Résumé des caractéristiques du médicament - LORAMYC

Traitement des candidoses oropharyngées chez les patients immunodéprimés .

Le miconazole exerce son activité antifongique en inhibant la biosynthèse de l'ergostérol dans la membrane cellulaire de l'organisme pathogène. A faible concentration, il interagit avec le cytochrome P450 fongique, ce qui entraîne une inhibition de la 14-α-déméthylation, une étape de la biosynthèse de l'ergostérol. La déplétion en ergostérol et l'accumulation concomitante en lanostérol conduisent à des altérations d'un certain nombre de fonctions membranaires. Le miconazole présente un effet fongistatique par l'inhibition de la synthèse de stérol membranaire et un effet fongicide par altération de la fonction de barrière de la membrane fongique.

Microbiologie

Le miconazole possède un large spectre d'activité antifongique. Il est actif sur les espèces de Candida, y compris C. albicans, et aussi les espèces non albicans telles que C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis, C. tropicalis, et C. pseudotropicalis.

Le miconazole possède également une activité antibactérienne contre les bactéries Gram-positif (y compris Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus et Erysipelothrix insidiosa).

Les espèces de Candida les plus fréquemment rencontrées dans les candidoses buccales (C. albicans, C. glabrata, C. krusei et C. tropicalis) sont sensibles au miconazole.

Dans la plupart des études récentes, la Concentration Minimale Inhibitrice (CMI) de miconazole varie de 0,03 à 1 µg/ml pour C. albicans et de 0,03 à 4 µg/ml pour C. non-albicans, dont C. glabrata et C. krusei qui sont intrinsèquement résistant au fluconazole.

Dans les essais cliniques chez les patients VIH positifs, Candida albicans est l'espèce la plus répandue (87,5%). Chez les patients atteints de cancer de la tête et du cou, parmi les 321 isolats identifiés à l'inclusion, Candida albicans représente 62,6% des isolats et Candida non-albicans 37,4% [dont C. tropicalis (30,8%), C. krusei (22,5%), et C. glabrata (10,8%)].

La CMI₉₀ de miconazole pour les isolats cliniques de Candida (C. albicans: 87,5%, C. tropicalis 8% et C. parapsilosis 2,1%) mesurée au cours d'un essai clinique chez 577 patients VIH positifs, était de 0,25 µg/ml avant le traitement. Après 14 jours de traitement, aucune résistance au miconazole n'a été détectée.

Résistance aux médicaments

Une résistance clinique aux agents triazolés utilisés par voie systémique peut se produire dans les espèces de Candida. La résistance est déterminée par des mécanismes multiples, principalement des modifications en acides aminés et/ou dans la régulation de l'enzyme cible et de pompes à efflux. Plusieurs mécanismes co-existent fréquemment dans le même isolat. La résistance croisée parmi les azolés n'est pas complète, même au sein de la sous-classe des triazolés. La résistance croisée est fonction d'un certain nombre de facteurs, notamment les espèces évaluées, l'histoire clinique, le composé azolé choisi comme comparateur et le type de test de sensibilité qui est effectué.

Les concentrations critiques de résistance, corrélant l'activité in vitro avec l'efficacité clinique, n'ont pas été établies pour le miconazole.

Aucune résistance primaire des espèces de Candida vis-à-vis du miconazole, un azolé appartenant à la classe des imidazolés, n'a été décrite dans la littérature, et la résistance acquise au miconazole a rarement été décrite, même chez les patients traités à plusieurs reprises. Dans des expériences in vitro avec 150 isolats cliniques récents, l'exposition répétée au miconazole n'induit pas de résistance parmi les espèces de Candida sensibles ou résistantes aux triazolés.

Toutefois, une augmentation significative de la CMI du miconazole a été observée chez 2 souches sur 6 de Candida même si les CMIs sont restées inférieures à 0,5 µg/ml.

Par conséquent, l'émergence de souches résistantes au miconazole ne doit pas être exclue après une exposition répétée à des traitements antifongiques.

