Résumé des caractéristiques du médicament - RYTHMOL

Traitement et prévention des récidives des troubles du rythme ventriculaire documentés, symptomatiques et invalidants, en l'absence confirmée d'altération de la fonction ventriculaire gauche et/ou de coronaropathie avérée. Il convient d'initier le traitement avec des posologies faibles et de pratiquer des contrôles ECG.

Prévention des récidives des tachycardies supraventriculaires documentées lorsque la nécessité d'un traitement est établie et en l'absence d'altération de la fonction ventriculaire gauche.

Prévention des chocs cardiaques électriques chez certains patients porteurs de défibrillateurs implantables.

Cet antiarythmique appartient à la classe I de la classification de Vaughan-Williams, sous-classe IC.

Chez l'homme,

A l'étage auriculaire :

Augmentation du temps de conduction sino-auriculaire et des périodes réfractaires effectives auriculaires.

Action peu marquée sur l'automatisme sinusal : effet bradycardisant, surtout si la fréquence cardiaque est élevée (il se manifeste alors de jour comme de nuit, toutefois un peu plus prononcé en période diurne qu'en période nocturne).

Au niveau du nœud auriculoventriculaire :

Augmentation des périodes réfractaires effectives.

Ralentissement de la conduction nodale.

A l'étage ventriculaire :

Allongement du temps de conduction intraventriculaire.

Augmentation des périodes réfractaires du His-Purkinje et du myocarde ventriculaire à un moindre degré.

Sur les faisceaux accessoires :

Ralentissement de la conduction, aussi bien antérograde que rétrograde.

Augmentation des périodes réfractaires antérograde et rétrograde même dans les faisceaux à période réfractaire courte.

Autres effets :

Aux doses thérapeutiques, la propafénone possède un effet β-bloquant et un effet inotrope négatif.

La propafénone n'a pas d'effet atropinique.

La propafénone est un mélange racémique de propafénone S et R.

Absorption

La concentration maximale après administration orale du chlorhydrate de propafénone est obtenue au bout de 2 à 3 heures environ.

La propafénone est connue pour subir une biotransformation présystémique importante et saturable (effet de premier passage hépatique CYP2D6) qui se traduit par une biodisponibilité absolue dépendante de la dose et de la forme. Bien que la prise de nourriture ait augmenté les concentrations plasmatiques maximales et la biodisponibilité dans une étude à dose unique, lors de l'administration de doses multiples de propafénone chez les sujets sains, la prise de nourriture n'a pas modifiée de façon significative la biodisponibilité.

Distribution

La propafénone est distribuée rapidement. Le volume de distribution à l'état d'équilibre est de 1,9 à 3,0 l/kg. Le degré de liaison aux protéines plasmatiques est dépendant de la concentration et a diminué de 97,3% à une concentration de 0,25 ng/ml à 91,3% à une concentration de 100 ng/ml.

Biotransformation et élimination

Il y a deux types de métabolismes génétiquement prédéfinis de la propafénone. Chez plus de 90% des patients, la métabolisation du médicament est rapide et importante avec une demi-vie d'élimination de 2 à 10 heures (i.e. métaboliseurs rapides). La propafénone est principalement métabolisée au niveau hépatique en 2 métabolites actifs : la 5-hydroxy propafénone par le CYP2D6 et la N-dépropylpropafénone (norpropafénone) par le CYP3A4 et le CYP1A2.

Chez moins de 10% des patients, le métabolisme de la propafénone est plus lent car le métabolite 5-hydroxy n'est pas formé ou l'est de manière minime (i.e. métaboliseurs lents). L'estimation de la demi-vie d'élimination de la propafénone varie de 2 à 10 heures pour les métaboliseurs rapides et de 10 à 32 heures pour les métaboliseurs lents. La clairance de la propafénone est de 0,67 à 0,81 l/h/kg.

L'état d'équilibre étant atteint après trois à quatre jours d'administration de chlorhydrate de propafénone, la posologie recommandée de propafénone est la même quel que soit le statut métabolique (métaboliseurs lents ou rapides) pour tous les patients.

Variabilité inter/intraindividuelle

Avec le chlorhydrate de propafénone, il y a un degré élevé de variabilité individuelle de la pharmacocinétique qui est dû, en grande partie, à l'effet de premier passage hépatique et à une pharmacocinétique non linéaire chez les métaboliseurs rapides. La grande variabilité des taux sanguins nécessite que la dose soit augmentée avec précaution chez les patients, en accordant une attention particulière aux données de toxicité cliniques et électrocardiographiques.

