Résumé des caractéristiques du médicament - DEXDOR

Sédation en USI (Unité de Soins Intensifs) chez l'adulte nécessitant un état de sédation pas plus profond que celui permettant une réponse à un stimulus verbal (correspondant à un score de 0 à -3 sur l'échelle de vigilance-agitation de Richmond (RASS)).

La dexmedetomidine est un agoniste sélectif du récepteur alpha-2 présentant des propriétés pharmacologiques étendues. Les effets sympatholytiques sont dus à la diminution de la libération de la noradrénaline au niveau des terminaisons nerveuses. Les effets sédatifs sont liés à une diminution de la stimulation du locus coeruleus, le principal noyau noradrénergique, situé dans le tronc cérébral.

La dexmedetomidine possède des effets antalgiques et anesthésiques/antalgiques. Les effets cardiovasculaires dépendent de la dose ; avec des vitesses de perfusion plus lentes les effets centraux sont dominants, entraînant la diminution de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle. Avec des doses plus élevées, les effets périphériques vasoconstricteurs prédominent, entraînant une augmentation de la résistance vasculaire systémique et de la pression artérielle, alors que l'effet bradycardisant est amplifié. La dexmedetomidine n'a relativement pas d'effet dépresseur respiratoire lorsqu'elle est administrée en monothérapie à des sujets sains.

Les réponses physiologiques médiées par les adrénorécepteurs alpha-2 varient en fonction de l'emplacement. D'un point de vue anesthésique, l'hyperpolarisation neuronale est un élément clé dans le mécanisme d'action des agonistes des récepteurs apha-2-adrénergiques au niveau central et périphérique. En général, l'activation présynaptique de l'adrénorécepteur alpha-2 inhibe la libération de norépinéphrine, stoppant la propagation des signaux de la douleur.

L'activation postsynaptique des adrénorécepteurs alpha-2 au niveau du système nerveux central inhibe l'activité sympathique et peut donc diminuer la tension artérielle et la fréquence cardiaque. Combinés, ces effets peuvent produire une analgésie, une sédation et une anxiolyse. La dexmedetomidine combine tous ces effets, évitant ainsi certains des effets indésirables des traitements multi-agents. Au moins 3 isorécepteurs alpha-2 différents ont été définis à la fois par des études pharmacologiques (affinité pour différents antagonistes a2) et par des sondes biologiques.

Les effets du récepteur alpha-2-adrénergique sont médiés par l'activation des protéines régulatrices de la guanine (protéines G). Les protéines G activées modulent l'activité cellulaire en signalant un système messager secondaire ou en modulant l'activité du canal ionique. Le messager secondaire, lorsqu'il est activé, conduit à l'inhibition de l'adénylate cyclase, qui, à son tour, entraîne une diminution de la formation d'adénosine monophosphate cyclique (AMPc). Des kinases spécifiques dépendantes de l'AMPc modifient l'activité des protéines cibles en contrôlant leur statut de phosphorylation.

La modulation de l'activité des canaux ioniques conduit à une hyperpolarisation de la membrane cellulaire. L'efflux de potassium à travers un canal activé hyperpolarise la membrane excitable et fournit un moyen efficace de supprimer le déclenchement neuronal. La stimulation de l'adrénorécepteur alpha-2 supprime également l'entrée du calcium au niveau de la terminaison nerveuse, ce qui peut être responsable de son effet inhibiteur sur la sécrétion des neurotransmetteurs. Du point de vue de l'anesthésiste, l'hyperpolarisation neuronale est un élément clé du mécanisme d'action des agonistes alpha-2-adrénergiques

En général, l'activation présynaptique de l'adrénorécepteur alpha-2 inhibe la libération de norépinéphrine, stoppant la propagation des signaux de la douleur. L'activation postsynaptique des adrénorécepteurs alpha-2 au niveau du système nerveux central inhibe l'activité sympathique et peut donc diminuer la tension artérielle et la fréquence cardiaque. Combinés, ces effets peuvent produire une analgésie, une sédation et une anxiolyse. La dexmedetomidine combine tous ces effets, évitant ainsi certains des effets indésirables des traitements multi-agents.

