Résumé des caractéristiques du médicament - CHLORHYDRATE D'AMILORIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE

Œdèmes d'origine cardiaque.

Hypertension artérielle en cas d'échec thérapeutique d'une monothérapie par 12,5 mg d'hydrochlorothiazide.

Ascite et œdèmes des cirrhotiques.

Cette association comporte deux diurétiques, l'hydrochlorothiazide et l'amiloride.

Hydrochlorothiazide

Salidiurétique qui agit principalement au niveau du segment cortical de dilution.

Il augmente l'excrétion du sodium, du potassium et du chlore dans des limites approximativement équivalentes et entraîne en même temps une perte de bicarbonate généralement minime.

L'hydrochlorothiazide ne modifie pas la pression artérielle normale.

Chlorhydrate d'amiloride

Le chlorhydrate d'amiloride intervient au niveau des échanges sodium/potassium dans le tubule contourné distal du néphron avec augmentation de l'excrétion ionique du sodium et diminution de l'excrétion des ions potassium et hydrogène, en présence ou en l'absence d'aldostérone, ce qui est évocateur d'une action directe sur le tubule.

Il a été démontré que, grâce au chlorhydrate d'amiloride, chlorhydrate d'amiloride-hydrochlorothiazide entraîne une moindre excrétion de magnésium que les diurétiques thiazidiques ou de l'anse utilisés seuls.

L'action du chlorhydrate d'amiloride-hydrochlorothiazide commence habituellement 2 à 4 heures après son administration. Ses effets diurétiques et natriurétiques atteignent leur maximum vers la 4^ème heure et son activité peut être décelée pendant environ 24 heures. Néanmoins l'effet diurétique efficace du médicament ne persiste que pendant à peu près 12 heures. L'effet d'épargne potassique du chlorhydrate d'amiloride se manifeste 2 heures après son administration et atteint son maximum entre la 6^ème et la 10^ème heure suivant une prise orale.

L'action efficace du médicament persiste pendant au moins 12 heures tandis qu'une activité antikaliurétique peut être décelée pendant 24 heures.

Chez la femme enceinte, l'hydrochlorothiazide passe la barrière placentaire, on le retrouve aussi dans le lait maternel.

Liés à l'association d'hydrochlorothiazide et de chlorhydrate d'amiloride

Cette association est en règle générale bien tolérée et des effets indésirables significatifs n'ont pas souvent été rapportés.

Le risque d'hyperkaliémie (K⁺ > 5,5 mEq/l) sous cette association est d'environ 1,2 % chez les patients sans insuffisance rénale ou diabète sucré.

Des effets secondaires mineurs attribués au chlorhydrate d'amiloride ont été assez souvent rapportés (≃ 20 %) mais la relation de cause à effet avec le médicament est restée incertaine.

Nausées, anorexie, douleurs abdominales, ballonnement abdominal, et rashs cutanés peu graves ont été notifiés et sont probablement dus à l'amiloride.

Les autres effets secondaires rapportés sous cette association sont en règle générale ceux rencontrés lors des augmentations de diurèse, ou des traitements thiazidiques ou ceux relatifs à la maladie sous-jacente ayant justifié le traitement.

Les essais cliniques ne montrent pas que l'association amiloride/hydrochlorothiazide augmente le risque d'effets indésirables par rapport à chaque composant donné isolément.

Sous cette association ont été rapportés:

choc anaphylactique, céphalées, faiblesse musculaire, fatigue, asthénie, malaises, douleurs thoraciques et lombaires;

arythmie, tachycardie, hypotension orthostatique, angor, signes d'intoxication digitalique;

anorexie, nausées, vomissements, diarrhée, constipation, douleurs abdominales, hémorragies gastro-intestinales, troubles de l'appétit, ballonnement abdominal, soif, hoquet;

élévation de la kaliémie (> 5,5 mmol/l), goutte, déshydratation avec hypovolémie, hyponatrémie justifiant la réduction de posologie ou l'arrêt du traitement;

rash, prurit, bouffées vasomotrices;

douleurs des jambes, crampes musculaires, douleurs articulaires;

étourdissements, vertiges, paresthésies, léthargie;

insomnie, nervosité, confusion mentale, dépression, somnolence;

dyspnée;

troubles visuels transitoires, congestion nasale, dysgueusie;

impuissance, dysurie, nycturie, incontinence.

