Résumé des caractéristiques du médicament - BAYPRESS

Traitement de l'hypertension artérielle.

La nitrendipine est un inhibiteur calcique appartenant à la famille des dihydropyridines. Elle inhibe à très faibles concentrations, par une action au niveau du canal calcique lent, la pénétration intracellulaire du calcium dans la cellule musculaire lisse.

Par ce mécanisme, elle joue un rôle électrophysiologique et mécanique (inhibition du couplage excitation contraction) aboutissant à une diminution du tonus artériel.

Cette diminution des résistances artériolaires provoque une vasodilatation et entraîne la baisse de la pression artérielle.

Cette vasodilatation artériolaire s'accompagne :

d'une augmentation de la compliance artérielle et du diamètre artériel,

d'une préservation voire une augmentation, des débits locorégionaux (rénal, cérébral),

d'une action légèrement diurétique et natriurétique à court terme,

d'une absence de rétention hydrosodée à long terme.

Contrairement à ce qui est observé en administration aiguë, le traitement chronique n'entraîne pas d'accélération de la fréquence cardiaque.

Syst-Eur, étude européenne menée dans l'hypertension artérielle systolique du sujet âgé de plus de 60 ans en double aveugle versus placebo, a évalué les effets du traitement antihypertenseur chez 4 695 patients. Le traitement a débuté par la nitrendipine aux doses antihypertensives et a été associé, si nécessaire (soit dans environ 40 % des cas), à un inhibiteur de l'enzyme de conversion voire à un diurétique. Le traitement antihypertenseur améliore significativement la morbidité cardiovasculaire avec une baisse :

de 44 % (IC à 95 % 14-63) du nombre d'accidents vasculaires cérébraux (AVC) non fatals,

de 42 % (IC à 95 % 17-60) des AVC fatals et non fatals,

de 26 % (IC à 95 % 3-44) du nombre d'événements cardiaques fatals et non fatals.

Dans la population de l'étude, le traitement pendant 2 ans de 1000 sujets âgés atteints d'HTA systolique prévient pendant cette période, et en moyenne par rapport à une population non traitée, 12 AVC (IC à 95 % 4-19) et 21 événements cardiovasculaires majeurs (IC à 95 % 9-34).

Une réduction significative de la morbi-mortalité (mortalité cardio-vasculaire, ensemble des événements cardio-vasculaires, accidents vasculaires cérébraux) a notamment été confirmée dans le sous-groupe de 547 patients diabétiques de type 2.

La résorption de la nitrendipine est pratiquement totale et se fait de façon linéaire.

Elle subit ensuite un important effet de premier passage hépatique réduisant sa biodisponibilité absolue qui se situe entre 5 et 40 % avec une moyenne de 20 %.

La nitrendipine est liée fortement aux protéines plasmatiques : 97 à 99 %.

Elle est distribuée uniformément et rapidement à tout l'organisme.

L'élimination du principe actif se fait pratiquement totalement sous forme de métabolites inactifs. Elle se fait par deux voies principales : voie urinaire (45 % avec moins de 0,1 % de nitrendipine sous forme active) et voie biliaire (55 %).

La demi-vie d'élimination est variable et se situe en moyenne entre 8 et 23 heures.

Il n'y a pas d'accumulation du produit en cas d'administration prolongée.

Ralentissement du métabolisme en cas d'insuffisance hépatique chronique avec augmentation de la biodisponibilité du produit.

Résumé du profil de tolérance

Les informations sur la tolérance issues des essais cliniques, de la pharmacovigilance ou de toute autre source sont analysées et reflétées ci-dessous. Les fréquences de survenue ont été calculées à partir de l'analyse des essais cliniques ou estimées à partir de données de la pharmacovigilance.

Les effets indésirables les plus fréquents (fréquence ≥ 1/100 à <1/10) sont des maux de tête, des palpitations, des vasodilatations, un œdème, des flatulences, une sensation de malaise, et des réactions d'anxiété. D'après l'expérience dont on dispose, aucun de ces effets indésirables n'est considéré comme sévère.

