Résumé des caractéristiques du médicament - CLOROTEKAL

Anesthésie intrathécale chez l'adulte avant intervention chirurgicale programmée ne devant pas excéder 40 minutes.

La chloroprocaïne est un anesthésique local de type ester. La chloroprocaïne bloque la génération et la conduction de l'influx nerveux, vraisemblablement en augmentant le seuil d'excitation électrique des nerfs, en ralentissant la propagation de l'influx nerveux et en réduisant l'amplitude du potentiel d'action.

Son activité apparaît très rapidement après administration intrathécale (9,6 minutes ± 7,3 minutes pour une dose de 40 mg ; 7,9 minutes ± 6,0 minutes pour une dose de 50 mg) et la durée de l'anesthésie peut atteindre 100 minutes.

Population pédiatrique

L'Agence européenne des médicaments a exonéré le titulaire de l'obligation de soumettre les résultats d'études réalisées avec CLOROTEKAL au sein de toutes les sous-populations de la population pédiatrique, conformément à la décision du plan d'investigation pédiatrique (PIP).

Absorption et distribution

La concentration plasmatique est généralement négligeable après administration intrathécale.

Biotransformation

La chloroprocaïne est rapidement métabolisée dans le plasma par hydrolyse de la liaison ester par la pseudocholinestérase. Ce processus peut se trouver ralenti en cas de déficience en pseudocholinestérase.

L'hydrolyse de la chloroprocaïne aboutit à la formation de ß-diéthyl-aminoéthanol et d'acide 2-chloro-4-aminobenzoïque.

La demi-vie plasmatique de la chloroprocaïne in vitro chez l'adulte est de 21 ± 2 secondes chez l'homme et de 25 ± 1 secondes chez la femme. Sa demi-vie plasmatique in vitro chez le nouveau-né est de 43 ± 2 secondes. Chez la femme, une demi-vie plasmatique in vivo de 3,1 ± 1,6 minutes a été mesurée.

Élimination

Les métabolites, le ß-diéthyl-aminoéthanol et l'acide 2-chloro-4-aminobenzoïque, sont excrétés par les reins dans les urines.

Pharmacocinétique au niveau de l'espace céphalo-rachidien

L'élimination de la chloroprocaïne du liquide céphalo-rachidien a lieu exclusivement par diffusion et absorption vasculaire, soit dans les tissus neuraux dans l'espace intrathécal, soit en traversant la dure-mère selon un gradient de concentration entre le liquide céphalo-rachidien et l'espace épidural. Par conséquent, la chloroprocaïne subit une absorption vasculaire. Les principaux facteurs qui déterminent sa vitesse d'absorption sont le débit sanguin local et sa liaison compétitive aux tissus locaux mais il n'y a pas d'hydrolyse enzymatique au niveau du liquide céphalo-rachidien. Chez les patients qui présentent un déficit en cholinestérase, on peut raisonnablement s'attendre à des pics de concentrations plasmatiques de chloroprocaïne extrêmement faibles après injection intrathécale. La clairance de la chloroprocaïne du liquide céphalo-rachidien par diffusion au travers de la dure-mère vers l'espace épidural et l'absorption systémique subséquente pourrait ne pas être modifiée de manière cliniquement significative.

Les effets indésirables potentiels associés à l'utilisation de Clorotekal sont généralement similaires à ceux des autres anesthésiques locaux du groupe des esters lors d'une anesthésie intrathécale. Les effets indésirables induits par le médicament sont difficiles à distinguer des effets physiologiques du bloc lui-même (par exemple baisse de la pression artérielle, bradycardie, rétention urinaire temporaire), des effets directs (par exemple hématome spinal) ou des effets indirects (par exemple méningite) de l'injection ou des effets dus à la perte de liquide céphalo-rachidien (par exemple céphalées après anesthésie intrathécale).

La fréquence des effets indésirables cités ci-après est définie selon la convention suivante : très fréquent (≥ 1/10), fréquent (≥ 1/100 à < 1/10), peu fréquent (≥ 1/1 000 à < 1/100), rare (≥ 1/10 000 à < 1/1 000), très rare (< 1/10 000), fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles).

