Инструкция по применению - Азарга

снижение повышенного внутриглазного давления при открытоугольной глаукоме и внутриглазной гипертензии у пациентов, у которых монотерапия оказалась недостаточной для снижения внутриглазного давления.

Бринзоламид является ингибитором карбоангидразы II. Вследствие ингибирования карбоангидразы II происходит замедление образования ионов бикарбоната с последующим снижением транспорта натрия и жидкости, что приводит к уменьшению продукции внутриглазной жидкости в цилиарном теле глаза. В результате происходит снижение внутриглазного давления (ВГД).

Тимолол - неселективный блокатор бета-адренорецепторов без симпатомиметической активности, не оказывает прямого депрессивного влияния на миокард, не обладает мембраностабилизирующей активностью. При местном применении снижает внутриглазное давление за счет уменьшения образования водянистой влаги и небольшого увеличения ее оттока.

Комбинированное действие бринзоламида и тимолола превышает действие каждого вещества в отдельности.

Всасывание

При местном применении бринзоламид и тимолол проникают в системный кровоток. С_mах бринзоламида в эритроцитах около 18.4 μM.

В равновесном состоянии, после применения препарата Азарга средняя С_mах тимолола в плазме и AUC_0-12ч тимолола составляла 0.824±0.453 нг/мл и 4.71±4.29 нг×ч/мл, соответственно, а средняя С_mах тимолола была достигнута при 0.79±0.45 ч.

Распределение

Бринзоламид умеренно связывается с белками плазмы (около 60%) и накапливается в эритроцитах в результате избирательного связывания с карбоангидразой II и, в меньшей степени, с карбоангидразой I. Его активный метаболит N-дезэтилбринзоламид также накапливается в эритроцитах, где связывается преимущественно с карбоангидразой I. Благодаря сродству бринзоламида и его метаболита к эритроцитам и тканевой карбоангидразе их концентрация в плазме низкая.

Метаболизм

Метаболизм бринзоламида происходит путем N-деалкилирования, О-деалкилирования и окисления N-пропиловой боковой цепи. Основной метаболит - N-дезэтилбринзоламид, в присутствии бринзоламида связывается с карбоангидразой I и также накапливается в эритроцитах. Исследования in vitro показали, что за метаболизм бринзоламида отвечает, главным образом, изофермент CYP3A4, а также изоферменты CYP2A6, CYP2B6, CYP2C8 и CYP2C9.

Метаболизм тимолола происходит двумя путями: с образованием этаноламинной боковой цепи на тиадиазольном кольце и с формированием этанольной боковой цепи у азота морфолина и аналогичной боковой цепи с карбонильной группой, соединенной с азотом. Метаболизм тимолола осуществляется главным образом CYP2D6.

Выведение

Бринзоламид выводится, в основном, с мочой и калом в сравнительных количествах, 32% и 29% соответственно. Около 20% выводится в виде метаболитов с мочой. В моче обнаруживаются, в основном, бринзоламид и N-дезэтилбринзоламид, а также остаточные количества (<1%) других метаболитов (N-дезметоксипропила и О-дезметила).

Тимолол и его метаболиты выводятся в основном почками. Около 20% тимолола выводится с мочой в неизменном виде, остальная часть - в виде метаболитов. Т_1/2 тимолола составляет 4.8 ч после местного применения препарата Азарга.

Обзор профиля безопасности

Наиболее частыми нежелательными реакциями, о которых сообщалось в клинических исследованиях, были затуманивание зрения, раздражение глаз, боль в глазах, которые встречались примерно у 2-7% пациентов.

Ниже представлены нежелательные реакции, отмеченные во время клинических исследований препарата Азарга и его индивидуальных компонентов - бринзоламида и тимолола.

Нежелательные реакции перечислены с использованием следующих обозначений частоты: очень часто (≥1/10), часто (от ≥1/100 до <1/10), нечасто (от ≥1/1000 до <1/100), редко (от ≥1/10 000 до <1/1000), очень редко (<1/10 000) и частота неизвестна (невозможно оценить на основании имеющихся данных). В рамках каждой категории частоты нежелательные реакции приведены в порядке снижения серьезности.

Инфекционные и паразитарные заболевания: частота неизвестна - назофарингит³, фарингит³, синусит³, ринит³.

Со стороны системы кроветворения: частота неизвестна - уменьшение количества эритроцитов³, повышение содержания хлоридов в крови³.