Ces effets indésirables sont attribuables au mode d'action de la nitrendipine sauf pour les effets indésirables de type « sensation de malaise » et « anxiété ».

Les effets indésirables les plus sévères sont peu fréquents (fréquence ≥ 1/1 000 à < 1/100) : hypotension, angor (douleur thoracique pouvant notamment survenir 15 à 30 minutes après la prise médicamenteuse) et réaction allergique incluant l'angio-œdème. Selon leur évolution, ces effets indésirables peuvent nécessiter une intervention médicale immédiate.

Les effets indésirables définis comme « fréquents » ont été observés à une fréquence inférieure à 3%, à l'exception des œdèmes (6,2 %), des céphalées (4,7%) et des vasodilatations (3,0%).

Des cas exceptionnels de syndrome extrapyramidal ont été rapportés avec certains inhibiteurs calciques.

Les effets indésirables décrits dans les études contrôlées évaluant l'effet de la nitrendipine versus placebo sont présentés ci-dessous par catégorie de fréquence CIOMS III (base de données d'études cliniques : nitrendipine n=824 ; placebo n=563).

L'effet indésirable « hyperplasie gingivale » est issu des notifications spontanées. Par conséquent, sa fréquence est estimée inférieure à 1/400.

Les effets indésirables ont été classés en fonction de leur fréquence dans le tableau ci-dessous.

Dans chaque groupe de fréquence, les effets indésirables sont classés par ordre de gravité décroissante.

Les catégories de fréquence sont définies comme suit :

Très fréquent (≥1/10),

Fréquent (≥1/100 à <1/10),

Peu fréquent (≥1/1 000 à <1/100),

Rare (≥1/10 000 à <1/1 000),

Très rare (<1/10 000)

Tableau 1

Ce médicament est contre-indiqué :

en cas d'hypersensibilité connue à la nitrendipine ou à l'un des excipients ,

en cas d'angor instable ou dans les 4 semaines suivant un infarctus du myocarde aigu,

pendant la grossesse et l'allaitement ,

en association avec la rifampicine. D'après l'expérience dont on dispose avec la nifédipine, antagoniste calcique de structure similaire à la nitrendipine, il est possible que la rifampicine accélère le métabolisme de la nitrendipine par induction enzymatique, empêchant la nitrendipine d'atteindre des concentrations plasmatiques efficaces. Par conséquent, l'administration concomitante de rifampicine est contre-indiquée .

Grossesse

Il n'existe que peu, voire pas, de données sur l'utilisation de la nitrendipine chez les femmes enceintes.

Les études effectuées chez l'animal utilisant des doses de nitrendipine nettement toxiques pour les mères ont mis en évidence des malformations .

La nitrendipine est contre-indiquée pendant la grossesse .

Allaitement

La nitrendipine passe dans le lait maternel. L'effet de la nitrendipine sur les nouveau-nés/nourrissons n'est pas connu.

La nitrendipine est contre-indiquée pendant l'allaitement .

Fertilité

Des anomalies réversibles de la réaction acrosomique des spermatozoïdes pouvant entraîner une altération de la fécondation ont été rapportées chez quelques patients sous antagonistes calciques.

Chez les hommes présentant plusieurs échecs d'essais de fécondation in vitro sans explication apparente, il y a lieu de prendre en compte l'éventuelle responsabilité de l'administration d'antagonistes calciques.

La nitrendipine pouvant affecter la fertilité, un traitement par un autre antihypertenseur peut être envisagé, lorsqu'une grossesse est planifiée.

La symptomatologie au cours des surdosages est peu connue. Sur le myocarde, un effet inotrope négatif, un trouble conductif sinusal ou auriculoventriculaire sont potentiellement possibles.

Symptômes : flushs, maux de tête, hypotensions sévères (avec collapsus circulatoire), tachycardie ou bradycardie.

Traitement : les mesures recommandées sont les suivantes : lavage gastrique suivi d'une administration de charbon activé et surveillance des fonctions vitales en unité de soins intensifs cardiologiques.

En cas d'hypotension sévère : un traitement par dopamine ou noradrénaline est préconisé, en surveillant les éventuelles réactions engendrées par ces produits (notamment survenue de troubles du rythme).

