Résumé des caractéristiques du médicament - Enduracin

Traitement des dyslipidémies, en particulier chez les patients atteints d'une dyslipidémie mixte ou combinée, caractérisée par des taux élevés de LDL-cholestérol, de triglycérides et de faibles taux de HDL-cholestérol, ainsi que chez les patients atteints d'hypercholestérolémie primaire.

Enduracin doit être utilisé chez ces patients en association avec un inhibiteur de l'HMG-CoA réductase (statine) lorsque l'effet sur l'abaissement du cholestérol par les inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase en monothérapie n'est pas suffisant.

Enduracin peut être utilisé en monothérapie chez les patients présentant une intolérance aux inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase.

Un régime alimentaire adapté et d'autres stratégies non pharmacologiques (par exemple exercice physique, perte de poids) doivent être poursuivis pendant le traitement par Enduracin.

L'acide nicotinique est une vitamine hydrosoluble du complexe B, constituant naturel des aliments.

Le corps humain ne dépend pas complètement des sources alimentaires d'acide nicotinique, puisqu'il peut aussi être synthétisé à partir du tryptophane.

Les mécanismes d'action par lesquels l'acide nicotinique modifie le profil lipidique ne sont pas complètement connus. On reconnaît que l'acide nicotinique inhibe la libération des acides gras libres à partir du tissu adipeux, ce qui entraîne une diminution de l'apport d'acides gras libres au niveau du foie. Ainsi, la quantité d'acides gras estérifiés en triglycérides puis incorporés dans le VLDL cholestérol est diminué (very low-density lipoprotein), ce qui entraîne une diminution de la production de LDL cholestérol. En activant la lipoprotéine lipase, l'acide nicotinique peut augmenter la clairance plasmatique des chylomicrons. Ainsi, l'acide nicotinique diminue le taux de synthèse hépatique du VLDL cholestérol et donc du LDL cholestérol. L'excrétion fécale des graisses, des stérols ou des acides biliaires ne semble pas affectée.

A la dose d'entretien recommandée, Enduracin (mais pas le nicotinamide) entraîne une diminution du rapport cholestérol total sur HDL cholestérol [de -17 à -27 %], du cholestérol LDL [de -8 à -16 %] et des triglycérides [de -14 à -35 %] et une augmentation du cholestérol HDL [de 16 à 26 %]. L'acide nicotinique entraîne une modification de la composition du cholestérol LDL de petites particules LDL denses (lipoprotéine athérogène majeure) en particules LDL plus grandes (moins athérogènes). L'augmentation du cholestérol HDL s'associe à une modification de la distribution des sous-fractions du cholestérol HDL, avec augmentation du rapport HDL2 sur HDL3, l'effet protecteur du cholestérol HDL étant principalement dû au HDL2.

L'acide nicotinique augmente les concentrations sériques d'apolipoprotéine A1 (Apo-1), l'une des deux principales lipoprotéines du cholestérol HDL, tout en diminuant les concentrations d'apolipoprotéine B-100 (Apo B), principal constituant protéique des fractions VLDL et LDL connues pour leur rôle important dans l'athérogenèse. Les concentrations sériques de lipoprotéine α [Lp (α)], qui présente une forte homologie avec le LDL mais qui est considérée comme facteur de risque indépendant de coronaropathie, sont aussi réduites de manière significative par Enduracin.

Les données des études cliniques indiquent que les femmes ont une réponse hypolipémiante plus forte que les hommes à des doses équivalentes de Enduracin.

Il n'existe aucune étude spécifique de l'association de Enduracin avec des statines.

L'effet bénéfique de Enduracin sur la morbidité et sur la mortalité n'a pas été directement évalué.

Cependant, des données cliniques favorables sont disponibles pour l'acide nicotinique à libération immédiate.

Absorption

L'acide nicotinique est absorbé rapidement et en grande partie après administration orale (au moins 60 à 76 % de la dose).

Les concentrations maximales à l'état d'équilibre sont de 0,6, 4,9 et 15,5 mcg/ml après l'administration de doses quotidiennes uniques de 1 000, 1 500 et 2 000 mg de Enduracin (deux comprimés de 500 mg, deux comprimés de 750 mg et deux comprimés de 1 000 mg respectivement).