D'autres effets indésirables ont été rapportés avec chacun des composants de l'association:

Avec le chlorhydrate d'amiloride:

anomalies de la fonction hépatique ;

activation d'ulcère gastroduodénal probablement pré-existant ;

sécheresse de la bouche ;

anémie aplasique, neutropénie :

un bloc auriculo-ventriculaire complet est apparu chez un patient déjà atteint d'un bloc incomplet.

Avec l'hydrochlorothiazide:

fièvre ;

angéite nécrosante ;

hépatite cholestatique, pancréatite ;

en cas d'insuffisance hépatique, possibilité de survenue d'encéphalopathie hépatique ;

glycosurie, hyperglycémie, hyperuricémie ;

peu fréquent : des cas de réaction de photosensibilité ont été rapportés , hypersialorrhée, urticaire ;

syndrome des jambes sans repos ;

détresse respiratoire, pneumonie ;

vision trouble transitoire, xanthopsie ;

agranulocytose, anémie aplasique, anémie hémolytique, leucopénie, purpura, thrombopénie.

Que les effets secondaires soient modérés ou graves, il faut réduire la posologie de l'association ou interrompre le traitement.

Grossesse

Il n'y a pas de données fiables de tératogenèse chez l'animal avec l'une ou l'autre substance.

En clinique, il n'existe pas de données avec l'amiloride; l'utilisation de l'hydrochlorothiazide au cours d'un nombre limité de grossesses n'a apparemment révélé aucun effet malformatif particulier à ce jour. Toutefois, des études complémentaires sont nécessaires pour évaluer les conséquences d'une exposition en cours de grossesse. De rares cas de thrombocytopénies néonatales sévères ont été rapportées avec l'hydrochlorothiazide.

En conséquence, ce médicament est déconseillé pendant la grossesse, et ne doit être réservé qu'aux indications où il n'existe aucune alternative thérapeutique.

En particulier, le traitement des œdèmes, de la rétention hydrosodée ou de l'HTA gravidique ne constituent pas une indication au traitement par diurétiques au cours de la grossesse car ceux-ci peuvent entraîner une ischémie fœtoplacentaire avec le risque d'hypotrophie fœtale.

Allaitement

Ce médicament est déconseillé en période d'allaitement en raison :

d'une diminution voire d'une suppression de la sécrétion lactée,

d'effets indésirables, notamment biologique (kaliémie),

de l'appartenance de l'hydrochlorothiazide aux sulfamides avec risques d'hémolyse (en cas de déficit en G6PD) et d'allergie.

LIEES A L'HYDROCHLOROTHIAZIDE

Associations déconseillées

+ Médicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes (astémizole, bépridil, diphémanil, érythromycine IV, halofantrine, pentamidine, sparfloxacine, sultopride, vincamine) :

Torsades de pointes (l'hypokaliémie est un facteur favorisant, de même que la bradycardie et un espace QT long préexistant).

Utiliser des substances ne présentant pas l'inconvénient d'entraîner des torsades de pointes, en cas d'hypokaliémie.

Associations faisant l'objet de précautions d'emploi

+ Inhibiteurs de l'enzyme de conversion et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II :

Risque d'hypotension artérielle brutale et/ou d'insuffisance rénale aiguë lors de l'instauration ou de l'augmentation de la posologie d'un traitement par un antagoniste de l'angiotensine II ou par un IEC en cas de déplétion hydrosodée préexistante.

