Résumé des caractéristiques du médicament - EGATEN

Traitement de la fasciolose (distomatose) à Fasciola hepatica ou Fasciola gigantica.

Les mécanismes d'action exacts du triclabendazole et de son principal métabolite actif sulfoxyde vis-à-vis des trématodes ne sont pas totalement élucidés.

Le triclabendazole est un dérivé benzimidazolé. Il se distingue des autres dérivés de cette classe par ses caractéristiques structurales : présence d'atomes de chlore et d'un groupe thiométhyl, absence d'hémicarbamate.

L'absence d'activité nématocide du triclabendazole suggère également qu'il agit par des mécanismes différents de ceux des autres benzimidazoles antihelminthiques qui inhibent l'absorption du glucose par les douves, et induisent lentement leur mort par déplétion de leurs réserves énergétiques (glycogène, adénosine triphosphate). Par ailleurs, aucune activité de découplage caractéristique des antihelminthiques fasciolicides de la famille des salicylanides n'a été mise en évidence. Il est seulement connu à ce jour que le triclabendazole et son métabolite actif sulfoxyde sont facilement absorbés par le tégument des parasites dans lesquels ils s'accumulent, inhibant rapidement leur motilité, et interférant avec la fonction et la structure des microtubules.

Il a été montré que le métabolite sulfoxyde exerçait un effet différé mais plus efficace sur la motilité parasitaire que le triclabendazole lui-même. Ainsi, il est probable que le médicament agisse principalement par son métabolite sulfoxyde, qui est largement prédominant dans le plasma humain. Etant donné que le triclabendazole inhibe la liaison de la colchicine à la tubuline purifiée à partir de douves du foie, modifie le potentiel de membrane du tégument au repos, et inhibe la production d'enzymes protéolytiques chez les formes adultes et immatures, par action sur la fonction microtubulaire. Il bloque ainsi le transport des corps sécrétoires des cellules tégumentaires vers la surface du tégument.

Une baisse de la motilité des formes immatures et adultes du parasite est observée après un contact in vitro de 24 heures avec du triclabendazole.

Le triclabendazole favorise la formation d'acétate et de propionate dérivé du glucose.

L'effet du triclabendazole ou de ces métabolites sur les canaux potassiques codés par HERG n'a pas été étudié.

Spectre d'activité

Le spectre d'action du triclabendazole est caractérisé par son activité antiparasitaire spécifique vis-à-vis des formes immatures précoces, des formes immatures et adultes des douves Fasciola hepatica et Fasciola gigantica, chez l'animal domestique et chez l'Homme. Le triclabendazole est efficace contre les douves dans les 24 heures, que ce soit au stade pré-pathogène (1 à 4 semaines après l'infestation), aigu, subaigu, ou chronique de l'infection.

Chez l'Homme, les études pharmacocinétiques visent principalement à déterminer les concentrations plasmatiques du métabolite sulfoxyde, puisque la biotransformation du triclabendazole en ce métabolite dans la circulation systémique est rapide et presque complète. Seule une quantité infime de triclabendazole sous forme inchangée peut être détectée. La détermination simultanée des concentrations plasmatiques du triclabendazole et de ses métabolites sulfoxyde et sulfone a été réalisée par HPLC.

Absorption

Après administration orale de 10 mg/kg de triclabendazole à des patients à jeun, l'absorption est rapide. Le T_max médian observé pour le triclabendazole et le métabolite sulfoxyde est de 2 heures. La concentration plasmatique moyenne observée pour le triclabendazole et le métabolite sulfoxyde est respectivement de 0,34 et 15,8 µmol/L, correspondant à des aires sous la courbe (ASC) respectives de 1,55 et 177 µmol.h/L.

Distribution

Le volume apparent de distribution du métabolite sulfoxyde chez les patients après prise alimentaire est d'environ 1 L/kg ce qui suppose une totale absorption et transformation du triclabendazole en sulfoxyde.

Chez l'Homme, les taux de liaison aux protéines plasmatiques du triclabendazole, du métabolite sulfoxyde et du métabolite sulfone étaient de 96,7%, 99,7% et 99,5%, respectivement.

La fixation myocardique du triclabendazole ou de ses métabolites n'a pas été étudiée.

Biotransformation

In vivo, après administration par voie orale, le triclabendazole est rapidement oxydé en sulfoxyde, lui même oxydé par la suite en dérivé sulfone (4-hydroxy-triclabendazole). La forme sulfoxyde reste prédominante dans le plasma, les aires sous courbes des concentrations plasmatiques de la molécule mère et du métabolite sulfone étant, respectivement, environ 1 % et 10 % celle du sulfoxyde.

Des études in vitro ont montré que le triclabendazole subit un métabolisme oxydatif par de multiples enzymes (CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A, et FMO), CYP1A2 étant la principale enzyme (~ 64%) responsable de la biotransformation du triclabendazole en son métabolite actif, sulfoxyde.