Affections du système immunitaire

Rare : réactions allergiques consécutives à une hypersensibilité vis-à-vis de l'anesthésique local, se caractérisant par des signes tels qu'urticaire, prurit, érythème, œdème de Quincke avec possibilité d'obstruction des voies respiratoires (y compris œdème laryngé), tachycardie, éternuements, nausées, vomissements, vertiges, syncope, sudation excessive, température élevée et, éventuellement, symptomatologie de type anaphylactoïde (notamment hypotension sévère).

Affections du système nerveux

Fréquent : anxiété, nervosité, paresthésies, vertiges.

Peu fréquent : signes et symptômes de toxicité au niveau du système nerveux central (maux de dos, céphalées, tremblements pouvant évoluer vers des convulsions, convulsions, paresthésie circumorale, sensation d'engourdissement de la langue, troubles auditifs, troubles visuels, vision trouble, tremblements, acouphènes, troubles d'élocution, perte de conscience).

Rare : neuropathie, somnolence pouvant évoluer vers l'inconscience et l'arrêt respiratoire, bloc spinal d'intensité variable (y compris bloc spinal total), hypotension secondaire au bloc spinal, perte du contrôle vésical et intestinal et perte de la sensation périnéale et de la fonction sexuelle, arachnoïdite, déficience motrice, sensitive et/ou autonome (contrôle des sphincters) persistante de certains segments spinaux inférieurs avec récupération lente (plusieurs mois), syndrome de la queue de cheval et dommages neurologiques permanents.

Affections oculaires

Rare : diplopie.

Affections cardiaques

Rare : arythmie, dépression myocardique, arrêt cardiaque (le risque est augmenté par de fortes doses ou une injection intravasculaire accidentelle).

Affections vasculaires

Très fréquent : hypotension.

Peu fréquent : bradycardie, hypertension, hypotension augmentée par de fortes doses.

Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales

Rare : dépression respiratoire.

Affections gastro-intestinales

Très fréquent : nausées.

Fréquent : vomissements.

Les contre-indications générales et spécifiques à une anesthésie intrathécale, indépendamment de l'anesthésique local utilisé, doivent être prises en compte (par exemple insuffisance cardiaque décompensée, choc hypovolémique, …).

Anesthésie régionale intraveineuse (l'agent anesthésique est injecté au niveau du membre et des garrots retiennent l'agent dans la zone souhaitée).

Anomalies sévères de la conduction cardiaque.

Anémie sévère.

Il est également nécessaire de tenir compte des contre-indications générales et spécifiques de la technique d'anesthésie spinale ou anesthésie intrathécale.

Grossesse

Les études effectuées chez l'animal ne permettent pas de conclure sur d'éventuels effets sur la grossesse et le développement fœtal .

Dès lors, Clorotekal est déconseillé durant la grossesse et chez les femmes en âge de procréer et qui n'utilisent pas de méthode contraceptive. L'utilisation de CLOROTEKAL durant la grossesse ne doit être envisagée que si le bénéfice attendu pour la mère est plus important que les risques potentiels pour le fœtus. Cela n'exclut pas l'utilisation de CLOROTEKAL à terme dans le cadre d'une anesthésie obstétricale.

Allaitement

On ne sait pas si la chloroprocaïne et/ou ses métabolites sont éliminés dans le lait maternel.

Fertilité

Il n'a pas été réalisé d'études spécifiques sur la fertilité.

Il est peu probable que CLOROTEKAL, aux doses recommandées en administration intrathécale, conduise à des taux plasmatiques capables de provoquer une toxicité systémique.

Toxicité systémique aiguë

Les effets indésirables systémiques sont liés au mode d'administration et sont d'origine pharmacodynamique ou pharmacocinétique et concernent le système nerveux central et le système cardio-circulatoire.