La dexmédétomidine est un agoniste des récepteurs alpha-2-adrénergiques dont la sélectivité pour les récepteurs alpha2-adrénergiques dépend de la dose.

Indication 1 : Sédation chez l'adulte en USI (unité de soins intensifs)

Dans des études cliniques contrôlées versus placebo menées en USI chez une population en postopératoire préalablement intubée et sédatée avec le midazolam ou le propofol, la dexmedetomidine a réduit significativement le besoin de recourir à un sédatif d'urgence (midazolam ou propofol) ou à des opioïdes pour une sédation jusqu'à 24 heures. La plupart des patients sous dexmedetomidine n'ont pas eu le besoin de recourir à des traitements sédatifs complémentaires. Les patients ont pu être extubés avec succès sans arrêter la perfusion de dexmedetomidine.

La dexmedetomidine était similaire au midazolam (Rapport : 1,07 ; IC à 95 % : 0.971, 1,176) et au propofol (Rapport : 1,00 ; IC à 95 % : 0,922, 1,075) sur le temps nécessaire pour atteindre le niveau de sédation requis dans une population médicalisée, nécessitant une sédation prolongée légère à modérée (RASS de 0 à -3) dans une USI jusqu'à 14 jours, a réduit la durée de ventilation assistée comparée au midazolam et a réduit la durée d'extubation comparé au midazolam et au propofol. En comparaison au midazolam et au propofol, les patients étaient plus facilement stimulés, plus coopérants et plus capables de communiquer, qu'ils aient des douleurs ou non. Les patients traités par dexmedetomidine ont présenté une hypotension et une bradycardie de façon plus fréquente mais moins de cas de tachycardie que les patients recevant le midazolam et des cas plus fréquents de tachycardie mais une fréquence similaire d'hypotension chez les patients traités par le propofol. Les délires mesurés selon la Méthode d'évaluation de la confusion en unité de soins intensifs (CAM-ICU) étaient moindres dans une étude comparant le midazolam et les effets indésirables liés aux délires étaient moins fréquents chez les patients traités par dexmedetomidine comparé au propofol. Les patients sortis d'étude en raison d'une sédation insuffisante ont été passés soit au propofol soit au midazolam. Le risque de sédation insuffisante était accru chez les patients qui étaient difficiles à sédater avec les traitements habituels, juste avant le changement de traitement.

Des preuves de l'efficacité pédiatrique ont été observées dans une étude contrôlée réalisée en USI, dans une population en grande partie post-opératoire âgée de 1 mois à 17 ans. Environ 50% des patients traités par dexmédétomidine n'ont pas eu recours à l'ajout de midazolam pendant une période de traitement médiane de 20,3 heures, ne dépassant pas 24 heures.

Il n'existe pas de données disponibles pour une sédation au-delà de 24 heures. Les données chez les nouveau-nés (28 – 44 semaines de gestation) sont très limitées et restreintes aux faibles doses (≤ 0,2 microgramme/kg/h) . Les nouveau-nés peuvent être particulièrement sensibles aux effets bradycardisants de la dexmedetomidine en présence d'hypothermie et de pathologies liées au débit cardiaque.

La pharmacocinétique de la dexmedetomidine a été évaluée à court terme à la suite d'une administration IV chez des volontaires sains et à long terme en perfusion chez une population en USI.