Dans l'hypertension artérielle, lorsqu'un traitement diurétique préalable a pu entraîner une déplétion hydrosodée, il faut :

soit arrêter le diurétique avant de débuter le traitement par l'antagoniste de l'angiotensine II ou par l'IEC, et réintroduire un diurétique hypokaliémiant si nécessaire ultérieurement ;

soit administrer des doses initiales réduites d'antagoniste de l'angiotensine II ou d'IEC et augmenter progressivement la posologie.

Dans l'insuffisance cardiaque congestive traitée par diurétiques, commencer par une dose très faible d'IEC, éventuellement après réduction de la dose du diurétique hypokaliémiant associé.

Dans tous les cas : surveiller la fonction rénale (créatininémie) dans les premières semaines du traitement par l'antagoniste de l'angiotensine II ou par l'IEC.

Autres hypokaliémiants

Amphotéricine B (voie IV), gluco et minéralocorticoïdes (voie générale), tétracosactide, laxatifs stimulants :

risque majoré d'hypokaliémie (effet additif).

surveillance de la kaliémie et, si besoin, correction ; à prendre particulièrement en compte en cas de thérapeutique digitalique. Utiliser des laxatifs non stimulants.

Diurétiques hyperkaliémiants (amiloride, canrénoate de potassium, spironolactone, triamtérène) :

L'association rationnelle utile pour certains patients n'exclut pas la survenue d'hypokaliémie ou, en particulier chez l'insuffisant rénal et le diabétique, d'hyperkaliémie.

Surveiller la kaliémie, éventuellement l'ECG, et s'il y a lieu, reconsidérer le traitement.

Digitaliques

L'hypokaliémie favorise les effets toxiques des digitaliques.

Surveillance de la kaliémie, éventuellement, ECG.

Médicaments antiarythmiques donnant des torsades de pointes :antiarythmiques du groupe Ia quinidine, hydroquinidine, disopyramide, amiodarone, brétylium, sotalol :

torsade de pointes (l'hypokaliémie est un facteur favorisant, de même que la bradycardie et un espace QT long préexistant).

prévention de l'hypokaliémie et, si besoin, correction : surveillance de l'espace QT. En cas de torsades, ne pas administrer d'antiarythmique (entraînement électrosystolique).

Associations à prendre en compte

Calcium (sels de)

Risque d'hypercalcémie par diminution de l'élimination urinaire du calcium.

Ciclosporine

Risque d'augmentation de la créatininémie sans modification des taux circulants de ciclosporine, même en l'absence de déplétion hydrosodée.

LIEES AU CHLORHYDRATE D'AMILORIDE

Certains médicaments ou classes thérapeutiques sont susceptibles de favoriser la survenue d'une hyperkaliémie : les sels de potassium, les diurétiques hyperkaliémiants, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les antagonistes de l'angiotensine II, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les héparines (de bas poids moléculaire ou non fractionnées), les immunosuppresseurs comme la ciclosporine ou le tacrolimus, le triméthoprime. L'association de ces médicaments majore le risque d'hyperkaliémie. Ce risque est particulièrement important avec les diurétiques épargneurs de potassium, notamment lorsqu'ils sont associés entre eux ou avec des sels de potassium, tandis que l'association d'un IEC et d'un AINS, par exemple, est à moindre risque dès l'instant que sont mises en œuvre les précautions recommandées.

Pour connaître les risques et les niveaux de contrainte spécifiques aux médicaments hyperkaliémiants, il convient de se reporter aux interactions propres à chaque substance.

Toutefois, certaines substances, comme le triméthoprime, ne font pas l'objet d'interactions spécifiques au regard de ce risque. Néanmoins, ils peuvent agir comme facteurs favorisants lorsqu'ils sont associés à d'autres médicaments déjà mentionnés dans ce chapitre.