Со стороны иммунной системы: частота неизвестна - анафилаксия², системная красная волчанка², системные аллергические реакции, в т.ч. ангионевротический отек², местная и генерализованная сыпь², гиперчувствительность¹, крапивница², зуд².

Со стороны обмена веществ и питания: частота неизвестна - гипогликемия², снижение аппетита³.

Нарушения психики: нечасто - бессонница¹; частота неизвестна - депрессия¹, потеря памяти², апатия³, депрессивное настроение³, снижение либидо³, ночные кошмары^2,3, нервозность³.

Со стороны нервной системы: часто - дисгевзия¹; частота неизвестна - церебральная ишемия², цереброваскулярное нарушение², обморок², усиление признаков и симптомов miasthenia gravis², сонливость³, моторные дисфункции³, амнезия³, ухудшение памяти³, парестезии^2,3, тремор³, гипестезия³, агевзия³, головокружение^1,2, головная боль¹.

Со стороны органа зрения: часто - затуманивание зрения¹, боль в глазах¹, раздражение глаз¹; нечасто - эрозия роговицы¹, точечный кератит¹, выпот в переднюю камеру глаза¹, фотофобия¹, синдром сухого глаза¹, выделения из глаза¹, зуд в глазах^1,3, ощущение инородного тела в глазах¹, гиперемия глаз¹, гиперемия склеры¹, повышенное слезотечение¹, гиперемия конъюнктивы¹, эритема век¹; частота неизвестна - увеличение эскавации диска зрительного нерва³, отслойка сосудистой оболочки после фильтрующей операции², кератит^2,3, кератопатия³, дефект эпителия роговицы³, нарушение эпителия роговицы³, повышение внутриглазного давления³, отложения в глазу³, окрашивание роговицы³, отек роговицы³, снижение чувствительность роговицы², конъюнктивит³, воспаление мейбомиевых желез³, диплопия^2,3, снижение контрастности зрения³, фотопсия³, снижение остроты зрения^2,3, нарушение зрения¹, птеригиум³, ощущение дискомфорта в глазах³, сухой кератоконъюнктивит³, гипестезия глаза³, пигментация склеры³, субконъюнктивальная киста³, расстройство зрения³, припухлость глаз³, аллергические реакции глаза³, мадароз³, нарушения век³, отек век¹, птоз², блефарит³, астенопия³, образование корок на краях век³, повышенное слезотечение³.

Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: частота неизвестна - вертиго³, звон в ушах³.

Со стороны сердечно-сосудситой системы: нечасто - снижение АД¹; частота неизвестна - остановка сердца², сердечная недостаточность², хроническая сердечная недостаточность², AV-блокада², кардио-респираторный дистресс-синдром³, стенокардия³, брадикардия^2,3, нерегулярная ЧСС³, аритмия ^2,3, ощущение сердцебиения^2,3, тахикардия³, увеличение ЧСС³, боль в груди², отек², гипотензия², гипертензия³, повышение АД¹, феномен Рейно², холодные кисти и стопы².

Со стороны дыхательной системы: нечасто - кашель¹; частота неизвестна - бронхоспазм² (преимущественно у пациентов с бронхоспастической болезнью в анамнезе), одышка¹, астма³, носовое кровотечение¹, гиперреактивность бронхов³, раздражение гортани³, заложенность носа³, заложенность верхних дыхательных путей³, синдром постназального затека³, чихание³, ощущение сухости носа³, боль в глотке и гортани³, ринорея³.

Со стороны пищеварительной системы: частота неизвестна - рвота^2,3, боль в верхней части брюшной полости^1,3, боль в животе², диарея^1,3, сухость во рту¹, тошнота^1,3, эзофагит³, диспепсия^2,3, ощущение дискомфорта в брюшной полости³, ощущение дискомфорта в желудке³, усиление перистальтики³, желудочно-кишечное расстройство³, гипестезия и парестезия полости рта³, метеоризм³, нарушение показателей функции печени³.

Со стороны кожи и подкожных тканей: частота неизвестна - крапивница³, макуло-папулезная сыпь^2,3, генерализованный зуд³, уплотнение кожи³, дерматит³, алопеция¹, псориазоформная сыпь или обострение псориаза², сыпь¹, эритема^1,3.

Со стороны костно-мышечной системы: частота неизвестна - миалгия¹, мышечные спазмы³, артралгия³, боль в спине³, боль в конечностях³.