Distribution

La dexmedetomidine présente un modèle à deux compartiments. Chez les volontaires sains, une phase de distribution rapide est observée avec une estimation centrale de la demi-vie (_t1/2α) à environ 6 minutes. L'estimation moyenne de la demi-vie d'élimination terminale (t_1/2) est d'environ 1,9 à 2,5 h (min 1,35, max 3,68 h) et l'estimation moyenne du volume de distribution à l'état d'équilibre (Vss) est d'environ 1,16 à 2,16 l/kg (90 à 151 litres). La valeur de la clairance plasmatique (Cl) est estimée en moyenne à environ 0,46 à 0,73 l/h/kg (35,7 à 51,1 l/h). Le poids corporel moyen associé à ces valeurs de Vss et Cl est de 69 kg. La pharmacocinétique plasmatique de la dexmedetomidine est similaire parmi la population en USI à la suite d'une perfusion > 24 h. Les paramètres pharmacocinétiques estimés sont : t_1/2 d'environ 1,5 heure, Vss d'environ 93 litres et Cl d'environ 43 l/h. La pharmacocinétique de la dexmedetomidine est linéaire pour les doses allant de 0,2 à 1, μg/kg/h et il n'y a pas d'accumulation pour un traitement allant jusqu'à 14 jours. La dexmedetomidine se lie à 94 % aux protéines plasmatiques. La liaison aux protéines plasmatiques est constante pour des concentrations allant de 0,85 à 85 ng/ml. La dexmedetomidine se lie à la fois à l'albumine sérique humaine et à l'alpha-1 glycoprotéine acide avec une liaison majoritaire de la dexmedetomidine dans le plasma à l'albumine sérique.

Biotransformation et Élimination

La dexmedetomidine est éliminée en grande partie par métabolisation hépatique. Il existe trois types de réactions initiales métaboliques : N-glucuronidation directe, N-méthylation directe et oxydation catalytique par le cytochrome P450. Les métabolites circulants en plus grande quantité sont deux N-glucuronides isomériques. Le métabolite H-1, N-méthyl 3-hydroxymethyl dexmedetomidine O-glucuronide, est également un produit circulant majeur issu de la biotransformation de la dexmedetomidine. Le cytochrome P-450 catalyse la formation de deux métabolites circulants mineurs, 3-hydroxymethyl dexmedetomidine produit par l'hydroxylation au groupement 3-méthyle de la dexmedetomidine et H-3 produit par l'oxydation au niveau du noyau imidazole. Les données disponibles suggèrent que la formation des métabolites oxydés est médiée par de nombreuses formes de CYP (CYP2A6, CYP1A2, CYP2E1, CYP2D6 et CYP2C19). Ces métabolites présentent une activité pharmacologique négligeable.

Suivant l'administration IV de dexmedetomidine marquée par un agent radioactif, environ 95 % de la radioactivité était retrouvée dans les urines et 4 % dans les fèces après neuf jours. La majorité des métabolites urinaires sont deux isomères N-glucuronides, qui représentent à eux deux 34 % de la dose et N-méthyl 3-hydroxymethyl dexmedetomidine O-glucuronide représente 14,51 % de la dose. Les métabolites mineurs de la dexmedetomidine sont l'acide carboxylique, la 3-hydroxyméthyl-dexmedetomidine et l'O-glucuronide représentant chacun environ 1,11 à 7,66 % de la dose. Moins de 1 % de la substance mère inchangée a été retrouvée dans les urines. Environ 28 % des métabolites urinaires sont des métabolites mineurs non identifiés.

Populations particulières

Aucune différence pharmacocinétique majeure n'a été observée en fonction du sexe ou de l'âge.

La liaison aux protéines plasmatiques de la dexmedetomidine est diminuée chez les sujets présentant une insuffisance hépatique comparativement aux sujets sains. Le pourcentage moyen de dexmedetomidine non liée dans le plasma allait de 8,5 % chez les sujets sains à 17,9 % chez les sujets insuffisants hépatiques. Les sujets présentant des niveaux d'atteinte hépatique différents (Classe A, B, ou C du Child-Pugh) ont présenté une diminution de la clairance hépatique de la dexmedetomidine et une prolongation de la t_1/2 d'élimination plasmatique. La valeur de la clairance moyenne plasmatique de la dexmedetomidine non liée chez des sujets présentant une insuffisance hépatique légère, modérée ou sévère était de 59 %, 51 % et 32 % respectivement de celle observée chez les sujets sains. La t_1/2 moyenne des sujets présentant une insuffisance hépatique légère, modérée ou sévère était prolongée à 3,9, 5,4 et 7,4 heures, respectivement. Bien que la dexmedetomidine soit administrée jusqu'à l'obtention d'un effet, il peut être nécessaire d'envisager une diminution de la dose initiale ou d'entretien chez les patients insuffisants hépatiques en fonction du niveau de l'atteinte et de la réponse.