Expérience clinique

La biodisponibilité orale du miconazole est faible (25-30%) car le miconazole est peu absorbé au niveau du tractus gastro-intestinal. La plus grande partie du miconazole absorbé est métabolisée par le foie. Une proportion inférieure à 1% de la dose administrée est retrouvée sous forme inchangée dans l'urine.

En cas d'insuffisance rénale, la pharmacocinétique du miconazole n'est pas altérée de façon significative. Il n'y a pas de métabolites actifs et la demi-vie d'élimination est de l'ordre de 20 heures.

Une administration unique de LORAMYC contenant 50 mg de miconazole à des sujets sains conduit à une concentration salivaire maximale moyenne de 15 µg/ml, atteinte 7 heures après l'administration du comprimé avec une aire sous la courbe (AUC_0-24h) de 55,23 µg.h/ml.

Après l'application d'un seul comprimé de Loramyc 50 mg, les concentrations salivaires de miconazole supérieures à 1 µg/ml (limite supérieure de la valeur de la CMI pour les souches de C. albicans) ont été atteintes en 1 heure et ont duré en moyenne 13 heures.

Les concentrations plasmatiques du miconazole étaient indétectables car inférieures à la limite de quantification (0,4 µg/ml) chez la majorité des sujets sains confirmant la faible absorption du miconazole à travers les muqueuses buccales et dans le tractus gastro-intestinal après déglutition de la salive.

Après 7 jours de traitement chez les patients, les concentrations plasmatiques de miconazole étaient indétectables (limite de quantification : 0,2 ng/ml) chez 21,5% des patients et étaient négligeables (inférieures à 10 ng/ml) chez plus de 90% des patients.

La sécurité de LORAMYC a été évaluée chez 462 patients inclus dans trois études cliniques (462 patients dont 315 patients infectés par le VIH et 147 patients atteints d'un cancer de la tête et du cou ayant reçu un traitement par radiothérapie) et par l'expérience post-commercialisation. Les effets indésirables graves les plus fréquemment observés incluaient des troubles gastro-intestinaux.

Les effets indésirables sont listés ci-dessous par classes d'organes et par fréquence (très fréquent (≥1/10); fréquent (≥1/100, <1/10); peu fréquent (≥1/1000, <1/100); rare (≥1/10000, <1/1000); très rare (<1/10000), fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles).

Au sein de chaque groupe de fréquence, les effets indésirables sont présentés suivant un ordre décroissant de gravité.

Affections gastro-intestinales :

Fréquent : nausées, diarrhées, douleurs abdominales, vomissements, bouche sèche, gêne dans la bouche, douleurs gingivales

Peu fréquent : glossodynie, prurit gingival, ulcération buccale

Affections du système nerveux :

Fréquent : maux de tête, dysgueusie, agueusie

Affections de la peau et du tissu sous-cutané

Fréquent : prurit, éruption cutanée

Fréquence Indéterminée : Pustulose exanthématique aiguë généralisée

Compte-tenu d'un faible passage systémique du miconazole lors de l'administration de LORAMYC, la survenue d'effets indésirables non dose-dépendants décrits avec certains dérivés azolés tels que des réactions cutanées graves (syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique) ne peut être exclue.

Troubles généraux et anomalies au site d'administration

Peu fréquent : irritation au niveau du site d'application, fatigue, douleurs

Infections et infestations

Peu fréquent: infection des voies respiratoires supérieures

Troubles du métabolisme et de la nutrition

Peu fréquent: anorexie

Troubles vasculaires

Peu fréquent: bouffées de chaleur

Ce médicament NE DOIT PAS ETRE UTILISE dans les cas suivants :

Hypersensibilité au lait ou produits dérivés.

Insuffisance hépatique.

En association avec les anticoagulants oraux, les sulfamides hypoglycémiants, le cisapride, le pimozide et les alcaloïdes de l'ergot : ergotamine, dihydroergotamine .