En cas de bradycardie, il est recommandé, comme en cas de surdosage avec d'autres antagonistes calciques, d'administrer de l'atropine ou de l'orciprénaline.

En cas d'inefficacité de ces traitements, l'administration d'une perfusion de gluconate de calcium ou de chlorure de calcium à 10% peut être efficace.

La nitrendipine est métabolisée par le cytochrome CYP3A4, situé dans la muqueuse intestinale et le foie. Les médicaments connus pour inhiber ou stimuler ce système enzymatique peuvent donc modifier le métabolisme de premier passage ou la clairance de la nitrendipine.

L'importance et la durée de l'interaction doivent être prises en compte lors de l'administration concomitante de la nitrendipine avec de tels médicaments.

Associations contre-indiquées

+ Rifampicine

D'après l'expérience dont on dispose avec la nifédipine, un antagoniste calcique structurellement similaire à la nitrendipine, il est possible que la rifampicine accélère le métabolisme de la nitrendipine par induction enzymatique. L'efficacité de la nitrendipine pourrait donc être diminuée en cas d'administration concomitante avec la rifampicine. L'utilisation de la nitrendipine en association à la rifampicine est en conséquence contre-indiquée .

En cas d'administration concomitante avec les inhibiteurs du cytochrome CYP3A4, il convient de surveiller la tension artérielle et d'envisager éventuellement une diminution de la dose de nitrendipine.

Associations déconseillées

+ Dantrolène administré par perfusion

Chez l'animal, des cas de fibrillations ventriculaires mortelles sont constamment observés lors de l'administration de vérapamil et de dantrolène IV. L'association d'un antagoniste du calcium et de dantrolène est donc potentiellement dangereuse.

Cependant, quelques patients ont reçu l'association nifédipine et dantrolène sans inconvénient.

Associations faisant l'objet de précautions d'emploi

+ Baclofène

Majoration de l'effet antihypertenseur.

Surveillance de la pression artérielle et adaptation posologique de l'antihypertenseur si nécessaire.

+ Antifongiques azolés (tels que le kétoconazole, itraconazole)

Aucune étude formelle n'a été effectuée pour évaluer les interactions possibles entre la nitrendipine et certains antifongiques azolés. Les médicaments de cette classe sont connus pour inhiber le cytochrome CYP3A4 et diverses interactions ont déjà été décrites pour d'autres antagonistes calciques de la famille des dihydropyridines. Par conséquent, en cas d'administration concomitante avec de la nitrendipine par voie orale, on ne peut exclure une augmentation importante de la biodisponibilité systémique de cette dernière en raison de la diminution du métabolisme de premier passage .

Risque majoré d'effets indésirables, notamment d'œdèmes, par diminution du métabolisme hépatique de la dihydropyridine.

Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de la dihydropyridine pendant le traitement par l'itraconazole ou le kétoconazole et après son arrêt.

+ Anticonvulsivants inducteurs enzymatiques du cytochrome CYP3A4 (carbamazépine, phénobarbital, phénytoïne, primidone, fosphénytoïne)

Aucune étude formelle n'a été effectuée pour évaluer les interactions possibles entre la nitrendipine et ces anticonvulsivants. Cependant, ces produits comme la phénytoïne, le phénobarbital et la carbamazépine sont connus pour être des inducteurs potentiels du cytochrome CYP3A4.

Diminution des concentrations plasmatiques de la nitrendipine par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur.

Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de la nitrendipine pendant le traitement par l'inducteur et après son arrêt.

+ Antibiotiques de la classe des Macrolides (tels que l'érythromycine)

Aucune étude d'interaction n'a été effectuée pour évaluer les éventuelles interactions entre la nitrendipine et les macrolides. Les médicaments de cette classe sont connus pour être des inhibiteurs de la métabolisation d'autres médicaments métabolisés par le cytochrome CYP3A4. Par conséquent, après l'administration concomitante de nitrendipine et de ces macrolides, on ne peut exclure la possibilité d'augmentation de la concentration plasmatique de nitrendipine .