La pharmacocinétique de la dexmedetomidine chez les patients ayant une insuffisance rénale grave (clairance de la créatinine < 30 ml/min) n'est pas altérée par rapport aux sujets sains.

Les données chez l'enfant, des nouveau-nés (28 – 44 semaines de gestation) jusqu'aux enfants âgés de 17 ans, sont limitées. La demi-vie de la dexmedetomidine chez les enfants (de 1 mois à 17 ans) semble similaire à celle observée chez les adultes ; mais chez les nouveau-nés (en dessous de 1 mois) celle-ci semble plus élevée. Dans les groupes d'âge de 1 mois à 6 ans, la clairance plasmatique ajustée par rapport au poids corporel semble être plus élevée, mais décroît chez les enfants plus âgés. La clairance plasmatique ajustée par rapport au poids corporel chez les nouveau-nés (en dessous de 1 mois) est inférieure (0,9 l/h/kg) à celle observée chez les enfants plus âgés du fait de l'immaturité. Les données disponibles sont résumées dans le tableau suivant :

Résumé du profil de sécurité

Indication 1 : Sédation chez l'adulte en unité de soins intensifs (USI) :

Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés avec la dexmedetomidine en USI sont l'hypotension, l'hypertension et la bradycardie, survenant chez environ 25 %, 15 % et 13 % des patients, respectivement.

L'hypotension et la bradycardie étaient également les effets indésirables graves liés à la dexmedetomidine les plus fréquents survenant chez respectivement 1,7 % et 0,9 % des patients randomisés en Unité de Soins Intensifs (USI).

Indication 2 : Procédure de sédation vigile :

Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés avec la dexmedetomidine dans le cadre de la procédure de sédation vigile sont :

Hypotension (54% dans le groupe dexmedetomidine contre 30% dans le groupe placebo)

Dépression respiratoire (37% dans le groupe dexmedetomidine contre 32% dans le groupe placebo)

Bradycardie (14% dans le groupe dexmédétomidine contre 4% dans le groupe placebo)

Liste des effets indésirables

Les effets indésirables listés dans le Tableau 1 ont été rassemblés à partir des données issues des essais cliniques en soins intensifs, incluant 3 137 patients randomisés (1 879 traités par dexmedetomidine, 864 par un comparateur, et 394 avec un placebo), et à partir des données des essais cliniques réalisés dans les procédures de sédation incluant 431 patients randomisés (381 traités avec la dexmedetomidine,et 113 avec le placebo).

Les effets indésirables sont classés par ordre de fréquence, le plus fréquent en premier, selon la convention suivante : très fréquent (≥ 1/10) ; fréquent (≥ 1/100, < 1/10) ; peu fréquent (≥ 1/1 000, < 1/100) ; rare (≥ 1/10 000, < 1/1 000) ; très rare (< 1/10 000).

Tableau 1 : Effets indésirables (Indication 1 et Indication 2)

* Effets indésirables rapportés uniquement pour l'indication 1

Description des effets indésirables sélectionnés

Chez les sujets relativement sains hors USI traités par la dexmedetomidine, la bradycardie a parfois entraîné un arrêt ou pause sinusale. Les symptômes ont répondu à une surélévation des jambes et aux anticholinergiques tels que l'atropine ou le glycopyrrolate. Dans des cas isolés, la bradycardie s'est transformée en périodes d'asystolie chez des patients présentant des antécédents de bradycardie.

L'hypertension a été associée à l'utilisation d'une dose de charge en USI et cet effet peut être réduit en évitant cette dose de charge ou en réduisant la vitesse de perfusion ou la quantité de la dose de charge.

Population pédiatrique

Une étude a été réalisée chez des enfants > 1 mois, essentiellement en post-opératoire, pour un traitement en USI jusqu'à 24 heures. Un profil de sécurité similaire à celui observé chez l'adulte a été démontré. Les données chez les nouveau-nés (28 – 44 semaines de gestation) sont très limitées et restreintes aux doses d'entretien ≤ 0,2 microgramme/kg/h. Un seul cas de bradycardie hypothermique chez un nouveau-né a été décrit dans la littérature.