Sur la base d'études in vitro, le métabolite sulfoxyde subit à son tour un métabolisme oxydatif par de multiples enzymes CYP (CYP1A1, CYP1A2, CYP1B1, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 et CY3A4), CY2C9 étant la principale enzyme (~ 84%) responsable de la biotransformation du sulfoxyde.

In vitro, le triclabendazole et son principal métabolite actif, le sulfoxyde, sont des inhibiteurs des isoenzymes 1A2, 2C9 et/ou 3A4 du cytochrome P450. Aucune étude spécifique d'interaction n'a été menée in vivo, et le réel effet inhibiteur du triclabendazole ou de ses métabolites sur ces cytochromes lors d'une administration à l'Homme n'est pas établi.

Élimination

Chez l'animal, le médicament est en grande partie excrété via le tractus biliaire dans les fèces (90 %) avec le sulfoxyde et par la suite avec le métabolite sulfone. Moins de 10 % de la dose orale administrée est excrétée dans les urines.

La demi-vie plasmatique d'élimination du métabolite sulfoxyde est d'environ 11 heures. Les phases terminales de décroissance log-linéaire des concentrations observées pour les trois composés dans des conditions à jeun ou non étaient similaires.

Influence de la nourriture

L'influence de la nourriture sur les paramètres pharmacocinétiques du triclabendazole a été étudiée chez des patients après administration orale de 10 mg/kg.

Une augmentation de la disponibilité systémique, probablement due à une meilleure absorption au niveau du tractus gastro-intestinal, a été observée après administration du triclabendazole après un repas. Le t_max, C_max, et l'ASC retrouvés étaient au moins doublés pour le sulfoxyde. Des élévations importantes de ces paramètres (augmentation d'environ un facteur 3 de la C_max et de l'ASC) étaient également observées pour le triclabendazole. La pharmacocinétique du métabolite mineur sulfone était influencée de la même façon par la prise d'aliments.

Populations particulières

Aucune étude n'a été réalisée dans des populations particulières de patients. Cependant, dans l'étude de pharmacocinétique menée chez 20 patients, 7 d'entre eux étaient des enfants âgés de 9 à 15 ans. Les valeurs de l'ASC étaient un peu plus faibles chez ces patients que chez les 13 autres, mais la différence n'était pas statistiquement significative, et tous les enfants étaient guéris par le traitement.

Aucune donnée de cinétique n'est disponible chez des patients âgés ou présentant une insuffisance hépatique ou rénale sévère.

Certains effets indésirables associés au traitement par le triclabendazole peuvent être liés à l'infection parasitaire en cours de traitement, à des parasites en cours de lyse et/ou à l'élimination des parasites morts par le système hépatobiliaire, plutôt qu'à la toxicité intrinsèque du médicament. Ainsi, les manifestations cutanées urticariennes et les atteintes de l'état général sont plus fréquentes lors de la lyse du parasite à sa phase d'invasion. Dans les jours qui suivent le traitement, les douleurs abdominales et/ou de l'hypochondre droit ainsi que les perturbations du bilan hépatique à type de cholestase et/ou de cytolyse hépatique peuvent être majorées du fait de l'élimination massive des douves mortes par les voies biliaires. Ces effets peuvent être plus fréquents et/ou majorés lorsque la charge parasitaire est élevée.

Les effets indésirables ci-dessous (Tableau 1), sont listés par classe de système d'organe MedDRA en débutant par les plus fréquents. Au sein de chaque groupe de fréquence, les effets indésirables sont présentés suivant un ordre décroissant de gravité. De plus, chaque évènement indésirable est classé par fréquence selon la convention suivante (CIOMS III) : Très fréquent (≥ 1/10) ; fréquent (≥ 1/100, < 1/10) ; peu fréquent (≥ 1/1,000, < 1/100) ; rare (≥ 1/10,000, < 1/1,000) ; très rare (< 1/10,000).

Tableau 1 : Résumé tabulé des effets indésirables

Affections du système nerveux

Fréquent : sensations vertigineuses, céphalée.

Peu fréquent : somnolence.

Affections de l'oreille et du labyrinthe

Fréquent : vertiges

Affections cardiaques

Fréquent : douleur thoracique.

Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales

Fréquent : dyspnée, toux.

Affections gastro-intestinales

Très fréquent : douleur abdominale et/ou de l'hypochondre droit et/ou épigastrique.

Fréquent : perte de l'appétit, diarrhée, nausées, vomissement.

Affections hépatobiliaires

Fréquent : colique hépato-biliaire, ictère.

Affections de la peau et du tissu sous-cutané

Très fréquent : hyperhidrose

Fréquent : urticaire.

Peu fréquent : prurit.

Affections musculo-squelettique et systémiques

Peu fréquent : douleur dorsale.

Troubles généraux et anomalies au site d'administration

Fréquent : asthénie, malaise, fièvre.

