Résumé des caractéristiques du médicament - ESMERON

Le bromure de rocuronium est indiqué chez l'adulte et l'enfant (du nouveau-né à l'adolescent [0 à < 18 ans]) comme adjuvant de l'anesthésie générale, pour faciliter l'intubation trachéale au cours de l'induction de routine et assurer la relaxation musculaire au cours de l'acte chirurgical. Chez l'adulte, le bromure de rocuronium est aussi indiqué pour faciliter l'intubation trachéale au cours de l'induction à séquence rapide et comme adjuvant en unité de soin intensif pour faciliter l'intubation et la ventilation mécanique.

La DE₉₀ (dose nécessaire pour déprimer 90% de la réponse du « twitch », mesurée au niveau du pouce lors de la stimulation du nerf cubital) au cours d'une anesthésie balancée est d'environ 0,3 mg/kg. Chez le nourrisson, la DE₉₅ est plus faible que chez l'enfant et l'adulte (respectivement 0,25, 0,35 et 0,40).

La durée d'action clinique (c'est-à-dire le temps nécessaire pour obtenir une récupération de 25% de la hauteur du « twitch de contrôle ») est de 30 à 40 minutes après administration de 0,6 mg/kg de bromure de rocuronium. La durée d'action totale (temps nécessaire pour une récupération de 90% de la hauteur du « twitch de contrôle ») est de 50 minutes.

Après administration d'un bolus de 0,6 mg de bromure de rocuronium, le délai moyen pour que la récupération spontanée passe de 25 à 75% du « twitch » (index de récupération) est de 14 minutes.

Avec des doses plus faibles de bromure de rocuronium, comprises entre 0,3 et 0,45 mg/kg (1 à 1,5 x DE₉₀), le bloc survient moins rapidement et sa durée est raccourcie.

Avec des doses élevées de 2 mg/kg, la durée d'action clinique est de 110 minutes.

Intubation en anesthésie de routine

L'injection intraveineuse d'une dose de 0,6 mg/kg de bromure de rocuronium (2x DE₉₀ sous anesthésie balancée) permet d'obtenir des conditions d'intubation trachéale correctes en 60 secondes chez pratiquement tous les patients ; ces conditions sont excellentes chez 80% des patients. A cette même dose, une curarisation compatible avec n'importe quel type de chirurgie est obtenue en 2 minutes.

L'administration de 0,45 mg/kg de bromure de rocuronium permet d'obtenir des conditions d'intubation acceptables en 90 secondes.

Population pédiatrique

Le délai d'action moyen chez le nourrisson, le tout-petit et l'enfant après une dose d'intubation de 0,6 mg/kg est plus court que chez l'adulte. La comparaison entre les groupes d'âge pédiatriques montre que le délai d'action moyen chez le nouveau-né et l'adolescent (1,0 min) est légèrement plus long que chez le nourrisson, le tout-petit et l'enfant (respectivement 0,4, 0,6 et 0,8 min). Le délai de récupération est plus court chez l'enfant de plus d'un an que chez le nourrisson et l'adulte. La comparaison entre les groupes d'âge pédiatrique a montré que le délai moyen de réapparition de T3 était prolongé chez le nouveau-né à terme et le nourrisson (respectivement 56,7 et 60,7 min) par rapport au tout-petit, à l'enfant et à l'adolescent (respectivement 45,4, 37,6 et 42,9 min).

Délai d'action moyen et durée d'action clinique après une dose d'intubation initiale de 0,6mg/kg de bromure de rocuronium* sous anesthésie au sevoflurane/protoxyde d'azote et au isoflurane/protoxyde d'azote (en phase d'entretien) chez la population pédiatrique (groupe PP)

*Dose de bromure de rocuronium administrée dans les 5 secondes

**Calculé à partir de la fin de l'administration de la dose d'intubation de bromure de rocuronium

Population gériatrique et patients avec atteinte hépatique et/ou des voies biliaire et/ou insuffisance rénale

La durée d'action des doses d'entretien de 0,15 mg/kg de bromure de rocuronium est augmentée sous anesthésie aux halogénés en gériatrie et chez les patients avec atteinte rénale et/ou hépatique (environ 20 minutes) par rapport aux patients sans atteinte fonctionnelle et sous anesthésie intraveineuse (environ 13 minutes) . Aucun effet cumulatif (augmentation progressive de la durée d'action) n'a été observé avec les doses d'entretien recommandées.

