациентов с нарушением функции почек средней или тяжелой степени (КК≤50 мл/мин) или пациентов, находящихся на гемодиализе, не установлена.

Применение телапревира у пациентов с нарушением функции печени средней и тяжелой степени или декомпенсированным нарушением функции печени не изучалось; применение телапревира у таких пациентов не рекомендуется.

Не имеется клинических данных относительно лечения телапревиром в комбинации с пэгинтерфероном альфа и рибавирином пациентов перед трансплантацией, в ближайшем перитрансплантационном периоде или перенесших трансплантацию ранее. В связи с этим применение телапревира у пациентов, являющихся кандидатами на трансплантацию или перенесших трансплантацию, не рекомендуется.

Во время комбинированного лечения, включающего телапревир, возможно повышение в крови концентрации ТТГ, которое может свидетельствовать об усугублении или рецидиве ранее имевшегося или перенесенного в прошлом гипотиреоза или о возникновении гипотиреоза de novo. Концентрацию ТТГ в крови следует контролировать до и во время лечения комбинацией, включающей телапревир. Лечение проводится в соответствии с клинической целесообразностью, в т.ч. может потребоваться коррекция дозы заместительной терапии тиреоидными гормонами у пациентов, с уже существующим гипотиреозом.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Телапревир не оказывает или оказывает незначительное влияние на способность к управлению транспортными средствами и работе с механизмами. Соответствующих исследований не проводилось. Обморок и ретинопатия были зарегистрированы у некоторых пациентов, принимающих телапревир, что необходимо учитывать при оценке способности пациента управлять транспортными средствами или работать с механизмами.