Associations contre-indiquées

(sauf s'il existe une hypokaliémie)

Autres diurétiques épargneurs de potassium (seuls ou associés) (amiloride, canréonate de potassium, triamtérène)

Hyperkaliémie potentiellement létale, notamment chez l'insuffisant rénal (addition des effets hyperkaliémiants).

Potassium (sels de)

Hyperkaliémie potentiellement létale notamment chez l'insuffisant rénal (addition des effets hyperkaliémiants).

Associations déconseillées

Ciclosporine, tacrolimus

Hyperkaliémie potentiellement létale, notamment chez l'insuffisant rénal (addition des effets hyperkaliémiants).

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II

Sauf pour l'éplérénone et la spironolactone à des doses comprises entre 12,5 mg et 50 mg/jour dans le traitement de l'insuffisance cardiaque, ainsi qu'en cas d'hypokaliémie

Risque d'hyperkaliémie (potentiellement létale), surtout lors d'une insuffisance rénale (addition des effets hyperkaliémiants).

Si l'association est justifiée, contrôle strict de la kaliémie et de la fonction rénale.

Associations faisant l'objet de précautions d'emploi

Diurétiques hypokaliémiants

L'association rationnelle, utile pour certains patients, n'exclut pas la survenue d'hypokaliémie ou, en particulier chez l'insuffisant rénal et le diabétique, d'hyperkaliémie.

Surveiller la kaliémie, éventuellement l'ECG et s'il y a lieu, reconsidérer le traitement.

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion dans le cas de l'insuffisance cardiaque (traitée par l'association IEC à faibles doses + diurétique hypokaliémiant à faibles doses)

Dans le cas du traitement de l'insuffisance cardiaque de classe III ou IV (NYHA) avec fraction d'éjection < 35% et préalablement traitée par l'association inhibiteur de conversion + diurétique de l'anse:

Risque d'hyperkaliémie, potentiellement létale, en cas de non-respect des conditions de prescription de cette association.

Vérifier au préalable l'absence d'hyperkaliémie et d'insuffisance rénale. Surveillance biologique étroite de la kaliémie et de la créatininémie (1 fois par semaine pendant le premier mois, puis une fois par mois ensuite).

LIEES A L'ASSOCIATION

Associations déconseillées

Lithium

Augmentation de la lithémie avec signes de surdosage, comme lors d'un régime désodé (diminution de l'excrétion urinaire du lithium).

Si l'association ne peut être évitée, surveillance stricte de la lithémie et adaptation de la posologie du lithium.

Associations faisant l'objet de précautions d'emploi

Anti-inflammatoires non stéroïdiens et inhibiteurs sélectifs de la cyclo-oxygénase-2

Insuffisance rénale aiguë chez le malade à risque (sujet âgé et/ou déshydraté) par diminution de la filtration glomérulaire (inhibition des prostaglandines vasodilatatrices, due aux AINS). Par ailleurs, réduction de l'effet antihypertenseur.

Hydrater le malade; surveiller la fonction rénale en début de traitement.

Acide acétylsalicylique

Pour des doses anti-inflammatoires d'acide acétylsalicylique (= 1 g par prise et/ou = 3 g par jour) ou pour des doses antalgiques ou antipyrétiques (= 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour):

Insuffisance rénale aiguë chez le malade déshydraté, par diminution de la filtration glomérulaire secondaire à une diminution de la synthèse des prostaglandines rénales. Par ailleurs, réduction de l'effet antihypertenseur.

Hydrater le malade et surveiller la fonction rénale en début de traitement.

Metformine

Acidose lactique due à la metformine déclenchée par une éventuelle insuffisance rénale fonctionnelle liée aux diurétiques et plus spécialement aux diurétiques de l'anse. Ne pas utiliser la metformine lorsque la créatininémie dépasse 15 mg/litre (135 micromoles/litre) chez l'homme et 12 mg/litre (110 micromoles/litre) chez la femme.