Chirurgie cardiovasculaire

Chez les patients devant subir une intervention cardiovasculaire, les modifications cardiovasculaires les plus couramment observées lors de l'installation du bloc maximal, après administration de 0,6 à 0,9 mg/kg de bromure de rocuronium, sont une légère accélération, cliniquement non significative, de la fréquence cardiaque (atteignant au maximum 9%) et une élévation de la pression artérielle moyenne (atteignant au maximum 16%).

Décurarisation du bloc neuro-musculaire

L'action du bromure de rocuronium peut être annulée par du sugammadex ou de la néostigmine (inhibiteur réversible de l'acétylcholinestérase). Le sugammadex peut être administré soit pour une décurarisation dite de routine (réapparition de la deuxième réponse (T₂) après une stimulation par train-de-quatre à l'adducteur du pouce) soit pour une décurarisation à niveau de bloc plus profond (réapparition de 1 à 2 réponses après stimulation en compte post-tétanique (PTC) à l'adducteur du pouce) ou pour une décurarisation immédiate (3 minutes après l'administration du bromure de rocuronium).

Les inhibiteurs de l'acétylcholinestérase peuvent être administrés à la réapparition de la quatrième réponse après une stimulation par train-de-quatre à l'adducteur du pouce.

Après administration en bolus d'une dose de bromure de rocuronium, la concentration plasmatique se déroule en trois phases exponentielles. Chez les adultes sains, la demi-vie moyenne (intervalle de confiance à 95%) d'élimination est de 73 (66-80) minutes, le volume apparent de distribution à l'équilibre est de 203 (193-214) mL/kg et la clairance plasmatique de 3,7 (3,5-3,9) mL/kg/min.

Il n'y a pas de données chez les insuffisants hépatiques sévères.

Le bromure de rocuronium est excrété dans la bile et les urines. Environ 40% de l'excrétion urinaire se fait dans les 12 à 24 premières heures. Après injection d'une dose de bromure de rocuronium radiomarqué, l'excrétion est en moyenne à 47% urinaire et 43% dans les fèces après 9 jours.

Environ 50% est retrouvé sous forme inchangée,

Population pédiatrique

La pharmacocinétique (PK) du bromure de rocuronium chez les patients pédiatriques (n = 146) âgés de 0 à 17 ans a été évaluée à l'aide d'une analyse de population des données poolées de pharmacocinétique issues de deux études cliniques sous anesthésie au sévoflurane (induction) et isoflurane/protoxyde d'azote (entretien). La clairance (L.h^-1.kg^-1) est identique pour toutes les classes d'âge. Le volume de distribution (L.kg^-1) et la demi-vie d'élimination (h) varient de manière inversement proportionnelle avec l'âge. Les paramètres pharmacocinétiques des patients pédiatriques types au sein de chaque groupe d'âge sont résumés ci-dessous :

Paramètres PK estimés du bromure de rocuronium chez des patients pédiatriques types sous anesthésie au sevoflurane/protoxyde d'azote (en induction) et isoflurane/protoxyde d'azote (entretien)

Population gériatrique et patients avec atteinte hépatique et/ou des voies biliaire et/ou insuffisance rénale

Au cours d'études contrôlées, la clairance plasmatique chez les patients âgés ou insuffisants rénaux était réduite, sans toutefois atteindre une différence significative. Chez les insuffisants hépatiques, la demi-vie d'élimination moyenne est prolongée de 30 minutes et la clairance plasmatique moyenne est réduite de 1 mL/kg/min .

Les effets indésirables les plus fréquents incluent des réactions/douleurs au site d'injection, des modifications des signes vitaux et un bloc neuromusculaire prolongé. Les effets indésirables sévères les plus fréquemment rencontrés au cours de la surveillance depuis la commercialisation ont été des réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes et symptômes associés. (Voir également les explications après le tableau.)

MedDRA version 11.0

¹ Fréquences indéterminées

² Après utilisation au long cours en unités de soins intensifs

Bloc neuromusculaire prolongé

L'effet indésirable le plus fréquent des médicaments de la classe des myorelaxants non dépolarisants est la curarisation résiduelle. Ceci peut aller d'une faiblesse des muscles striés à un bloc neuromusculaire profond et prolongé aboutissant à une insuffisance respiratoire ou une apnée par obstruction des voies aériennes supérieures.