Bloc cardiaque avancé (niveau 2 ou 3) sauf si pacemaker.

Hypotension non-contrôlée.

Pathologies cérébrovasculaires aiguës.

Grossesse

Il n'existe aucune donnée ou des données limitées concernant l'utilisation de la dexmedetomidine chez la femme enceinte.

Les études effectuées chez l'animal ont mis en évidence une toxicité sur la reproduction . La dexmedetomidine n'est pas recommandée pendant la grossesse et chez les femmes en âge de procréer n'utilisant pas de contraception.

Allaitement

Des études effectuées chez le rat ont mis en évidence l'excrétion de la dexmedetomidine ou de ses métabolites dans le lait maternel. Un risque pour les nourrissons ne peut être exclu. La décision soit d'interrompre l'allaitement soit d'interrompre le traitement par la dexmedetomidine doit être prise en prenant en compte le bénéfice de l'allaitement pour l'enfant au regard du bénéfice du traitement pour la mère.

Fertilité

Lors d'une étude de fertilité chez le rat, la dexmedetomidine n'a pas eu d'effet sur la fertilité masculine ou féminine.

Symptômes

Plusieurs cas de surdosage à la dexmedetomidine ont été rapportés lors d'études cliniques mais également à partir de données post-commercialisation. Dans ces cas, les vitesses de perfusion de dexmedetomidine les plus élevées observées ont atteint 60 μg/kg/h pendant 36 minutes et 30 μg/kg/h pendant 15 minutes chez un enfant de 20 mois et chez un adulte, respectivement. Les effets indésirables les plus fréquents rapportés en lien avec un surdosage dans ces cas ont inclus la bradycardie, l'hypotension, la sédation profonde, la somnolence et l'arrêt cardiaque.

Conduite à tenir

Dans les cas de surdosage accompagnés de symptômes cliniques, la perfusion de dexmedetomidine doit être diminuée ou arrêtée. Les effets attendus sont cardiovasculaires dans un premier temps, et doivent être pris en charge dès qu'ils se manifestent cliniquement . A des concentrations élevées, l'hypertension est plus importante que l'hypotension. Lors d'études cliniques, des cas d'arrêt sinusal ont disparu spontanément ou ont répondu au traitement par l'atropine ou le glycopyrrolate. La réanimation a été nécessaire dans des cas isolés de surdosage grave entraînant un arrêt cardiaque.

Les études d'interaction n'ont été réalisées que chez l'adulte.

L'administration de la dexmedetomidine en association avec des anesthésiques, sédatifs, hypnotiques et opioïdes est susceptible d'entraîner une potentialisation des effets, tels que des effets sédatifs, anesthésiques et cardiorespiratoires. Des études spécifiques ont confirmé une potentialisation des effets avec l'isoflurane, le propofol, l'alfentanil et le midazolam.

Aucune interaction pharmacocinétique entre la dexmedetomidine et l'isoflurane, le propofol, l'alfentanil et le midazolam n'a été démontrée. Cependant, compte-tenu des interactions pharmacodynamiques possibles, lors d'une co-administration avec la dexmedetomidine, une réduction de la posologie de dexmedetomidine ou du traitement concomittant anesthésique, sédatif, hypnotique, ou opioïde peut être nécessaire.

L'inhibition des enzymes du CYP, y compris le CYP2B6, par la dexmedetomidine a été étudiée chez des microsomes hépatiques humains en incubation. L'étude in vitro suggère qu'il existe un potentiel d'interaction in vivo entre la dexmedetomidine et les substrats métabolisés principalement par le CYP2B6.

L'induction par la dexmedetomidine in vitro a été observée sur le CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9 et CYP3A4, et l'induction in vivo ne peut être exclue. La signification clinique est inconnue.

La possibilité d'une augmentation des effets hypotenseurs et bradycardisants doit être prise en compte chez les patients recevant d'autres médicaments entraînant ces effets, comme les bêta-bloquants, bien que les effets cumulatifs observés lors d'une étude d'interaction avec l'esmolol aient été modérés.