Produits de contraste iodés

En cas de déshydratation provoquée par les diurétiques, risque majoré d'insuffisance rénale aiguë, en particulier lors d'utilisation de doses importantes de produits de contraste iodés.

Réhydratation avant administration du produit iodé.

Baclofène

Majoration de l'effet antihypertenseur.

Surveillance de la tension artérielle et adaptation posologique de l'antihypertenseur si nécessaire.

Associations à prendre en compte

Antidépresseurs imipraminiques, neuroleptiques

Effet antihypertenseur et risque d'hypotension orthostatique majoré (effet additif).

Corticoïdes, tétracosactide (voie générale)

Diminution de l'effet antihypertenseur (rétention hydrosodée des corticoïdes).

Alpha-bloquants à visée urologique : alfuzosine, doxazosine, prazosine, tamsulosine, térazosine

Majoration de l'effet hypotenseur. Risque majoré d'hypotension orthostatique.

Antihypertenseurs alpha-bloquants

Majoration de l'effet hypotenseur. Risque majoré d'hypotension orthostatique.

Amifostine

Majoration de l'hypotension par addition d'effets indésirables.

Autres hyperkaliémiants

Risque de majoration de l'hyperkaliémie, potentiellement létale.

Mises en garde spéciales

Hyperkaliémie

Avant d'envisager une association de plusieurs médicaments bloquant le système rénine-angiotensine-aldostérone, il faut évaluer soigneusement le rapport bénéfice/risque et l'existence d'alternatives éventuelles.

Les principaux facteurs de risque d'hyperkaliémie à prendre en considération sont :

diabète, altération de la fonction rénale, âge (> 70 ans);

association avec un ou plusieurs autres médicaments bloquant le système rénine-angiotensine-aldostérone et/ou d'autres médicaments hyperkaliémiants et/ou de suppléments potassiques. Certains médicaments ou classes thérapeutiques sont en effet susceptibles de favoriser la survenue d'une hyperkaliémie: sels de potassium, diurétiques hyperkaliémiants, inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), antagonistes de l'angiotensine II (ARA II), anti-inflammatoires non stéroïdiens (y compris inhibiteurs sélectifs de la COX 2), héparines (de bas poids moléculaires ou non fractionnées), immunosuppresseurs comme la ciclosporine ou le tacrolimus, le triméthoprime ;

événements intercurrents, en particulier: déshydratation, décompensation cardiaque aiguë, acidose métabolique, altération de la fonction rénale, altération importante et soudaine de l'état général (par exemple lors de maladies infectieuses), souffrance et lyse cellulaire (par exemple : ischémie aiguë d'un membre, rhabdomyolyse, traumatismes étendus).

Le suivi des patients, et notamment des patients à risque, devra comporter un ionogramme sanguin, avec en particulier un contrôle de la kaliémie, de la natrémie, et de la fonction rénale:

avant l'instauration du traitement puis une semaine à 15 jours après ;

de même (avant et après) chaque augmentation de dose ou modification de traitement.

Puis en traitement d'entretien, les contrôles devront être réalisés régulièrement OU lors de la survenue d'un événement intercurrent.

En cas d'atteinte hépatique, les diurétiques thiazidiques peuvent induire une encéphalopathie hépatique. En cas de survenue d'une telle encéphalopathie, le diurétique doit immédiatement être interrompu.

Des cas de réaction de photosensibilité ont été rapportés lors de l'utilisation des diurétiques thiazidiques .

En cas de survenue de réaction de photosensibilité sous traitement, il est recommandé d'interrompre le traitement. Si une ré-administration du traitement est indispensable, il est recommandé de protéger les zones exposées au soleil ou aux UVA artificiels.

Liées aux excipients

Ce médicament contient un agent colorant azoïque, le jaune orangé S (E110) et peut provoquer des réactions allergiques.

Ce médicament contient du lactose. Son utilisation est déconseillée chez les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit en lactase de Lapp ou un syndrome de malabsorption du glucose ou du galactose (maladies héréditaires rares).