Myopathie

Quelques cas de myopathie ont été rapportés lors de l'utilisation de divers myorelaxants en unité de soins intensifs en association avec des corticoïdes .

Réactions anaphylactiques

Bien que très rares, des réactions anaphylactiques graves ont été décrites pour l'ensemble des myorelaxants y compris le bromure de rocuronium. Ces réactions ont conduit dans certains cas au décès. A cause de leur sévérité potentielle, il est nécessaire d'évoquer leur survenue éventuelle et de prendre les précautions adéquates.

Libération d'histamine et réactions histaminoïdes

Les myorelaxants peuvent induire une libération d'histamine, à la fois aux niveaux local et systémique. De ce fait, il est possible qu'un prurit et des réactions érythémateuses apparaissent au site d'injection et/ou que des réactions histaminoïdes (anaphylactoïdes) systémiques telles que des bronchospasmes et des troubles cardio-vasculaires à type d'hypotension ou de tachycardie se produisent après l'administration de ces médicaments.

Dans les études cliniques, de légères élévations des taux plasmatiques moyens d'histamine ont été relevées après l'injection rapide de bromure de rocuronium en bolus à des doses de 0,3 à 0,9 mg/kg.

Population pédiatrique

Dans une méta-analyse portant sur 11 études cliniques dans la population pédiatrique (n = 704) avec le bromure de rocuronium (jusqu'à 1 mg/kg), la tachycardie a été identifiée comme effet indésirable avec une fréquence de 1,4 %.

Antécédents connus de réactions anaphylactiques au rocuronium ou à l'ion bromure.

Ce médicament ne doit généralement pas être utilisé pendant la grossesse.

Chez l'animal, les effets pharmacologiques (curarisation) ne permettent pas d'évaluer convenablement un éventuel effet tératogène de la molécule.

Aux doses infra-thérapeutiques, aucun effet malformatif imputable au rocuronium n'a été mis en évidence.

En clinique, il n'existe pas actuellement de données suffisamment pertinentes pour évaluer un éventuel effet malformatif ou fœtotoxique du bromure de rocuronium lorsqu'il est administré pendant la grossesse.

En conséquence, l'utilisation du bromure de rocuronium est déconseillée pendant la grossesse.

La fin de la grossesse, d'un point de vue anesthésique, expose au syndrome de Mendelson (pneumopathie acide par inhalation de suc gastrique).

Dans ces conditions, l'intubation doit être rapide et il importe de privilégier un curare à délai d'action bref (inférieur à 1,5 minutes).

Le relais peut être pris par un curare à action plus lente.

Le passage transplacentaire des curares est faible et le risque de curarisation néonatal est exceptionnel.

Suspendre l'allaitement au moins 12 heures après l'administration.

En cas de surdosage et curarisation prolongés, le patient doit être maintenu sous ventilation assistée avec une sédation adaptée. Dans cette situation, il y a deux options pour la décurarisation du bloc neuromusculaire : (1) Le sugammadex peut être utilisé pour décurariser un bloc profond. La dose de sugammadex à administrer dépend du degré du bloc neuromusculaire. (2) La néostigmine (inhibiteur de l'acétylcholinestérase) ne peut être utilisé qu'après le début de la décurarisation spontanée significatif et doit être administré à dose appropriée. Cette administration est guidée par les données fournies par le monitorage instrumental de la curarisation avec notamment la présence de 4 réponses franches à l'adducteur du pouce après une stimulation en train de quatre.

L'efficacité de cette décurarisation pharmacologique avec la néostigmine ou le sugammadex est évaluée par le monitorage instrumental de la curarisation. En cas d'inefficacité, le retrait de la sonde d'intubation de la trachée sera différée et la ventilation assistée maintenue jusqu'à la restauration d'une force musculaire normale.

Dans l'éventualité où l'administration de l'inhibiteur de l'acétylcholinestérase n'inhiberait pas les effets curarisants du bromure de rocuronium, la ventilation assistée devra être maintenue jusqu'à la restauration de la respiration spontanée.

L'administration répétée d'un inhibiteur de l'acétylcholinestérase peut être dangereuse.

Certaines substances peuvent modifier l'intensité et/ou la durée de l'effet des curares non dépolarisants.

Potentialisation de l'effet

Les anesthésiques inhalés halogénés potentialisent le bloc neuromusculaire induit par le bromure de rocuronium. Cet effet ne se manifeste qu'avec les doses d'entretien . L'inversion du bloc neuromusculaire avec les inhibiteurs de l'acétylcholinestérase peut également être inhibée.