Со стороны мочевыделительной системы: частота неизвестна - боль в области почек³, поллакиурия³.

Со стороны половых органов и молочной железы: частота неизвестна - эректильная дисфункция³, сексуальная дисфункция², снижение либидо².

Лабораторные и инструментальные данные: частота неизвестна - увеличение содержания калия в крови¹, увеличение содержания ЛДГ в крови¹.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: частота неизвестна - боль в груди¹, боль³, утомляемость^1,2, астения^2,3, недомогание³, ощущение дискомфорта в груди³, аномальные ощущения³, ощущение тревожности³, раздражительность³, периферические отеки³, остатки лекарственного препарата³.

¹ Побочные реакции, наблюдаемые при применении препарата Азарга.

² Побочные реакции, наблюдаемые при монотерапии тимололом.

³ Побочные реакции, наблюдаемые при монотерапии бринзоламидом.

Описание отдельных нежелательных реакций

Дисгевзия (горький или необычный вкус во рту после инстилляции) - системная нежелательная реакция, связанная с применением препарата, о которой часто сообщалось во время клинических испытаний препарата Азарга. Вероятно, это связано с бринзоламидом и вызвано проникновением глазных капель в носоглотку через слезный канал. Окклюзия слезных каналов или осторожное закрывание век после инстилляции может помочь уменьшить этот эффект.

Препарат Азарга содержит бринзоламид, который является ингибитором карбоангидразы и обладает системной абсорбцией. Эффекты, возникающие со стороны ЖКТ, нервной системы, крови и лимфатической системы, почек и мочевыводящих путей, обмена веществ и питания, в основном, связаны с системным действием ингибиторов карбоангидразы. Аналогичные нежелательные реакции, характерные для пероральных форм ингибиторов карбоангидразы, могут наблюдаться и при местном их применении.

При местном применении тимолол проникает в системный кровоток, что может вызвать нежелательные реакции, подобные тем, которые возникают при системном введении бета-адреноблокаторов. Перечисленные нежелательные реакции включают реакции, встречающиеся при применении прочих бета-адреноблокаторов в форме глазных капель.

Дополнительные нежелательные реакции, связанные с использованием индивидуальных активных компонентов, которые могут возникнуть при применении препарата Азарга, описаны выше. Частота системных нежелательных реакций при местном применении ниже, чем при системном введении.

— бронхиальная астма (в т.ч. в анамнезе);

— хронические обструктивные заболевания легких тяжелого течения;

— гиперреактивность бронхов;

— синусовая брадикардия;

— AV-блокада II-III степени;

— выраженная сердечная недостаточность;

— кардиогенный шок;

— аллергический ринит тяжелого течения;

— тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина < 30 мл/мин);

— закрытоугольная глаукома;

— одновременное использование с пероральными ингибиторами карбоангидразы;

— беременность;

— период лактации;

— детский возраст до 18 лет;

— повышенная чувствительность к группе бета-адреноблокаторов, гиперхлоремический ацидоз;

— повышенная чувствительность к сульфонамидам;

— повышенная чувствительность к компонентам препарата.

С осторожностью: пациенты с гипертиреозом, стенокардией Принцметала, нарушением периферического и центрального кровообращения и артериальной гипотензией.

Опыт использования Азарги для лечения пациентов с псевдоэксфолиативной глаукомой, пигментной глаукомой ограничен: в этих случаях следует использовать препарат с осторожностью и постоянно контролировать внутриглазное давление.

Анафилактические реакции. Пациенты с атопией или с тяжелыми анафилактическими реакциями на различные аллергены в анамнезе, получающие бета-адреноблокаторы, могут быть резистентны к обычным дозам адреналина при лечении анафилактических реакций.

Системные эффекты. Бринзоламид и тимолол могут подвергаться системной абсорбции. Тимолол при местном использовании может вызывать такие же побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, как и системные бета-адреноблокаторы. Следует контролировать состояние пациента до начала и во время терапии тимололом. Описаны случаи тяжелых дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств, включая смерть от бронхоспазма у больных с бронхиальной астмой и смерть от сердечной недостаточности при использовании тимолола.

Бета-адреноблокаторы следует с осторожностью назначать пациентам со склонностью к гипогликемии или диабетом (особенно с диабетом лабильного течения), поскольку эти препараты могут маскировать симптомы острой гипогликемии.