Sujets âgés

L'exposition à la propafénone chez les sujets âgés présentant une fonction rénale normale était très variable, et non significativement différente de celle des sujets jeunes en bonne santé. L'exposition au 5-hydroxypropafénone était semblable, mais l'exposition aux formes glycuroconjuguées de la propafénone a été doublée.

Insuffisance rénale

Chez les patients présentant une insuffisance rénale, l'exposition à la propafénone et à la 5-hydroxy propafénone était similaire à celle chez les sujets sains, alors qu'une accumulation de métabolites glycuroconjugués a été observée. Le chlorhydrate de propafénone doit être administré avec prudence chez les patients atteints d'insuffisance rénale.

Insuffisance hépatique

La biodisponibilité orale et la demi-vie de la propafénone sont augmentées chez les patients présentant une insuffisance hépatique. La posologie doit être ajustée chez les patients présentant une maladie du foie.

a. Synthèse du profil de sécurité

Les effets indésirables les plus fréquents et très fréquents associés au traitement par la propafénone sont des étourdissements, des troubles de la conduction cardiaque et des palpitations.

b. Synthèse des effets indésirables

Le tableau ci-dessous présente les effets indésirables rapportés avec la propafénone dans les essais cliniques et dans le cadre de la pharmacovigilance.

Les effets indésirables considérés comme ayant une relation au moins possible avec la propafénone sont présentés par classe de système d'organes et fréquence selon la convention suivante : très fréquent (≥ 1/10), fréquent (≥ 1/100, < 1/10), peu fréquent (≥ 1/1 000, < 1/100) et fréquence indéterminée (effets indésirables rapportés dans le cadre de la pharmacovigilance ; ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Au sein de chaque groupe de fréquence, les effets indésirables sont présentés suivant un ordre décroissant de gravité lorsque la gravité a pu être évaluée.

1) Peut se manifester par une cholestase, des dyscrasies sanguines et un rash.

2) A l'exclusion des vertiges.

3) Incluant bloc sino‑auriculaire, bloc auriculo-ventriculaire et bloc intraventriculaire

4) La propafénone peut être associée à des effets proarythmiques qui se manifestent sous forme d'augmentation de la fréquence cardiaque (tachycardie) ou de fibrillation ventriculaire. Certaines de ces arythmies peuvent engager le pronostic vital et nécessiter une réanimation pour prévenir une issue potentiellement fatale.

5) Une aggravation d'une insuffisance cardiaque préexistante peut survenir.

6) Ce terme couvre les anomalies des paramètres hépatiques tels qu'augmentation de l'aspartate aminotransférase, augmentation de l'alanine aminotransférase, augmentation des gamma-glutamyltransférases et augmentation de la phosphatase alcaline sanguine.

7) L'atteinte peut survenir plusieurs jours après l'arrêt du traitement. L'évolution est généralement favorable dans les semaines qui suivent l'arrêt du traitement.

8) La diminution du nombre de spermatozoïdes est réversible à l'arrêt de la propafénone.

Cardiaques

Des poussées d'insuffisance cardiaque sévère, des états de choc cardiogénique peuvent survenir chez les patients souffrant d'altération de la fonction ventriculaire gauche.

Aggravation d'un trouble de la conduction cardiaque.

La survenue d'un bloc auriculo-ventriculaire, d'un bloc de branche complet permanent ou d'un bloc sino-auriculaire doit faire arrêter le traitement.

Ralentissement de la conduction cardiaque, en particulier chez les patients âgés, correspondant le plus souvent à des troubles de conduction préexistants.

Comme tous les autres antiarythmiques de classe I, la propafénone peut aggraver un trouble du rythme préexistant ou provoquer l'apparition d'un nouveau trouble du rythme.

Ce médicament NE DOIT JAMAIS être utilisé dans les cas suivants :

hypersensibilité connue au chlorhydrate de propafénone ou à l'un des excipients,

syndrome de Brugada connu ,

antécédent d'infarctus du myocarde au cours des 3 mois précédents,

insuffisance cardiaque congestive non contrôlée avec débit ventriculaire gauche inférieur à 35%,

choc cardiogénique, sauf si celui-ci est provoqué par l'arythmie,

bradycardie symptomatique sévère,

bloc de branche ou bloc distal en l'absence de stimulateur cardiaque, blocs auriculo-ventriculaires du 2^ème et du 3^ème degré, dysfonctionnement sinusal, anomalies de la conduction auriculaire,

hypotension sévère,

cirrhose,

hypokaliémie, hyperkaliémie ou hypomagnésémie ,

bronchopneumopathie obstructive sévère,

myasthénie grave,

en association au ritonavir et aux bêta-bloquants utilisés dans l'insuffisance cardiaque .