Après intubation avec le suxaméthonium .

Autres médicaments :

Antibiotiques : aminosides, lincosamides et polymyxines, pénicillines.

Diurétiques, quinidine et son isomère la quinine, sels de magnésium, inhibiteurs calciques, sels de lithium, anesthésiques locaux (lidocaïne IV, bupivacaïne en épidurale) et administration de charge de phénitoïne ou d'agents β-bloquants.

Une recurarisation a été observée après l'administration post-opératoire de : aminosides, lincosamides, polymyxines et pénicillines, quinidine, quinine et sels de magnésium .

Diminution de l'effet

Administration préalable chronique de phénytoïne ou de carbamazépine.

Effet variable

L'administration d'autres curares non dépolarisants avec le bromure de rocuronium peut provoquer une atténuation ou une potentialisation du bloc neuromusculaire, en fonction de l'ordre d'administration et du curare utilisé.

Le suxaméthonium administré après le bromure de rocuronium peut potentialiser ou atténuer l'effet de blocage neuromusculaire du bromure de rocuronium.

Effets d'ESMERON sur les autres médicaments

La co-administration de lidocaïne et de bromure de rocuronium peut réduire le délai d'action de la lidocaïne.

Population pédiatrique

Aucune étude formelle d'interaction n'a été réalisée. Les interactions mentionnées ci-dessus chez l'adulte ainsi que les mises en garde spéciales et précautions d'emploi doivent également être prises en compte pour la population pédiatrique.

Chaque flacon de bromure de rocuronium est à usage unique et réservé à un seul patient.

Le bromure de rocuronium entraînant une paralysie des muscles respiratoires, il est obligatoire d'avoir recours à une ventilation assistée chez les patients traités par ce médicament jusqu'à décurarisation complète estimée par des tests instrumentaux et cliniques (monitorage de la curarisation). En cas de difficultés de contrôle des voies aériennes (difficultés d'intubation, ventilation au masque impossible notamment) après l'administration de rocuronium, l'utilisation de sugammadex à dose adaptée peut être envisagée.

Comme avec tous les curares non dépolarisants, une curarisation résiduelle a été rapportée avec le bromure de rocuronium. Afin de prévenir les complications liées à la curarisation résiduelle, il est recommandé de procéder à l'extubation seulement après que le patient ait suffisamment récupéré du bloc neuromusculaire. Les patients âgés (65 ans ou plus) peuvent présenter un risque accru de bloc neuromusculaire résiduel. Les autres facteurs pouvant être à l'origine d'une curarisation résiduelle après le retrait de la sonde d'intubation de la trachée (comme certaines interactions médicamenteuses ou l'état du patient) doivent être pris en considération. L'utilisation d'un agent décurarisant (néostigmine ou sugammadex) est indiquée en cas de curarisation résiduelle. Les modalités d'administration de ces agents décurarisants sont guidées par le monitorage instrumental de la curarisation .

Des réactions anaphylactiques après administration de curares ont été décrites. Bien que celles-ci ne se produisent que très rarement avec le bromure de rocuronium, il est nécessaire d'évoquer leur survenue éventuelle et de prendre les mesures adéquates. Il convient de prendre des précautions particulières en cas d'antécédents connus de réactions anaphylactiques aux curares, une réactivité allergique croisée pouvant se produire avec ces agents.

Généralement, après utilisation sur une longue durée de myorelaxants en unité de soins intensifs, des paralysies prolongées et/ou une faiblesse des muscles striés ont été notées. Afin de prévenir une prolongation possible du bloc neuromusculaire et/ou un surdosage, il est fortement recommandé d'utiliser un monitorage expérimental de la curarisation tout au long de l'utilisation des myorelaxants dans le contexte de la réanimation. De plus, les patients doivent recevoir une analgésie adaptée et être sédatés. Enfin, la dose de myorelaxant doit être ajustée individuellement pour chaque patient par un praticien expérimenté familiarisé avec leur action et avec les techniques appropriées de monitorage du bloc neuromusculaire, ou sous son contrôle.

Des myopathies ont été fréquemment rapportées après l'administration au long cours, dans les unités de soins intensifs, de curares non dépolarisants associés à une corticothérapie. Par conséquent, chez les patients recevant à la fois des myorelaxants et des corticoïdes, la durée d'utilisation du myorelaxant doit être la plus courte possible.

