Résumé des caractéristiques du médicament - NOCTAMIDE

Les indications sont limitées aux troubles sévères du sommeil dans les cas suivants:

Insomnie occasionnelle,

Insomnie transitoire.

Le lormétazépam appartient à la classe des 1-4 benzodiazépines et a une activité pharmacodynamique qualitativement semblable à celle des autres composés de cette classe :

myorelaxante,

anxiolytique,

sédative,

hypnotique,

anticonvulsivante,

amnésiante.

Ces effets sont liés à une action agoniste spécifique sur un récepteur central faisant partie du complexe "récepteurs macromoléculaires GABA-OMEGA", également appelés BZ1 et BZ2 et modulant l'ouverture du canal chlore.

Absorption

La résorption du lormétazépam est moyennement rapide, avec un T_max atteint en 3 heures environ. La biodisponibilité est élevée, de l'ordre de 80 %.

Distribution

La liaison aux protéines est de 88 %. Le volume de distribution est de 4,5 l / kg. La demi-vie d'élimination plasmatique est de 10 heures.

Une relation concentration-effet n'a pu être établie pour cette classe de produits, en raison de l'intensité de leur métabolisme et du développement d'une tolérance.

Les benzodiazépines passent la barrière hémato-encéphalique ainsi que dans le placenta et le lait maternel.

Biotransformation et élimination

Le foie joue un rôle majeur dans le processus de métabolisation des benzodiazépines, ce qui explique le très faible pourcentage (< 1,5 %) de lormétazépam inchangé retrouvé au niveau urinaire.

Le métabolite du lormétazépam est le dérivé déméthylé, c'est-à-dire le lorazépam, pharmacologiquement actif dont la demi-vie est plus longue que celle de la molécule-mère, et qui est éliminée sous forme de dérivés glycuroconjugués, hydrosolubles, dans les urines.

Populations à risque

Sujet âgé : le métabolisme hépatique diminue et donc la clairance totale avec augmentation des concentrations à l'équilibre et des demi-vies. Il importe de diminuer les doses.

Insuffisant hépatique : on note une augmentation de la fraction libre (et donc du volume de distribution) ainsi que de la demi-vie.

Ce médicament ne doit jamais être utilisé dans les situations suivantes :

Insuffisance respiratoire sévère (par exemple broncho-pneumopathie chronique obstructive sévère).

Syndrome d'apnée du sommeil.

Insuffisance hépatique sévère, aiguë ou chronique (risque de survenue d'une encéphalopathie).

Myasthénie.

Grossesse

De nombreuses données issues d'études de cohorte n'ont pas mis en évidence la survenue d'effets malformatifs lors d'une exposition aux benzodiazépines au cours du 1° trimestre de la grossesse. Cependant, dans certaines études épidémiologiques cas-témoins, une augmentation de la survenue de fentes labio-palatines a été observée avec les benzodiazépines. Selon ces données, l'incidence des fentes labio-palatines chez les nouveau-nés serait inférieure à 2/1000 après exposition aux benzodiazépines au cours de la grossesse alors que le taux attendu dans la population générale est de 1/1000.

En cas de prise de benzodiazépines à fortes doses aux 2° et/ou 3° trimestres de grossesse une diminution des mouvements actifs fœtaux et une variabilité du rythme cardiaque fœtal ont été décrits. Un traitement en fin de grossesse par benzodiazépines même à faibles doses, peut être responsable chez le nouveau-né de signes d'imprégnation tels qu'hypotonie axiale, troubles de la succion entraînant une faible prise de poids. Ces signes sont réversibles, mais peuvent durer 1 à 3 semaines en fonction de la demi-vie de la benzodiazépine prescrite. A doses élevées, une dépression respiratoire ou des apnées, et une hypothermie peuvent apparaître chez le nouveau-né. Par ailleurs, un syndrome de sevrage néo-natal est possible, même en l'absence de signes d'imprégnation. Il est caractérisé notamment par une hyperexcitabilité, une agitation et des trémulations du nouveau-né survenant à distance de l'accouchement. Le délai de survenue dépend de la demi-vie d'élimination du médicament et peut être important quand celle-ci est longue.

Compte tenu de ces données, par mesure de prudence, l'utilisation de lormétazépam est déconseillée au cours de la grossesse quel qu'en soit le terme.