Les études de biodisponibilité à dose unique ont démontré que les comprimés de différentes doses de Enduracin ne sont pas interchangeables.

Distribution

Les études d'acide nicotinique radiomarqué chez la souris montrent que l'acide nicotinique et ses métabolites se concentrent dans le foie, le rein et le tissu adipeux.

Métabolisme

Le profil pharmacocinétique de l'acide nicotinique est complexe, en raison d'un effet de premier passage rapide important, spécifique à l'espèce et à la dose. Chez l'homme, une première voie métabolique (voie 1) est une étape de conjugaison simple avec la glycine, aboutissant à la formation d'acide nicotinurique (NUA). Le NUA est ensuite excrété dans l'urine, bien qu' il puisse y avoir un métabolisme réversible limité vers l'acide nicotinique. Des preuves indiquent que le métabolisme de l'acide nicotinique suivant cette voie est responsable des bouffées vasomotrices. L'autre voie métabolique (voie 2) entraîne la formation de NAD (nicotinamide adénine dinucléotide). Une prédominance de cette voie métabolique peut entraîner une hépatotoxicité. On ne sait pas si le nicotinamide est formé comme précurseur ou après la synthèse du NAD. Le nicotinamide est ensuite métabolisé en N-méthylnicotinamide (MNA) et en nicotinamide N-oxyde (NNO). Le MNA est ensuite métabolisé en deux autres composés, le N-méthyl-2-pyridone-5-carboxamide (2PY) et le N-méthyl-4-pyridone-5-carboxamide (4PY). Chez l'homme, la formation de 2PY semble prédominer sur la formation de 4PY. Aux doses thérapeutiques d'une hyperlipidémie, ces voies métaboliques sont saturables, expliquant la relation non linéaire entre la dose d'acide nicotinique et les concentrations plasmatiques après administration de doses multiples de Enduracin.

Le nicotinamide n'a pas d'activité hypolipémiante; l'activité des autres métabolites n'est pas connue.

Elimination

L'acide nicotinique et ses métabolites sont rapidement éliminés dans les urines. Après administration de doses uniques et multiples, environ 60 à 76 % de la dose administrée sous forme de Enduracin a été retrouvée dans les urines sous forme d'acide nicotinique et de ses métabolites; jusqu'à 12 % de cette dose a été retrouvée sous forme d'acide nicotinique inchangé après administration de doses multiples. Le rapport des métabolites retrouvés dans les urines dépendait de la dose administrée.

Différences en fonction du sexe

Les concentrations plasmatiques d'acide nicotinique et de ses métabolites à l'état d'équilibre après administration de Enduracin sont généralement plus élevées chez la femme que chez l'homme, l'ampleur de cette différence variant en fonction de la dose et du métabolite. La présence de l'acide nicotinique et de ses métabolites dans les urines est cependant similaire chez l'homme et la femme, indiquant une même absorption pour les deux sexes. Les différences observées entre les sexes pour des concentrations plasmatiques d'acide nicotinique et de ses métabolites peuvent être dues à des vitesses de métabolisation différentes ou à des volumes de distribution différents.

Bouffées vasomotrices

Les événements indésirables les plus fréquemment observés avec Enduracin (rapportés par 88 % des patients) au cours des essais cliniques versus placebo étaient des épisodes de bouffées vasomotrices (chaleur, érythème, démangeaisons et/ou fourmillements). Au cours de ces études, moins de 6 % des patients sous Enduracin ont interrompu le traitement en raison de ces bouffées vasomotrices.

Le nombre d'épisodes de bouffées de chaleur rapportés par les patients sous Enduracin est inférieur à celui des patients traités par de l'acide nicotinique à libération immédiate, même si le nombre de patients présentant des bouffées de chaleur est identique.

Après quatre semaines de traitement d'entretien par Enduracin à la dose de 1 500 mg par jour, la fréquence des bouffées vasomotrices, pendant cette période, a été de 1,88 événements par patient en moyenne.

Les bouffées vasomotrices apparaissent généralement en début du traitement et lors de la phase de titration. Ces réactions semblent être induites par la libération de la prostaglandine D2 et la fréquence de cet événement indésirable diminue en général en quelques semaines.