En cas d'utilisation de suxaméthonium pour l'intubation, l'administration de bromure de rocuronium doit être retardée jusqu'à décurarisation clinique du bloc neuromusculaire induit par le suxaméthonium.

Le bromure de rocuronium étant toujours utilisé avec d'autres médicaments et à cause du risque d'hyperthermie maligne pendant l'anesthésie, les médecins doivent avoir connaissance des symptômes précoces, du diagnostic de confirmation et du traitement de l'hyperthermie maligne avant le début de l'anesthésie, même en l'absence de facteurs déclenchants connus. Des études chez l'animal ont montré que le bromure de rocuronium n'est pas un facteur déclenchant d'hyperthermie maligne. De rares cas d'hyperthermie maligne ont été observés avec ESMERON dans le cadre de la surveillance post-commercialisation ; cependant, aucun lien de causalité n'a été mis en évidence.

Les affections suivantes peuvent modifier les caractéristiques pharmacocinétiques et/ou pharmacodynamiques du bromure de rocuronium :

Atteinte hépatique et/ou des voies biliaires et insuffisance rénale

L'élimination du bromure de rocuronium étant urinaire et biliaire, il doit être utilisé avec précaution chez les patients présentant une atteinte hépatique et/ou des voies biliaires cliniquement significative et/ou une insuffisance rénale. Chez ces patients, une prolongation de l'action a été observée avec des doses de 0,6 mg de bromure de rocuronium par kg. Il n'y a pas de données chez les patients insuffisants hépatiques sévères.

Anomalies circulatoires

Lorsqu'il existe un allongement du temps de circulation (maladies cardiovasculaires, sénescence, états œdémateux avec augmentation du volume de distribution), il peut y avoir une augmentation du délai d'action.

Affections neuromusculaires

Comme avec les autres curares non dépolarisants, le bromure de rocuronium doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints d'affections neuromusculaires (myasthénie), musculaire (myopathie) ou en présence d'une séquelle motrice (parésie, plégie) à distance d'un accident aigu (traumatisme médullaire, poliomyélite, immobilisation prolongée notamment). Dans ces cas, la réponse aux curares non dépolarisants peut être modifiée. L'importance et la nature de ces changements sont variables. Chez les patients souffrant de myasthénie, de syndrome myasthénique (Lambert-Eaton) ou de myopathie, la sensibilité au bromure de rocuronium est augmentée (réduction des besoins). En cas de séquelle motrice, il existe une diminution de la sensibilité du territoire concerné (augmentation des besoins). En cas d'utilisation du bromure de rocuronium dans ces situations, il est recommandé de titrer la dose à l'aide d'un monitorage instrumental de la curarisation.

Hypothermie

Comme avec tous les curares non dépolarisants, l'hypothermie potentialise l'effet de blocage neuromusculaire du bromure de rocuronium. Le monitorage instrumental de la curarisation permet d'évaluer cette interaction.

Utilisation chez le patient à surcharge pondérale ou obèse

Comme avec tous les curares non dépolarisants, un allongement de la durée d'action peut être observé lors de l'utilisation du bromure de rocuronium chez les patients obèses lorsque la dose est calculée sur le poids réel.

Chez le patient avec surcharge pondérale ou chez le patient obèse (excès de poids supérieur à 30 % ou plus par rapport au poids idéal) les doses doivent être réduites en se basant sur le poids théorique.

Brûlés

Ces patients développent généralement une résistance aux curares non dépolarisants. Il convient donc d'ajuster la posologie du bromure de rocuronium en fonction de la réponse.

Conditions pouvant augmenter les effets du bromure de rocuronium

Hypokaliémie (par exemple après des vomissements importants, des diarrhées ou un traitement diurétique), hypermagnésémie, hypocalcémie (après des transfusions massives), hypoprotidémie, déshydratation, acidose et hypercapnie.

Des perturbations électrolytiques significatives, des modifications du pH sanguin ou une déshydratation doivent donc être corrigées dans la mesure du possible.

Chez les patients recevant du sulfate de magnésium, la posologie du bromure de rocuronium doit être réduite et adaptée en fonction des données du monitorage instrumental de la curarisation.

Ce médicament contient du sodium. A prendre en compte chez les personnes suivant un régime hyposodé strict.