L'azithromycine, bien que structurellement apparentée à la classe des macrolides, n'est pas un inhibiteur du cytochrome CYP3A4.

+ Inhibiteurs de la protéase du VIH (tels que le ritonavir)

Aucune étude formelle n'a été effectuée pour évaluer les interactions possibles entre la nitrendipine et certains inhibiteurs de la protéase du VIH. Les médicaments de cette classe sont de puissants inhibiteurs du cytochrome CYP3A4. Par conséquent, après l'administration concomitante de nitrendipine et de ces inhibiteurs de la protéase du VIH, on ne peut exclure la possibilité d'augmentation de la concentration plasmatique de nitrendipine .

+ Néfazodone

Aucune étude formelle n'a été effectuée pour étudier l'interaction potentielle entre la nitrendipine et le néfazodone.

Cet antidépresseur est un puissant inhibiteur du cytochrome CYP3A4.

Par conséquent, après l'administration concomitante de nitrendipine et de néfazodone, on ne peut exclure la possibilité d'augmentation de la concentration plasmatique de nitrendipine .

+ Fluoxétine

D'après l'expérience dont on dispose avec la nimodipine, un antagoniste calcique appartenant à la famille des dihydropyridines et structurellement similaire à la nitrendipine, l'administration concomitante avec la fluoxétine a entraîné des concentrations plasmatiques de nimodipine supérieures d'environ 50%.

Par ailleurs, l'exposition à la fluoxétine a diminué de façon importante, alors que celle de son métabolite actif, la norfluoxétine, est restée inchangée.

Par conséquent, après l'administration concomitante de nitrendipine et de fluoxétine, on ne peut exclure la possibilité d'augmentation cliniquement significative de la concentration plasmatique de nitrendipine .

+ Quinupristine/Dalfopristine

D'après l'expérience dont on dispose avec la nifédipine, antagoniste calcique de structure similaire à la nitrendipine, l'administration concomitante de quinupristine/dalfopristine et de nitrendipine peut entraîner une augmentation de la concentration plasmatique de nitrendipine .

+ Acide valproïque

Aucune étude formelle n'a été effectuée pour évaluer les interactions possibles entre la nitrendipine et l'acide valproïque. Comme l'acide valproïque a entraîné, par inhibition enzymatique, une augmentation des concentrations plasmatiques de nimodipine, antagoniste calcique de structure similaire à la nitrendipine, on ne peut exclure une augmentation de la concentration plasmatique de nitrendipine, et donc de son efficacité .

+ Cimétidine, Ranitidine

La cimétidine et, dans une moindre mesure la ranitidine, peuvent entraîner une augmentation de la concentration plasmatique de nitrendipine, et ainsi renforcer ses effets .

Associations à prendre en compte

+ Médicaments abaissant la pression artérielle :

La nitrendipine est susceptible d'augmenter l'effet des antihypertenseurs administrés de façon concomitante, tels que :

les diurétiques,

les bêta-bloquants,

les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine,

les antagonistes du récepteur (AT1) de l'angiotensine II,

les autres antagonistes calciques,

les alpha-bloquants y compris à visée urologique (alfuzosine, doxazosine, prazosine, tamsulosine, térazosine, trimazosine, urapidil),

les inhibiteurs de la PDE5,

l'alpha-méthyldopa

Majoration de l'effet hypotenseur. Risque d'hypotension orthostatique majoré.

+ Amifostine

Majoration de l'hypotension par addition d'effets indésirables.

+ Antidépresseurs imipraminiques, neuroleptiques

Effet antihypertenseur et risque d'hypotension orthostatique majoré (effet additif).

+ Bêta-bloquants (sauf esmolol)

Hypotension, défaillance cardiaque chez les patients en insuffisance cardiaque latente ou non contrôlée (addition des effets inotropes négatifs). Le bêta-bloquant peut par ailleurs minimiser la réaction sympathique réflexe mise en jeu en cas de répercussion hémodynamique excessive.