Grossesse

Il n'y a pas de données suffisamment pertinentes sur l'utilisation du miconazole chez la femme enceinte. Les études effectuées chez l'animal n'ont pas mis en évidence d'effet tératogène, mais d'autres effets sur la reproduction ont été observés . Le risque chez l'Homme est inconnu. Le miconazole ne doit être utilisé au cours de la grossesse que si nécessaire.

Allaitement

Il n'existe pas de données sur l'excrétion du miconazole dans le lait maternel. En conséquence la prudence s'impose en cas de prescription chez la femme en cours d'allaitement.

En cas de prise de cisapride chez le nouveau-né ou le nourrisson allaité, l'administration du miconazole à la mère est contre-indiquée par mesure de prudence, en raison du risque potentiel d'interaction chez l'enfant (torsades de pointes).

Symptômes

En cas de surdosage accidentel, des vomissements et des diarrhées peuvent survenir.

Traitement

Il n'existe aucun antidote connu du miconazole. Le surdosage doit être traité symptomatiquement.

En cas d'ingestion accidentelle de grande quantité de LORAMYC, une méthode adaptée de lavage gastrique peut être utilisée si nécessaire.

Aucun cas de surdosage n'a été reporté avec LORAMYC.

Le miconazole est un inhibiteur des cytochromes CYP2C9 et CYP3A4. Aucune étude d'interaction n'a été réalisée avec LORAMYC.

Bien que l'absorption systémique de LORAMYC ait été insuffisamment évaluée, l'administration de médicaments à marge thérapeutique étroite et qui sont métabolisés par le CYP2C9 et le CYP3A4 est contre-indiquée du fait d'une exposition accrue .

Associations contre-indiquées

+ Anticoagulants oraux

Hémorragies imprévisibles, éventuellement graves.

+ Cisapride

Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.

+ Pimozide

Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.

+ Alcaloïdes de l'ergot : ergotamine et dihydroergotamine

Risque d'ergotisme avec nécrose des extrémités.

+ Sulfamides hypoglycémiants

Augmentation de l'effet hypoglycémiant avec survenue possible de manifestations hypoglycémiques, voire de coma.

Associations déconseillées

+ Halofantrine

Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.

Associations faisant l'objet de précautions d'emploi

+ Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne)

Augmentation des concentrations plasmatiques de phénytoïne pouvant atteindre des valeurs toxiques. Mécanisme invoqué : inhibition du métabolisme hépatique de la phénytoïne.

Surveillance clinique étroite.

L'association de LORAMYC avec l'halofantrine est déconseillée .

Ce médicament est contre-indiqué chez les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit en lactase de Lapp ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose (maladies héréditaires rares).

Une irritation locale a rarement été observée après l'application de LORAMYC.

Des réactions sévères d'hypersensibilité, incluant une anaphylaxie et un angioedème, ont été rapportées pendant le traitement avec les formes à base de miconazole. Si une réaction suggérant une hypersensibilité ou une irritation se produit, le traitement doit être arrêté.

LORAMYC devant être appliqué sur la gencive supérieure, juste au-dessus de l'incisive :

Toutes les situations qui pourraient perturber l'adhésion du comprimé doivent être évitées telles que toucher ou appuyer à l'endroit où le comprimé est placé. Mâcher du chewing-gum doit également être évité.

Le comprimé ne doit pas être sucé, mâché ou avalé.

Si le brossage des dents est effectué au cours de la journée, il convient de prendre soin de ne pas toucher le comprimé et de se rincer la bouche avec précaution.

Si la bouche devient sèche, humidifier la gencive avant d'appliquer le comprimé buccogingival muco-adhésif.

Si le comprimé tombe ou est avalé accidentellement dans les 6 premières heures, il doit être remplacé immédiatement.

Une ingestion accidentelle de LORAMYC peut survenir. Si LORAMYC est avalé accidentellement il est recommandé de boire un verre d'eau.

Le taux de guérison clinique est moins élevé chez les patients ayant des candidoses oropharyngées étendues ou confluentes.