En cas de prescription de lormétazépam à une femme en âge de procréer, celle-ci devrait être avertie de la nécessité de contacter son médecin si une grossesse est envisagée ou débutée afin qu'il réévalue l'intérêt du traitement.

En fin de grossesse, s'il s'avère réellement nécessaire d'instaurer un traitement par lormétazépam, éviter de prescrire des doses élevées et tenir compte, pour la surveillance du nouveau-né, des effets précédemment décrits.

Allaitement

De faibles quantités de lormétazépam sont excrétées dans le lait maternel.

Par conséquent, l'utilisation de ce médicament pendant l'allaitement est déconseillée.

Comme avec les autres benzodiazépines, le pronostic vital n'est généralement pas menacé lors d'un surdosage par NOCTAMIDE.

Dans les cas de polyintoxication impliquant d'autres dépresseurs du système nerveux central (y compris l'alcool), le pronostic vital peut être engagé. Il peut survenir une dépression respiratoire, rarement un coma.

En cas de prise massive, les signes de surdosage se manifestent principalement par une dépression du SNC pouvant aller de la somnolence jusqu'au coma, selon la quantité ingérée.

Symptômes

Les cas bénins se manifestent par des signes de somnolence, fatigue, trouble de la vision, confusion mentale, une léthargie.

Les cas plus sérieux se manifestent par une ataxie, une hypotonie, une hypotension, une dépression respiratoire, exceptionnellement un décès.

Prise en charge

En cas de surdosage oral antérieur à 1 heure, l'induction de vomissement sera pratiquée si le patient est conscient ou, à défaut, un lavage gastrique avec protection des voies aériennes. Passé ce délai, l'administration de charbon activé peut permettre de réduire l'absorption.

Une surveillance particulière des fonctions cardio-respiratoires en milieu spécialisé est recommandée.

L'administration de flumazénil peut être utile pour le diagnostic et/ou le traitement d'un surdosage intentionnel ou accidentel en benzodiazépines.

L'antagonisme par le flumazénil de l'effet des benzodiazépines peut favoriser l'apparition de troubles neurologiques (convulsions), notamment chez le patient épileptique.

Associations déconseillées

+ Alcool

Majoration par l'alcool de l'effet sédatif des benzodiazépines et apparentés.

L'altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules et l'utilisation de machines.

Eviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de l'alcool.

+ Sodium (oxybate de)

Majoration de la dépression centrale. L'altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules et l'utilisation de machines.

Associations à prendre en compte

+ Autres dépresseurs du système nerveux central : dérivés morphiniques (analgésiques, antitussifs et traitements de substitution autres que buprénorphine) ; neuroleptiques dont la clozapine ; barbituriques ; autres anxiolytiques/hypnotiques ; antidépresseurs sédatifs ; antihistaminiques H1 sédatifs; antihypertenseurs centraux ; anticonvulsivants ; baclofène ; thalidomide

Majoration de la dépression centrale. L'altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules et l'utilisation de machines.

De plus, pour les dérivés morphiniques (analgésiques, antitussifs et traitements de substitution), barbituriques : risque majoré de dépression respiratoire, pouvant être fatale en cas de surdosage, particulièrement chez les personnes âgées.

Pour la clozapine : risque accru de collapsus avec arrêt respiratoire et / ou cardiaque.

+ Buprénorphine

Avec la buprénorphine utilisée en traitement de substitution : risque majoré de dépression respiratoire, pouvant être fatale.

Evaluer attentivement le rapport bénéfice/risque de cette association. Informer le patient de la nécessité de respecter les doses prescrites.

+ Bêta-bloquants

La prise concomitante de bêta-bloquants peut augmenter les effets cliniques du lormétazepam.

+ Glycosides cardiotoniques

La prise concomitante de lormétazepam et de glycosides cardiotoniques peut augmenter les concentrations plasmatiques des glycosides cardiotoniques.

Les interactions suivantes ont été décrites pour les benzodiazépines dont l'élimination est similaire à celle du lormétazépam.

+ Méthylxanthines

La prise concomitante de méthylxanthines peut réduire l'effet sédatif.

+ Médicaments contenant des œstrogènes

La prise concomitante de médicaments contenant des oestrogènes peut réduire les concentrations plasmatiques des benzodiazépines.