+ Bêta-bloquants dans l'insuffisance cardiaque

Hypotension, défaillance cardiaque chez les patients en insuffisance cardiaque latente ou non contrôlée (effet inotrope négatif in vitro des dihydropyridines plus ou moins marqué et susceptibles de s'additionner aux effets inotropes négatifs des bêta-bloquants). La présence d'un traitement bêta-bloquant peut par ailleurs minimiser la réaction sympathique réflexe mise en jeu en cas de répercussion hémodynamique excessive.

+ Glucocorticoïdes (sauf hydrocortisone en traitement de substitution) et minéralocorticoïdes (voie générale y compris rectale)

Diminution de l'effet antihypertenseur (rétention hydrosodée des corticoïdes).

+ Curarisants

Augmentation possible de la durée et de l'intensité d'action des curarisants.

+ Digoxine

Lors de l'administration concomitante avec la nitrendipine, la concentration plasmatique de digoxine peut augmenter. Il convient de surveiller l'apparition de symptômes de surdosage à la digoxine, en déterminant si nécessaire les concentrations plasmatiques de digoxine. Il faudra peut-être diminuer la dose de glucoside.

+ Myorelaxants

La durée et l'intensité d'action des myorelaxants tels que le pancuronium peuvent être accrues en cas de traitement par la nitrendipine.

Interactions avec les aliments

Jus de pamplemousse

Le jus de pamplemousse inhibe le système du cytochrome CYP3A4. L'administration simultanée d'antagonistes calciques de type dihydropyridine et de jus de pamplemousse provoque donc une augmentation des concentrations plasmatiques de l'antagoniste calcique en raison de la diminution de l'effet de premier passage hépatique ou de sa clairance.

Il peut en résulter une potentialisation de l'effet hypotenseur. D'après l'expérience acquise avec un autre antagoniste calcique appartenant aux dihydropyridines, la nisoldipine, cet effet peut durer pendant au moins 3 jours après la consommation de jus de pamplemousse,

La consommation de pamplemousse/jus de pamplemousse doit donc être évitée pendant le traitement par la nitrendipine .

Mise en garde

Insuffisance cardiaque décompensée

Les patients souffrant d'une insuffisance cardiaque décompensée doivent être traités avec précaution.

Troubles hépatiques

Chez les patients présentant des troubles hépatiques sévères, les effets de la nitrendipine peuvent être renforcés et prolongés.

Dans ce cas, les patients doivent être étroitement surveillés par un contrôle fréquent de leur pression artérielle au cours du traitement .

Angor

Comme avec d'autres substances vasoactives, un angor peut survenir de façon très rare avec la nitrendipine, en particulier au début du traitement (données issues de la notification spontanée). Les données issues des études cliniques confirment que la survenue de cet angor est peu fréquente .

Ce médicament ne doit généralement pas être utilisé :

en cas d'association au dantrolène (perfusion) .

Cytochrome CYP3A4

La nitrendipine est métabolisée par le cytochrome CYP3A4.

Par conséquent, les inhibiteurs ou les inducteurs du cytochrome CYP3A4 peuvent modifier le métabolisme de premier passage hépatique ou la clairance de la nitrendipine .

Parmi les médicaments ayant une action inhibitrice sur le cytochrome CYP3A4 et donc susceptibles de provoquer une augmentation des concentrations plasmatiques de nitrendipine, on peut citer les suivants :

le baclofène

les antibiotiques de la famille des macrolides (tels que l'érythromycine),

les inhibiteurs de protéase du VIH (tels que le ritonavir),

les antifongiques azolés (tels que le kétoconazole, l'itraconazole),

les antidépresseurs fluoxétine et néfazodone,

la quinupristine/dalfopristine,

l'acide valproïque,

la cimétidine et la ranitidine.

En cas d'administration concomitante avec ces médicaments, il convient de surveiller la pression artérielle et d'envisager éventuellement une diminution de la dose de nitrendipine .

Ce médicament contient du lactose. Son utilisation est déconseillée chez les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit en lactase de Lapp ou un syndrome de malabsorption du glucose ou du galactose (maladies héréditaires rares).

Précaution d'emploi

Chez les sujets âgés, les sujets porteurs d'une insuffisance hépatique et les sujets déjà traités par des antihypertenseurs, commencer le traitement avec des doses faibles de nitrendipine .