Grossesse

Il n'a pas été mené d'études contrôlées spécifiques chez la femme enceinte. La propafénone ne doit être utilisée pendant la grossesse que si le bénéfice potentiel justifie le risque potentiel pour le fœtus.

La propafénone passe la barrière placentaire. Il a été rapporté dans le cordon ombilical une concentration d'environ 30% de celle mesurée dans le sang maternel.

Allaitement

L'excrétion de la propafénone dans le lait maternel n'a pas été étudiée. Des données limitées suggèrent un passage dans le lait maternel. Il convient d'utiliser avec précaution la propafénone en cas d'allaitement.

Symptômes

Symptômes myocardiques

Il est marqué en particulier par des modifications électrocardiographiques, un allongement de l'intervalle PQ, un élargissement du complexe QRS par une suppression de l'automatisme sinusal, un bloc auriculo-ventriculaire, une tachycardie ventriculaire, un flutter ventriculaire et une fibrillation ventriculaire. La diminution de la contractilité (effet inotrope négatif) peut provoquer une hypotension qui dans les cas sévères peut entrainer un choc cardiovasculaire.

Symptômes extracardiaques

Des céphalées, des étourdissements, une vision trouble, des paresthésies, des tremblements, des nausées, une constipation et une sécheresse buccale peuvent survenir fréquemment. De très rares cas de convulsions ont été rapportés après un surdosage. Des décès ont également été rapportés.

Dans les cas sévères d'intoxication, des convulsions tonico‑cloniques, des paresthésies, une somnolence, un coma et un arrêt respiratoire peuvent survenir.

Traitement

En plus des mesures d'urgence générales, les paramètres vitaux du patient doivent être surveillés dans un service de soins intensifs et corrigés le cas échéant.

Une défibrillation et une perfusion de dopamine et d'isoprotérénol ont été efficaces pour contrôler le rythme et la pression artérielle. Les convulsions ont régressé avec l'administration de diazépam intraveineux. Des mesures de soutien générales telles que ventilation mécanique et massage cardiaque externe peuvent s'avérer nécessaires.

Compte tenu de la forte liaison aux protéines plasmatiques (>95%) et du large volume de distribution, l'hémodialyse est inefficace, et les tentatives d'élimination par hémofiltration sont d'efficacité limitée.

De nombreux antiarythmiques sont dépresseurs de l'automatisme, de la conduction et de la contractilité cardiaques.

L'association d'antiarythmiques de classes différentes peut apporter un effet thérapeutique bénéfique, mais s'avère le plus souvent très délicate, nécessitant une surveillance clinique étroite et un contrôle de l'ECG. L'association d'antiarythmiques donnant des torsades de pointes (amiodarone, disopyramide, quinidiniques, sotalol…) est contre-indiquée

L'association d'antiarythmiques de même classe est déconseillée, sauf cas exceptionnels, en raison du risque accru d'effets indésirables cardiaques.

L'association à des médicaments ayant des propriétés inotropes négatives, bradycardisantes et/ou ralentissant la conduction auriculoventriculaire est délicate et nécessite une surveillance clinique et un contrôle de l'ECG.

Les médicaments inhibant les isoenzymes CYP2D6, CYP1A2 et CYP3A4 tels que le kétoconazole, la cimétidine, la quinidine, l'érythromycine ou le jus de pamplemousse peuvent conduire à une augmentation des concentrations plasmatiques de propafénone. Une surveillance clinique étroite et une adaptation de la posologie sont nécessaires lors de l'administration concomitante de propafénone avec des inhibiteurs de ces enzymes.

Il n'a pas été noté d'effet significatif sur la pharmacocinétique de la propafénone et de la lidocaïne lors de leur administration concomitante. Cependant, il a été rapporté que l'association de propafénone et de lidocaïne augmente le risque d'effets indésirables neurologiques centraux de la lidocaïne.

Une augmentation des concentrations plasmatiques de propafénone peut se produire lorsque celle-ci est associée aux inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) comme la fluoxétine et la paroxétine. La co-administration de propafénone et de fluoxétine chez des métaboliseurs rapides a augmenté la Cmax et l'ASC de la propafénone S de respectivement 39 et 50%, celles de la propafénone R de 71 et 50%. Une posologie plus faible de propafénone peut être suffisante pour obtenir l'effet thérapeutique souhaité.