Des effets indésirables iatrogènes peuvent survenir :

suite à l'injection d'une quantité excessive de solution ;

suite à une injection accidentelle intravasculaire ;

en raison d'un positionnement incorrect du patient ;

suite à une anesthésie intrathécale haute (chute marquée de la pression artérielle).

En cas d'injection intraveineuse accidentelle, l'effet toxique apparaît dans la minute qui suit. Chez la souris, la DL50 de la chloroprocaïne HCl par voie intraveineuse est de 97 mg/kg.

Les signes de surdosage peuvent être classés en deux groupes de symptômes distincts qui diffèrent en termes d'identité et d'intensité :

a) Symptômes affectant le système nerveux central

En général, les premiers symptômes sont des paresthésies de la région buccale, une sensation d'engourdissement de la langue, une sensation d'hébétude, des troubles auditifs et des acouphènes. Les troubles visuels et les contractions musculaires sont plus graves et précèdent des convulsions généralisées. Ces signes ne doivent pas être confondus à tort avec des manifestations psychiatriques (névroses). Une perte de conscience et une crise tonico-clonique peuvent survenir ensuite ; elles durent généralement de quelques secondes à quelques minutes. Les convulsions sont immédiatement suivies d'une hypoxie et d'une élévation de la concentration en dioxyde de carbone dans le sang (hypercapnie), dues à une augmentation de l'activité musculaire associée à des troubles respiratoires. Dans les cas graves, un arrêt respiratoire peut se produire. L'acidose et/ou l'hypoxie potentialisent les effets toxiques des anesthésiques locaux.

La diminution ou l'amélioration des symptômes affectant le système nerveux central peut être attribuée à la redistribution de l'anesthésique local en dehors du système nerveux central, avec pour conséquence sa métabolisation et son excrétion. La régression des symptômes peut être rapide, sauf si les quantités utilisées sont très importantes.

b) Symptômes cardio-vasculaires

Dans les cas graves, une toxicité cardio-vasculaire est susceptible de survenir. Une hypotension, une bradycardie, des arythmies et même un arrêt cardiaque peuvent survenir en présence d'une concentration systémique élevée d'anesthésiques locaux.

Les premiers signes de toxicité affectant le système nerveux central précèdent généralement ceux du système cardio-vasculaire. Ceci n'est pas le cas si le patient est sous anesthésie générale ou sous forte sédation par des médicaments tels que des benzodiazépines ou des barbituriques.

Traitement de la toxicité systémique aiguë

Il convient de prendre immédiatement les mesures suivantes :

Cesser l'administration de Clorotekal.

Assurer une oxygénation adaptée : maintenir la perméabilité des voies respiratoires, administrer de l'O₂, instaurer une ventilation artificielle (intubation) si nécessaire.

En cas de dépression cardio-vasculaire, la circulation doit être stabilisée.

Si des convulsions surviennent et ne disparaissent pas spontanément après 15 à 20 secondes, l'administration d'un anticonvulsivant par voie intraveineuse est recommandée.

Les analeptiques à action centrale sont contre-indiqués en cas d'intoxication par des anesthésiques locaux.

En cas de complications graves, lors du traitement du patient, il est conseillé de recourir à l'assistance d'un médecin spécialisé en médecine d'urgence et réanimation (par exemple un anesthésiste).

Chez les patients présentant une déficience génétique en cholinestérase plasmatique, une solution lipidique peut être administrée par voie intraveineuse.

L'administration concomitante de médicaments vasopresseurs (pour le traitement de l'hypotension consécutive à un bloc obstétrical) et d'ocytociques de type dérivés de l'ergot peut provoquer une hypertension sévère et persistante ou des accidents vasculaires cérébraux.

L'acide para-aminobenzoïque, un métabolite de la chloroprocaïne, inhibe l'activité des sulfamides. Par conséquent, la chloroprocaïne ne doit pas être utilisée chez un patient ayant une pathologie concomitante traitée par un sulfamide.

L'association de plusieurs anesthésiques locaux conduit à une accumulation des effets qui affectent le système cardio-vasculaire et le système nerveux central.