Перед плановой операцией бета-адреноблокаторы должны быть постепенно (не одномоментно) отменены за 48 ч до общей анестезии, т.к. во время общей анестезии они могут уменьшить чувствительность миокарда к симпатической стимуляции, необходимой дня работы сердца.

Азарга содержит бринзоламид, являющийся сульфонамидом. Т.к. при местном применении происходит системная абсорбция препарата, могут возникнуть побочные реакции, характерные для сульфонамидов. Описано развитие нарушения кислотно-щелочного равновесия при применении пероральных форм ингибиторов карбоангидразы.

Препарат противопоказан к применению при беременности и в период лактации.

Противопоказано применение препарата в детском и подростковом возрасте до 18 лет.

Препарат противопоказан при тяжелой почечной недостаточности.

Следует с осторожностью применять препарат Азарга у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью

Могут наблюдаться симптомы передозировки бета-адреноблокаторов при случайном приеме препарата внутрь: брадикардия, гипотензия, сердечная недостаточность и бронхоспазм. В результате действия бринзоламида может произойти нарушение электролитного баланса, развитие ацидоза, нарушения со стороны ЦНС.

Лечение: необходимо следить за уровнем электролитов в сыворотке крови (в частности, содержанием калия) и рН крови. Гемодиализ не эффективен.

Исследований по взаимодействию с другими препаратами не проводилось. Не рекомендуется одновременное использование с пероральными ингибиторами карбоангидразы, т.к. существует вероятность усиления системных побочных реакций.

За метаболизм бринзоламида отвечают изоферменты цитохрома Р450: CYP3A4 (в основном), CYP2A6, CYP2B6, CYP2C8 и CYP2C9. Следует с осторожностью назначать препараты, ингибирующие изофермент CYP3A4, такие как кетоконазол, итраконазол, клотримазол, ритонавир и тролеандомицин, вследствие возможного ингибирования метаболизма бринзоламида. Следует соблюдать осторожность при совместном назначении ингибиторов изофермента CYP3A4. Однако накопление бринзоламида маловероятно, т.к. он выводится почками. Бринзоламид не является ингибитором изоферментов цитохрома Р450.

Существует вероятность усиления гипотензивного действия и/или развитие выраженной брадикардии при одновременном применении тимолола с блокаторами кальциевых каналов для приема внутрь, гуанетидином, бета-адреноблокаторами, антиаритмическими препаратами, сердечными гликозидами и парасимпатомиметиками .

Развитие гипертензии после резкой отмены клонидина может усиливаться при одновременном приеме бета-адреноблокаторов.

Усиление системного действия бета-адреноблокаторов (снижение частоты сердечных сокращений) может развиваться при одновременном применении ингибиторов CYP2D6 (хинидина, циметидина) и тимолола.

Бета-адреноблокаторы могут усиливать гипогликемическое действие противодиабетических средств. Бета-адреноблокаторы могут маскировать симптомы гипогликемии.

В случае использования с другими местными офтальмологическими препаратами интервал между их применением должен составлять не менее 15 минут.

У пожилых пациентов ингибиторы карбоангидразы, применяемые перорально, могут влиять на способность заниматься деятельностью, требующей повышенного внимания или координации. Данный эффект следует учитывать при назначении Азарги, т.к. при местном применении препарат проникает в системный кровоток.

При применении бринзоламида у пациентов, носящих контактные линзы, следует контролировать состояние роговицы, так как ингибиторы карбоангидразы могут приводить к нарушению ее гидратации. Рекомендуется осуществлять тщательный мониторинг пациентов с аномалиями роговицы, сахарным диабетом или дистрофией роговицы.

Бензалкония хлорид, входящий в состав препарата Азарга, может вызывать точечную кератопатию и/или токсическую язвенную кератопатию. При длительном использовании препарата рекомендуется осуществлять тщательный мониторинг пациентов. Бензалкония хлорид может абсорбироваться контактными линзами. Перед применением препарата линзы следует снять и установить обратно не ранее, чем через 15 мин после применения препарата.

Не следует прикасаться кончиком флакон-капельницы к какой-либо поверхности, чтобы избежать загрязнения флакона-капельницы и его содержимого. Флакон необходимо закрывать после каждого использования.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

После применения препарата может временно снижаться четкость зрения, и до ее восстановления не рекомендуется управлять автомобилем и заниматься видами деятельности, требующими повышенного внимания.