Des notifications spontanées suggèrent que dans de rares cas ces bouffées vasomotrices pourraient être plus sévères et accompagnées de vertiges, de tachycardie, de palpitations, de dyspnée, de sueurs, de frissons et/ou d'œdèmes, pouvant dans de rares cas entraîner une syncope. Un traitement médical devrait être administré en conséquence.

Réactions d'hypersensibilité

Des réactions d'hypersensibilité ont été rapportées très rarement. Elles peuvent être caractérisées par des symptômes tels que exanthème généralisé, bouffée vasomotrice, urticaire, éruption vésiculeuse et bulleuse, angio-œdème, spasme laryngé, dyspnée, hypotension et collapsus circulatoire. Un traitement médical devrait être administré en conséquence.

Les effets indésirables suivants ont été observés au cours d'essais cliniques ou lors de traitement en routine, chez les patients recevant les doses d'entretien quotidiennes recommandées de Enduracin (1 000, 1 500 et 2 000 mg). Ils sont présentés par classe d'organe et par fréquence (très fréquents >1/10; fréquents >1/100, <1/10; peu fréquents >1/1 000, <1/100; rares >1/10 000, < 1/1 000; très rares <1/10 000, cas isolés inclus).

En général, l'incidence des effets indésirables était plus élevée chez la femme que chez l'homme (Voir tableau ci-dessous).

Effets indésirables

Enduracin est contre-indiqué chez les patients présentant:

une hypersensibilité à l'acide nicotinique ou à un autre composant de ce médicament ;

une altération significative des fonctions hépatiques;

un ulcère gastroduodénal en évolution;

une hémorragie artérielle.

Grossesse

Chez la femme enceinte, les données pharmacologiques ne permettent pas de savoir si l'acide nicotinique, aux doses utilisées habituellement pour le traitement des troubles lipidiques, peut entraîner des lésions fœtales, ni s'il peut altérer les capacités reproductrices .

Enduracin ne doit pas être prescrit chez la femme enceinte.

L'acide nicotinique passe dans le lait maternel.

La prise maternelle de doses d'acide nicotinique peuvent entraîner des effets indésirables graves chez les enfants en bas âge allaités, il devra être décidé soit d'arrêter l'allaitement soit le traitement, prenant en compte l'intérêt du traitement pour la mère.

Aucune étude n'a été conduite avec Enduracin chez les femmes qui allaitent.

Les informations d'un surdosage aigu de Enduracin chez l'homme sont limitées. Les signes et les symptômes d'un surdosage aigu seraient en relation avec un effet pharmacologique excessif: bouffées vasomotrices importantes, nausées/vomissements, diarrhée, dyspepsie, vertiges, syncopes, hypotension, arythmie cardiaque et anomalies biologiques dont une perturbation du bilan hépatique. Le patient doit être soigneusement suivi et pris en charge. Il n'y a pas d'information suffisante sur le potentiel de dialyse de l'acide nicotinique.

La consommation d'alcool ou de boissons chaudes pendant le traitement peut majorer certains effets indésirables tels que flush et prurit; de ce fait, elle doit être évitée au moment de l'administration de Enduracin.

Des thrombopénies dose-dépendantes, limitées mais statistiquement significatives (en moyenne de -11 % pour la dose de 2 000 mg) ont été observées sous Enduracin.

De plus, une faible mais significative augmentation du TP a été observée sous Enduracin (en moyenne environ +4 %). Lorsque Enduracin est administré avec des anticoagulants, surveiller étroitement le temps de prothrombine et la numération plaquettaire.

L'acide nicotinique est susceptible d'augmenter l'effet hypotenseur des ganglioplégiques tels que la nicotine administrée par voie transdermique, les agents vaso-actifs comme les dérivés nitrés, les inhibiteurs calciques ou les adrénolytiques.

Les agents chélatant l'acide biliaire se liant à d'autres médicaments administrés par voie orale; il est nécessaire de les prendre séparément: les informations concernant la prescription de chaque produit doivent être aussi consultées.

L'acide nicotinique peut entraîner des résultats faussement positifs de certains dosages fluorimétriques des catécholamines plasmatiques ou urinaires. L'acide nicotinique peut également entraîner des réactions faussement positives de la glycosurie avec une solution de sulfate de cuivre (solution de Benedict).