L'administration concomitante de propafénone et de médicaments inducteurs du CYP3A4 (phénobarbital, rifampicine) peut diminuer les concentrations plasmatiques de propafénone et donc son efficacité antiarythmique. La réponse à un traitement par la propafénone doit être surveillée lors de traitement concomitant chronique par le phénobarbital et/ou la rifampicine.

La co-administration de propafénone avec des médicaments métabolisés par le CYP2D6 (comme la venlafaxine) peut augmenter leurs concentrations plasmatiques. Des augmentations des concentrations plasmatiques de propranolol, métoprolol, désipramine, ciclosporine, théophylline et digoxine ont été rapportées au cours de traitements par la propafénone. Les doses de ces médicaments doivent être réduites comme approprié si des signes de surdosage sont observés.

Associations contre-indiquées

+ Bêta-bloquants dans l'insuffisance cardiaque

Effet inotrope négatif avec risque de décompensation cardiaque (synergie des effets).

+ Ritonavir

En raison d'une augmentation potentielle des concentrations plasmatiques de propafénone, la co-administration de propafénone et de ritonavir est contre-indiquée .

Associations faisant l'objet de précautions d'emploi

+ Abiratérone

Risque d'augmentation des effets indésirables de la propafénone, par diminution de son métabolisme hépatique par l'abiratérone.

Surveillance clinique. Si besoin, adaptation de la posologie de la propafénone pendant le traitement par l'abiratérone.

+ Anesthésiques locaux (par exemple lors de la pose d'un stimulateur cardiaque, d'une intervention chirurgicale ou dentaire)

Risque de potentialisation des effets indésirables des antiarythmiques : troubles de la contractilité, de l'automatisme et de la conduction.

+ Antivitamines K

Augmentation de l'effet anticoagulant et du risque hémorragique. Mécanisme invoqué : inhibition du métabolisme oxydatif de l'antivitamine K.

Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par la propafénone et après son arrêt.

+ Anti cholinestérasiques (donépézil, galantamine, rivastigmine, tacrine)

Risque de bradycardie excessive (addition des effets bradycardisants).

Surveillance clinique régulière.

+ Bupropion

Risque d'augmentation des effets indésirables des antiarythmiques, par diminution de leur métabolisme hépatique par le bupropion.

Surveillance clinique. Si besoin, adaptation de la posologie de l'antiarythmique pendant le traitement par bupropion.

+ Bêta-bloquants et esmolol

Troubles de la contractilité, de l'automatisme et de la conduction (suppression des mécanismes sympathiques compensateurs).

Surveillance clinique et ECG.

+ Rifampicine

Diminution des concentrations plasmatiques et de l'efficacité de la propafénone (accélération de son métabolisme hépatique).

Surveillance clinique, ECG et éventuellement de la concentration plasmatique de l'antiarythmique. Si besoin, adaptation de sa posologie pendant le traitement et après son arrêt.

+ Duloxétine

Augmentation des concentrations plasmatiques de propafénone avec risque de surdosage, par diminution de son métabolisme hépatique par la duloxétine.

Surveillance clinique et réduction de la posologie de la propafénone pendant le traitement par la duloxétine et après son arrêt.

+ Anticonvulsivants inducteurs enzymatiques

Diminution des concentrations plasmatiques de la propafénone par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur.

Surveillance clinique et ECG. S'il y a lieu, adaptation de la posologie de la propafénone pendant l'association et après l'arrêt de l'inducteur.

+ Cinacalcet

Augmentation des concentrations plasmatiques de propafénone avec risque de surdosage, par diminution de son métabolisme hépatique par le cinacalcet.

Surveillance clinique et réduction de la posologie de la propafénone pendant le traitement par cinacalcet.

+ Darifénacine

Augmentation des concentrations plasmatiques de propafénone avec risque de surdosage, par diminution de son métabolisme hépatique par la darifénacine

Surveillance clinique et réduction de la posologie de la propafénone pendant le traitement par darifénacine.

+ Digoxine

Risque d'augmentation de la digoxinémie, notamment chez le sujet âgé.

Surveillance clinique et éventuellement de la digoxinémie pendant le traitement par propafénone et après son arrêt.

+ Millepertuis

Diminution des concentrations plasmatiques de la propafénone, par augmentation de son métabolisme hépatique par le millepertuis.

