Résumé des caractéristiques du médicament - Warfarex

Cardiopathies emboligènes: prévention des complications thrombo-emboliques en rapport avec certains troubles du rythme auriculaire (fibrillations auriculaires, flutter, tachycardie atriale), certaines valvulopathies mitrales, les prothèses valvulaires.

Prévention des complications thrombo-emboliques des infarctus du myocarde compliqués: thrombus mural, dysfonction ventriculaire gauche sévère, dyskinésie emboligène..., en relais de l'héparine.

Traitement des thromboses veineuses profondes et de l'embolie pulmonaire ainsi que la prévention de leurs récidives, en relais de l'héparine.

La warfarine est un composé organique de la classe des antivitaminiques K (dérivés coumariniques), qui réduit la formation de caillots sanguins et leur migration dans le reste du corps.

La warfarine est absorbée rapidement par le tube digestif.

Dans le plasma, elle est fortement liée à l'albumine (à 97 %). Seule la fraction libre est active et métabolisée.

Le pourcentage de la forme libre peut être accru et le métabolisme hépatique peut être accéléré par induction enzymatique .

La demi-vie de la warfarine est de l'ordre de 35 à 45 heures.

L'élimination est urinaire sous forme de produit pur ou d'un métabolite dégradé.

La warfarine traverse le placenta. Il existe un passage dans le lait maternel.

Les effets indésirables sont classés par système organe et par fréquence, selon la règle suivante : très fréquent (> 1/100, < 1/10) ; peu fréquent (> 1/1000 ; < 1/100) ; rare (> 1/10 000, < 1/1000) ; très rare (< 1/10000) et les fréquences inconnues (qui ne peuvent pas être estimées à partir des données disponibles).

Les manifestations hémorragiques représentent la complication la plus fréquente du traitement.

Toute structure anatomique peut en être le point de départ et/ou le siège : hémorragie ou hématome intracérébral, hématome du psoas, Hémorragie rétro périnéale, hémorragie intra-abdominale, hémorragie intra-articulaire, hémorragie gastro-intestinale.

Il peut s'agir d'hémorragies non graves par exemple : hématome, épistaxis, gingivorragie.

Affections vasculaires

Très rare : Syndrome des orteils bleus*, embolisme artériel, embolisme graisseux, nécrose

Affections du système immunitaire

Manifestations immunoallergiques des coumariniques.

Fréquence inconnue : éruptions cutanées allergiques (urticaire, prurit) réversibles après arrêt du traitement. Très rares : vascularite.

Très rare : atteinte hépatique.

Atteintes gastro-intestinales

Fréquence inconnue : diarrhée, accompagnée ou non de stéatorrhée.

Affections musculo-squelettiques et systémiques

Très rares : arthralgies isolées.

Affections de la peau et des tissus sous -cutanés

Rare : alopécie.

Rare : nécrose cutanée localisée peut-être en rapport avec un déficit congénital en protéine C ou en son co-facteur la protéine S.

Fréquence inconnue : Calciphylaxie

Effets indésirables supplémentaires issus de notifications spontanées (fréquence indéterminée) :

Affections congénitales, familiales et génétiques.

Malformations congénitales, autres anomalies du développement .

Ce médicament est contre-indiqué dans les cas suivants :

Hypersensibilité connue à la warfarine, ou à l'un des excipients

Hypertension maligne

Insuffisance hépatique sévère

En cas d'association avec les médicaments suivants :

L'acide acétylsalicylique :

Le miconazole utilisé par voie gastroduodénal

Les AINS pyrazolés : la phénylbutazone (toutes les formes de phenylbutazone y compris locales)

En cas d'association avec les millepertuis

Lors d'un traitement par AVK, la prise en charge d'un surdosage devra tenir compte de la demi vie de la spécialité, de l'indication (en particulier en cas de valve mécanique pour lesquelles une correction trop rapide est redoutée) et des caractéristiques propres au malade (âge, risque hémorragique, comorbidités, etc...). Les mesures de correction proposées sont progressives pour ne pas provoquer un risque de thrombose.

Dans le cadre de la prise en charge d'un surdosage asymptomatique, il est recommandé de privilégier une prise en charge ambulatoire, si le contexte le permet.

L'hospitalisation est préférable s'il existe un ou plusieurs facteurs de risque hémorragique individuel.

Conduite à tenir en cas de surdosage asymptomatique ou d'hémorragie non grave :

En cas de traitement par AVK avec un INR cible à 2.5 (fenêtre entre 2 et 3)

INR < 4 : pas de saut de prise, pas de vitamine K

4 < INR < 6 : saut d'une prise, pas de vitamine K

6 < INR < 10 : arrêt du traitement, 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique)

INR > 10 : arrêt du traitement, 5 mg de vitamine K par voie orale (1/2 ampoule buvable forme adulte).

En cas de traitement par AVK avec INR cible > 3 (fenêtre 2.5 - 3.5, ou 3 - 4.5)

INR < 6 : pas de saut de prise, pas de vitamine K

6 ≤ INR < 10 : saut d'une prise. Un avis spécialisé (ex : cardiologue si le patient est porteur d'une prothèse valvulaire mécanique) est recommandé pour discussion d'un traitement éventuel par 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique).

INR > 10 : un avis spécialisé sans délai, ou une hospitalisation, est recommandé.

Dans tous les cas :

Un contrôle de l'INR doit être réalisé le lendemain.

En cas de persistance d'un INR supra-thérapeutique, les attitudes précédemment décrites restent valables et doivent être reconduites.

La cause du surdosage doit être identifiée et prise en compte dans l'adaptation éventuelle de la posologie.

La surveillance ultérieure de l'INR doit se calquer sur celle habituellement réalisée lors de la mise en route du traitement.

Conduite à tenir en cas d'hémorragie grave

En cas d'hémorragie grave, la restauration d'une hémostase normale (objectif d'un INR au moins inférieur à 1,5) doit être réalisée dans un délai le plus bref possible, idéalement en quelques minutes. Outre l'arrêt des AVK, il est recommandé d'administrer en urgence un CCP (concentrés de complexes prothrombiniques) en association à de la vitamine K (10 mg) par voie orale ou intra veineuse lente, quel que soit l'INR de départ.

La réalisation d'un INR dans les 30 minutes suivant l'administration du CCP est recommandée.

En cas d'INR persistant > 1,5, un complément de dose de CCP, adapté à la valeur de l'INR suivant le RCP du médicament utilisé, est recommandé. La réalisation d'un INR 6 à 8 heures plus tard, puis quotidiennement pendant la période critique, est recommandée.

L'administration de vitamine K peut être répétée toutes les 12 heures.

Après un traitement par de fortes doses de vitamine K, un délai peut être observé avant le retour de l'efficacité des anti-vitamines K. Si le traitement par AVK doit être repris, il faudra envisager une période transitoire de traitement par héparine.

En cas d'intoxication en dehors d'un traitement par AVK, le niveau de l'intoxication doit être évalué par le niveau de l'INR et par l'existence éventuelle de complications hémorragiques.

L'INR doit être effectué plusieurs jours de suite (2 à 5 jours) en tenant compte de la demi-vie prolongée de l'AVK absorbé. Dès que l'INR est modifié, la vitamine K permet de corriger l'effet anticoagulant.