L'effet indésirable suivant est issu de notifications spontanées et de cas rapportés dans la littérature, après commercialisation du triclabendazole. Cet effet ayant été signalé spontanément par des individus d‘une population de taille inconnue, il n'est pas possible d'en estimer correctement la fréquence. Cet effet indésirable est donc classé dans la catégorie «fréquence indéterminée ». Cet effet indésirable est présenté selon les classes de systèmes d'organes MedDRA.

Tableau 2 : Effets indésirables issus de rapports spontanés et de la littérature (fréquence indéterminée).

Troubles généraux et anomalies au site d'administration

Résistance au médicament.

Ce médicament ne doit jamais être utilisé en cas de :

Traitement concomitant avec pimozide, quinidine, ergotamine ou dihydroergotamine .

Femme en âge de procréer

Il n'existe pas d'informations justifiant des recommandations particulières chez la femme en âge de procréer.

Grossesse

Il n'existe pas de données sur l'utilisation du triclabendazole chez la femme enceinte. Les études effectuées chez l'animal sont insuffisantes pour permettre de conclure sur la toxicité sur la reproduction . Par mesure de précaution, EGATEN ne doit pas être utilisé sauf en cas d'absolue nécessité, et de préférence après le premier trimestre

Allaitement

On ne sait pas si le triclabendazole et ses métabolites sont excrétés dans le lait maternel. Les données chez l'animal ont mis en évidence l'excrétion de triclabendazole dans le lait . Un risque pour le nouveau-né ne peut être exclu.

L'allaitement doit être interrompu au moment de la prise de EGATEN et pendant les 72 heures qui suivent l'arrêt du traitement.

Fertilité

L'effet du traitement par le triclabendazole sur la fertilité masculine et féminine n'est pas connu. Dans une étude de toxicologie de la reproduction et du développement chez le Rat portant sur deux générations, l'administration orale de triclabendazole n'a eu aucun effet sur la fertilité mâle ou femelle quelque soit la dose testée .

La quantité maximale de triclabendazole rapportée dans un cas de surdosage ayant entrainé des nausées transitoires était de 2500 mg.

Aucune étude clinique d'interaction n'a été réalisée avec le triclabendazole.

Associations contre-indiquées

+ Dihydroergotamine

Ergotisme avec possibilité de nécrose des extrémités (inhibition du métabolisme hépatique de l'alcaloïde de l'ergot de seigle).

Respecter un délai de 24 heures entre l'arrêt du triclabendazole et la prise du médicament dérivé de l'ergot, et inversement.

+ Ergotamine

Ergotisme avec possibilité de nécrose des extrémités (inhibition du métabolisme hépatique de l'alcaloïde de l'ergot de seigle).

Respecter un délai de 24 heures entre l'arrêt du triclabendazole et l'ergotamine, et inversement.

+ Pimozide, Quinidine

Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes (inhibition du métabolisme hépatique du médicament torsadogène).

Respecter un délai de 24 heures entre l'arrêt du triclabendazole et la prise du médicament torsadogène, et inversement.

Une étude in vitro a montré l'effet inhibiteur du triclabendazole sur le CYP2C9,2C19, 3A4 et 1A2. La pertinence clinique de ces effets n'est pas établie.

Une étude in vitro a montré l'implication du CYP1A2 dans le métabolisme du triclabendazole. La pertinence clinique de cet effet n'est pas établie.

L'administration d'un traitement antispasmodique pendant les 5 à 7 jours suivants le traitement peut réduire la douleur et l'ictère provoqués par l'élimination massive par les voies biliaires des parasites morts .

Des augmentations légères à modérées des concentrations sériques des enzymes hépatiques (ASAT, ALAT, phophatase alcaline) et de la bilirubine totale ont été observées de manière transitoire chez certains patients traités par triclabendazole et chez l'animal . Le médicament doit donc être utilisé avec prudence chez les patients souffrant d'une insuffisance hépatique ou biliaire préexistante.

La prudence est requise chez les patients présentant un allongement de l'intervalle QTc ou des antécédents de symptômes évocateurs de QT long ainsi qu'en cas d'association à des médicaments pouvant agir sur l'intervalle QT. En effet, au cours d'études réalisées chez le Chien, il a été mis en évidence un allongement de l'intervalle QTc sur les enregistrements électrocardiographiques chez quelques chiens . Cet effet est probablement lié au métabolite sulfone du triclabendazole. Il n'a pas été signalé d'évanouissement, de syncope, ou de problèmes cardiaques aigus au cours des essais cliniques menés chez des patients traités par le triclabendazole, ainsi que dans les notifications post-commercialisation. Néanmoins, il convient de rester vigilant notamment en cas d'administration chez des sujets à risques (y compris les sujets âgés, sujets insuffisants rénaux ou hépatiques).

Le triclabendazole sera utilisé avec prudence chez les sujets présentant un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase en raison du risque potentiel d'hémolyse.

Ce médicament contient 340,50 mg de lactose monohydraté dans un comprimé. Son utilisation est déconseillée chez les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit en lactase de Lapp ou un syndrome de malabsorption du glucose ou du galactose (maladies héréditaires rares).