L'anesthésie intrathécale doit être pratiquée exclusivement par un anesthésiste disposant des connaissances et de l'expérience requise dans le domaine de l'anesthésie intrathécale. Il incombe au médecin responsable de l'anesthésie de prendre les mesures nécessaires pour éviter une injection intravasculaire. Ce médecin doit être formé à la médecine d'urgence et à la réanimation afin de pouvoir prévenir et traiter les effets secondaires et les complications liées à la procédure.

En outre, il est essentiel que le médecin soit à même d'identifier et de traiter les effets indésirables, la toxicité systémique et les autres complications. En cas de signes de toxicité systémique aiguë ou de bloc spinal complet, il convient d'arrêter immédiatement l'injection de l'anesthésique local .

Certains patients nécessitent une attention particulière afin de réduire le risque d'effets indésirables graves, même lorsqu'une anesthésie locorégionale correspond au choix optimal pour l'intervention chirurgicale :

Patients présentant un bloc de branche total ou partiel car les anesthésiques locaux sont susceptibles de supprimer la conduction myocardique.

Patients présentant une décompensation cardiaque sévère.

Patients présentant une pathologie hépatique ou rénale sévère.

Patients âgés et patients dont l'état général est altéré.

Patients traités par des antiarythmiques de classe III (par exemple amiodarone). Ces patients doivent faire l'objet d'une surveillance attentive et d'un monitorage électrocardiographique car les effets cardiaques peuvent s'ajouter .

Chez les patients présentant une porphyrie aiguë, Clorotekal ne doit être administré qu'en cas d'indication absolue à son utilisation car Clorotekal est potentiellement à même d'aggraver la porphyrie. Il convient de prendre des précautions appropriées chez tous les patients présentant une porphyrie.

Comme les anesthésiques locaux de type ester sont hydrolysés par la cholinestérase plasmatique produite par le foie, la chloroprocaïne doit être utilisée avec prudence chez les patients présentant une pathologie hépatique sévère.

Patients présentant une déficience génétique en cholinestérase plasmatique.

Il est obligatoire de s'assurer de la présence d'une voie d'abord veineuse fonctionnelle.

L'hypotension et la bradycardie sont des effets indésirables bien connus de tous les anesthésiques locaux.

Chez les patients à haut risque, la recommandation consiste à améliorer l'état général avant l'intervention.

Un effet indésirable rare mais grave de l'anesthésie intrathécale est un bloc spinal haut ou total avec pour conséquence une dépression cardio-vasculaire et respiratoire. La dépression cardio-vasculaire est induite par un blocage prolongé du système nerveux sympathique susceptible d'induire une hypotension sévère et une bradycardie pouvant aller jusqu'à un arrêt cardiaque. La dépression respiratoire est induite par le blocage des muscles respiratoires et du diaphragme.

Plus particulièrement chez les patients âgés, il existe un risque accru de bloc spinal haut ou total : il est par conséquent recommandé de réduire la dose d'anesthésique.

En particulier chez les patients âgés, une chute inattendue de la pression artérielle est une complication potentielle de l'anesthésie intrathécale.

Dans de rares cas, des dommages neurologiques peuvent survenir après une anesthésie intrathécale. Ils se manifestent par des paresthésies, une perte de sensibilité, une faiblesse motrice, une paralysie, un syndrome de la queue de cheval et des dommages neurologiques permanents. Occasionnellement, ces symptômes peuvent être persistants.

Il n'y a aucune raison de suspecter que des troubles neurologiques tels qu'une sclérose en plaques, une hémiplégie, une paraplégie ou des troubles neuromusculaires puissent être aggravés par une anesthésie intrathécale. Néanmoins, ce type d'anesthésie doit être utilisé avec prudence. Une évaluation attentive du rapport bénéfice-risque est recommandée avant le traitement.

Ce médicament contient moins de 1 mmol de sodium (23 mg) par dose (la dose maximale est de 5 ml de Clorotekal), autrement dit, il est considéré comme « exempt de sodium ».