Surveillance clinique et ECG. S'il y a lieu, adaptation de la posologie de la propafénone pendant l'association et après l'arrêt du millepertuis.

+ Terbinafine

Risque d'augmentation des effets indésirables de la propafénone, par diminution de son métabolisme hépatique par la terbinafine.

Surveillance clinique. Si besoin, adaptation de la posologie de la propafénone pendant le traitement par la terbinafine.

+ Théophylline

Risque d'augmentation de la théophyllinémie par diminution de son métabolisme hépatique par la propafénone.

Surveillance clinique et éventuellement de la théophyllinémie.

Chez chaque patient traité par la propafénone, une évaluation électrocardiographique et clinique avant et pendant le traitement est essentielle pour déterminer si la réponse à la propafénone justifie la poursuite du traitement.

Comme pour les autres antiarythmiques de classe Ic, les sujets atteints d'anomalies cardiaques structurelles significatives peuvent être prédisposés à des effets indésirables sévères. La propafénone est donc contre‑indiquée chez ces patients .

L'exposition à la propafénone chez les porteurs asymptomatiques du syndrome de Brugada peut révéler le syndrome ou entraîner des modifications sur l'ECG semblables à celles induites par un syndrome de Brugada. Après l'initiation du traitement par la propafénone, tout symptôme suggérant un syndrome de Brugada doit imposer la réalisation d'un ECG .

Effets pro-arythmiques :

La propafénone, comme d'autres agents anti-arythmiques, peut provoquer la survenue d'une forme plus sévère d'arythmie, augmenter la fréquence d'une arythmie préexistante ou aggraver la sévérité des symptômes. Une variation spontanée du trouble du rythme propre au patient peut se révéler difficile à distinguer d'une aggravation secondaire à l'administration du médicament. L'apparition d'extrasystoles ventriculaires plus nombreuses ou polymorphes doit faire interrompre le traitement.

Modifications électrocardiographiques :

La propafénone doit être administrée avec précaution chez les patients ayant des anomalies préexistantes de conduction.

La survenue sous traitement d'un bloc auriculo-ventriculaire, d'un bloc de branche complet permanent ou d'un bloc sino-auriculaire doit faire interrompre la propafénone.

Un élargissement de QRS supérieur à 25 % des valeurs de base amènera à réduire la posologie.

En cas de modification de la posologie de la propafénone ou des traitements associés pouvant affecter la conduction cardiaque, les patients, notamment ceux présentant des anomalies de la conduction, seront étroitement surveillés par électrocardiogramme.

Perturbations électrolytiques :

L'hypokaliémie, l'hyperkaliémie ou encore l'hypomagnésémie peuvent favoriser les effets pro-arythmiques des anti-arythmiques de classe I et doivent donc être corrigées avant l'administration de chlorhydrate de propafénone .

Utilisation dans l'indication du flutter auriculaire :

Des observations de transformation de fibrillation auriculaire paroxystique en flutter 2/1 avec bloc ou 1/1 sans bloc ont été rapportées. Il peut donc être judicieux d'associer un ralentisseur nodal (digitaliques, diltiazem, vérapamil, béta bloquants) dans certains cas laissés au jugement du médecin.

Il est cependant souligné que cette association nécessite une surveillance clinique et ECG étroite, en particulier chez le sujet âgé et en début de traitement .

Atteintes hépatiques :

Ce médicament ne doit généralement pas être utilisé en cas d'insuffisance hépatique sévère.

En cas d'atteinte hépatique et chez le sujet âgé, la vitesse d'élimination peut être ralentie. Il en résulte un risque d'accumulation plasmatique et tissulaire du médicament qui peut être responsable d'effets indésirables. L'existence de ce risque justifie une diminution posologique.

La survenue d'augmentation des enzymes hépatiques (supérieure à 3 fois la normale) doit faire interrompre le traitement.

Atteintes broncho-pulmonaires :

En raison de l'effet bêta-bloquant, la propafénone doit être utilisée avec précaution chez les patients présentant une obstruction des voies respiratoires (par exemple, asthme).

Porteurs de stimulateurs cardiaques :

La propafénone peut affecter le seuil de détection et de stimulation d'un stimulateur cardiaque : les fonctions d'un stimulateur cardiaque doivent ainsi être surveillées et éventuellement reprogrammée au cours du traitement ou après son arrêt.

Prendre en compte la possibilité d'une élévation de seuil.