+ Rifampicine

La prise concomitante de rifampicine peut réduire l'effet sédatif.

Mises en garde spéciales

TOLERANCE PHARMACOLOGIQUE :

L'effet sédatif ou hypnotique des benzodiazépines et apparentés peut diminuer progressivement malgré l'utilisation de la même dose en cas d'administration durant plusieurs semaines.

DEPENDANCE :

Tout traitement par les benzodiazépines et apparentés, et plus particulièrement en cas d'utilisation prolongée, peut entraîner un état de pharmacodépendance physique et psychique.

Divers facteurs semblent favoriser la survenue de la dépendance :

durée du traitement,

dose,

antécédents d'autres dépendances médicamenteuses ou non, y compris alcoolique. Chez ces patients, NOCTAMIDE doit être utilisé avec une extrême prudence.

Une pharmacodépendance peut survenir à doses thérapeutiques et/ou chez des patients sans facteur de risque individualisé.

Cet état peut entraîner un phénomène de sevrage si le traitement est arrêté brutalement.

Certains symptômes sont fréquents et d'apparence banale : insomnie, céphalées, anxiété importante, myalgies, tension nerveuse, irritabilité.

D'autres symptômes sont plus rares : agitation voire épisode confusionnel, paresthésies des extrémités, hyperréactivité à la lumière, au bruit, et au contact physique, hyperacousie, dépersonnalisation, déréalisation, phénomènes hallucinatoires, convulsions.

Les symptômes du sevrage peuvent se manifester dans les jours qui suivent l'arrêt du traitement. Pour les benzodiazépines à durée d'action brève, et surtout si elles sont données à doses élevées, les symptômes peuvent même se manifester dans l'intervalle qui sépare deux prises. Il est peu probable que cela survienne avec NOCTAMIDE, sa demi-vie étant d'environ 10 heures.

Cependant, l'utilisation de NOCTAMIDE après la prise sur une longue durée et/ou à forte dose d'une benzodiazépine avec une demi-vie significativement plus longue peut entraîner l'apparition de symptômes de sevrage.

L'association de plusieurs benzodiazépines risque, quelle qu'en soit l'indication anxiolytique ou hypnotique, d'accroître le risque de pharmacodépendance.

Des cas d'abus ont également été rapportés.

PHENOMENE DE REBOND

Ce syndrome transitoire peut se manifester sous la forme d'une exacerbation de l'insomnie qui avait motivé le traitement par les benzodiazépines et apparentés.

AMNESIE ET ALTERATIONS DES FONCTIONS PSYCHOMOTRICES

Une amnésie antérograde ainsi que des altérations des fonctions psychomotrices sont susceptibles d'apparaître dans les heures qui suivent la prise.

Pour diminuer ces risques, il est conseillé de prendre le médicament immédiatement avant le coucher et de se mettre dans les conditions les plus favorables pour une durée de sommeil ininterrompue de 7 à 8 heures environ.

TROUBLES DU COMPORTEMENT

Chez certains sujets, les benzodiazépines et produits apparentés peuvent entraîner un syndrome associant à des degrés divers une altération de l'état de conscience et des troubles du comportement et de la mémoire :

Peuvent être observés :

aggravation de l'insomnie, cauchemars, agitation, nervosité,

idées délirantes, hallucinations, état confuso-onirique, symptômes de type psychotique,

désinhibition avec impulsivité,

euphorie, irritabilité,

amnésie antérograde,

suggestibilité.

Ce syndrome peut s'accompagner de troubles potentiellement dangereux pour le patient ou pour autrui, à type de :

comportement inhabituel pour le patient,

comportement auto- ou hétéro-agressif, notamment si l'entourage tente d'entraver l'activité du patient,

conduites automatiques avec amnésie post-événementielle.

Ces manifestations sont susceptibles de survenir plus fréquemment chez l'enfant et le sujet âgé ainsi que chez les patients présentant un syndrome cérébral organique. Elles imposent l'arrêt du traitement.

RISQUE D'ACCUMULATION

Les benzodiazépines et apparentés (comme tous les médicaments) persistent dans l'organisme pour une période de l'ordre de 5 demi-vies .