Précautions d'emploi

Equilibre hydroélectrolytique

Natrémie

Elle doit être contrôlée avant la mise en route du traitement, puis à intervalles réguliers par la suite.

Tout traitement diurétique peut en effet provoquer une hyponatrémie, aux conséquences parfois graves. La baisse de la natrémie pouvant être initialement asymptomatique, un contrôle régulier est donc indispensable et doit être encore plus fréquent dans les populations à risque représentées par les sujets âgés et les cirrhotiques .

Calcémie

Les diurétiques thiazidiques et apparentés peuvent diminuer l'excrétion urinaire du calcium et entraîner une augmentation légère et transitoire de la calcémie. Une hypercalcémie franche peut être en rapport avec une hyperparathyroïdie méconnue.

Interrompre le traitement avant d'explorer la fonction parathyroïdienne.

Glycémie

Il importe, chez les diabétiques, de contrôler la glycémie, notamment en présence d'hypokaliémie.

Acide urique

Chez les patients hyperuricémiques avec ou sans crises de goutte, la tendance aux accès de goutte peut être augmentée : la posologie sera adaptée en fonction des concentrations plasmatiques d'acide urique.

Fonction rénale et diurétique

Les diurétiques thiazidiques en particulier ne sont pleinement efficaces que lorsque la fonction rénale est normale ou peu altérée (créatininémie inférieure à des valeurs de l'ordre de 25 mg/l, soit 200 μmol/l pour un adulte).

Chez le sujet âgé, la fonction rénale évaluée par la clairance calculée de la créatinine doit être réajustée en fonction de l'âge, du poids et du sexe du patient, selon la formule de Cockroft, par exemple :

Cl_Cr = (140 - âge) x poids/0.814 x créatininémie

avec l'âge exprimé en années,

le poids en kg,

la créatininémie en micromol/l.

Cette formule est valable pour les sujets âgés de sexe masculin, et doit être corrigée pour les femmes en multipliant le résultat par 0,85.

L'hypovolémie, secondaire à la perte d'eau et de sodium induite par le diurétique en début de traitement, entraîne une réduction de la filtration glomérulaire. Il peut en résulter une augmentation de l'urée sanguine et de la créatininémie. Cette insuffisance rénale fonctionnelle transitoire est sans conséquence chez le sujet à la fonction rénale normale mais peut aggraver une insuffisance rénale préexistante.

Réactions en rapport avec la diurèse chez le cirrhotique : les effets indésirables sont plus fréquents chez les cirrhotiques ascitiques, car ces malades supportent mal les modifications de l'équilibre électrolytique et ont déjà souvent une hypokaliémie par hyperaldostéronisme secondaire. On a signalé occasionnellement l'apparition d'une encéphalopathie hépatique, avec tremblements, confusion et coma, chez des malades traités par le chlorhydrate d'amiloride seul ou par l'hydrochlorothiazide.

Chez les cirrhotiques, sous chlorhydrate d'amiloride seul, un ictère associé à l'affection hépatique sous-jacente s'est aggravé dans quelques cas, mais la relation de cause à effet avec le médicament n'est pas certaine.

Acidose respiratoire ou métabolique: la thérapeutique antikalidiurétique ne doit être instituée qu'avec précaution chez des sujets atteints d'affection cardio-respiratoire grave ou de diabète décompensé menacés d'acidose respiratoire ou métabolique.

Une rupture de l'équilibre acido-basique perturbe le rapport potassium extra cellulaire/potassium intracellulaire et l'apparition d'une acidose peut s'accompagner d'une augmentation rapide de la kaliémie.

Une exacerbation ou une activation d'un lupus érythémateux disséminé a été observée au cours d'un traitement par thiazidique.

L'attention des sportifs sera attirée sur le fait que cette spécialité contient un principe actif pouvant induire une réaction positive des tests pratiqués lors des contrôles antidopage.