Chez des personnes âgées ou souffrant d'insuffisance rénale ou hépatique, la demi-vie peut s'allonger considérablement. Lors de prises répétées, le médicament ou ses métabolites atteignent le plateau d'équilibre beaucoup plus tard et à un niveau beaucoup plus élevé. Ce n'est qu'après l'obtention d'un plateau d'équilibre qu'il est possible d'évaluer à la fois l'efficacité et la sécurité du médicament.

Une adaptation posologique peut être nécessaire .

SUJET AGE

Les benzodiazépines et produits apparentés, comme NOCTAMIDE, doivent être utilisés avec prudence chez le sujet âgé, en raison du risque de sédation, de fatigue, d'effet myorelaxant (faiblesse musculaire), d'ataxie, et de vertiges, qui peuvent favoriser les chutes, avec des conséquences souvent graves dans cette population. Chez ces patients, la posologie doit être réduite .

PATIENTS ATTEINTS D'UNE ATAXIE CEREBELLEUSE OU SPINALE

NOCTAMIDE doit être administré avec prudence chez les patients atteints d'une ataxie cérébelleuse ou spinale.

PATIENTS PRESENTANT UNE INSUFFISANCE HEPATIQUE

Il existe peu de données pharmacocinétiques concernant une prise unique de NOCTAMIDE chez les patients présentant une insuffisance hépatique légère à modérée. La clairance plasmatique est réduite chez ces patients et conduit en moyenne à un doublement de la concentration maximale et de l'exposition systémique (AUC). Toutefois, aucune donnée pharmacocinétique issue d'études cliniques n'est disponible concernant une administration réitérée de NOCTAMIDE dans cette population de patients.

Il est recommandé de traiter les patients présentant une insuffisance hépatique avec prudence, car les benzodiazépines peuvent accélérer l'apparition d'une encéphalopathie. Chez ces patients, une élévation de l'exposition systémique a été observée. Une réduction de la dose doit donc être envisagée .

NOCTAMIDE est contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatique sévère .

PATIENTS PRESENTANT UNE INSUFFISANCE RENALE SEVERE

NOCTAMIDE doit être administré avec prudence chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère .

Liées aux excipients

Ce médicament contient du lactose. Son utilisation est déconseillée chez les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit en lactase de Lapp ou un syndrome de malabsorption du glucose ou du galactose (maladies héréditaires rares).

Précautions particulières d'emploi

La plus grande prudence est recommandée en cas d'antécédents d'alcoolisme ou d'autres dépendances, médicamenteuses ou non .

Une insomnie peut révéler un trouble physique ou psychiatrique sous-jacent. La persistance ou l'aggravation de l'insomnie après une période courte de traitement rend nécessaire une réévaluation du diagnostic clinique.

DUREE DE TRAITEMENT

Elle doit être clairement énoncée au patient, en fonction du type de l'insomnie .

CHEZ LE SUJET PRESENTANT UN EPISODE DEPRESSIF MAJEUR

Les benzodiazépines et apparentés ne doivent pas être prescrits seuls car ils laissent la dépression évoluer pour son propre compte avec persistance ou majoration du risque suicidaire.

MODALITES D'ARRET PROGRESSIF DU TRAITEMENT

Elles doivent être énoncées au patient de façon précise.

Outre la nécessité de décroissance progressive des doses, les patients devront être avertis de la possibilité d'un phénomène de rebond, afin de minimiser l'insomnie qui pourrait découler des symptômes liés à cette interruption, même progressive.

Le patient doit être prévenu du caractère éventuellement inconfortable de cette phase.

POPULATION PEDIATRIQUE

L'utilisation du NOCTAMIDE chez les enfants âgés de moins de 18 ans n'est pas recommandée car la sécurité et l'efficacité du NOCTAMIDE chez les enfants âgés de moins de 18 ans n'ont pas encore été établies.

SUJET AGE, INSUFFISANT RENAL

INSUFFISANT HEPATIQUE

INSUFFISANT RESPIRATOIRE

Chez l'insuffisant respiratoire, il convient de prendre en compte l'effet dépresseur des benzodiazépines et apparentés (d'autant que l'anxiété et l'agitation peuvent constituer des signes d'appel d'une décompensation de la fonction respiratoire qui justifie le passage en unité de soins intensifs) .