Résumé des caractéristiques du médicament - KRUARON

Le bromure de rocuronium est indiqué comme adjuvant de l'anesthésie générale, pour faciliter l'intubation trachéale, assurer la relaxation musculaire et faciliter la ventilation mécanique.

Le bromure de rocuronium est un myorelaxant non dépolarisant d'action rapide et de durée d'action intermédiaire, qui possède toutes les propriétés pharmacologiques propres à cette classe thérapeutique (curares). Il agit en se fixant, par un phénomène de compétition, sur les récepteurs cholinergiques nicotiniques de la plaque motrice. Cette action est contrecarrée par les inhibiteurs de l'acétylcholinestérase tels que la néostigmine, l'édrophonium ou la pyridostigmine.

La DE₉₀ (dose nécessaire pour déprimer à 90% la réponse du «twitch », mesurée au niveau du pouce lors de la stimulation du nerf cubital) au cours d'une anesthésie balancée est d'environ 0,3 mg/kg.

L'injection intraveineuse d'une dose de 0,6 mg/kg de bromure de rocuronium (2 x DE₉₀ sous anesthésie balancée) permet d'obtenir des conditions d'intubation trachéale correctes en 60 secondes chez pratiquement tous les patients; ces conditions sont excellentes chez 80% des patients. A cette même dose, une curarisation compatible avec n'importe quel type de chirurgie est obtenue en 2 minutes.

A cette dose, la durée d'action clinique (c'est-à-dire le temps nécessaire pour obtenir une récupération de 25% de la hauteur du « twitch de contrôle ») est de 30 à 40 minutes. La durée totale d'action (temps nécessaire pour une récupération de 90% de la hauteur du « twitch de contrôle ») est de 50 minutes.

Après administration d'un bolus de 0,6 mg/kg de bromure de rocuronium, le délai moyen pour que la récupération spontanée passe de 25 à 75% du « twitch » (index de récupération) est de 14 minutes.

Avec des doses plus faibles de bromure de rocuronium, comprises entre 0,3 et 0,45 mg/kg (1 à 1,5 x DE₉₀), le bloc survient moins rapidement et sa durée est raccourcie.

L'administration de 0,45 mg/kg de bromure de rocuronium permet d'obtenir des conditions d'intubation acceptables en 90 secondes.

Avec des doses de bromure de rocuronium supérieures à 1,0 mg/kg les conditions d'intubation ne sont pas améliorées de façon appréciable, mais la durée d'action est prolongée. Les doses supérieures à 4 x DE₉₀ n'ont pas été étudiées.

La durée d'action des doses d'entretien de 0,15 mg de bromure de rocuronium par kg peut être légèrement augmentée sous anesthésie à l'enflurane et l'isoflurane en gériatrie et chez les patients avec atteinte rénale et/ou hépatique (environ 20 minutes) par rapport aux patients sans atteinte fonctionnelle et sous anesthésie intraveineuse (environ 13 minutes).

Aucun effet cumulatif (augmentation progressive de la durée d'action) n'a été observé avec les doses d'entretien recommandées.

Chez les patients devant subir une intervention en cardiovasculaire, les modifications cardiovasculaires les plus couramment observées lors de l'installation du bloc maximal, après administration de 0,6 à 0,9 mg/kg de bromure de rocuronium, sont une légère accélération, cliniquement non significative, de la fréquence cardiaque (atteignant au maximum 9%) et une élévation de la pression artérielle moyenne (atteignant au maximum 16%).

L'administration d'inhibiteurs de l'acétylcholinestérase tels que la néostigmine, la pyridostigmine ou l'édrophonium antagonise les effets du bromure de rocuronium.

Après administration en bolus d'une dose de bromure de rocuronium, la concentration plasmatique se déroule en trois phases exponentielles. Chez les adultes sains, la demi-vie moyenne (intervalle de confiance à 95%) d'élimination est de 73 (66-80) minutes, le volume apparent de distribution à l'équilibre est de 203 (193-214) ml/kg et la clairance plasmatique de 3,7 (3,5-3,9) ml/kg/min.

Au cours d'études contrôlées, la clairance plasmatique chez les patients âgés ou insuffisants rénaux était réduite, sans toutefois atteindre une différence significative. Chez les insuffisants hépatiques, la demi-vie d'élimination moyenne est prolongée de 30 minutes et la clairance plasmatique est réduite de 1 ml/kg/min. Il n'y a pas de données chez les insuffisants hépatiques sévères.

Le bromure de rocuronium est excrété dans la bile et les urines. 70% de l'excrétion urinaire se fait dans les 12 premières heures. Après injection d'une dose de bromure de rocuronium radiomarqué, l'excrétion est en moyenne à 47% urinaire et 43% dans les fèces après 9 jours.

Environ 50% est retrouvé sous forme inchangée, le reste sous forme de métabolites inconnus.

Réactions anaphylactiques

Bien que très rares, des réactions anaphylactiques graves ont été décrites pour l'ensemble des myorelaxants y compris le bromure de rocuronium. Ces réactions ont été dans certains cas mortelles. A cause de leur sévérité, il est nécessaire d'évoquer leur survenue éventuelle et de prendre les précautions adéquates.

Libération d'histamine et réactions histaminoïdes

Les myorelaxants peuvent induire une libération d'histamine, à la fois aux niveaux local et systémique. De ce fait, il est possible qu'un prurit et des réactions érythémateuses apparaissent au site d'injection et/ou que des réactions histaminoïdes (anaphylactoïdes) systémiques telles que des bronchospasmes et des troubles cardiovasculaires à type d'hypotension ou de tachycardie se produisent après l'administration de ces médicaments.

Dans les études cliniques de légères élévations des taux plasmatiques moyens d'histamine ont été relevées après l'injection rapide de bromure de rocuronium en bolus à des doses de 0,3 à 0,9 mg/kg.

Antécédents connus de réactions anaphylactiques au rocuronium ou à l'ion bromure.

Ce médicament ne doit généralement pas être utilisé pendant la grossesse.

Chez l'animal, les effets pharmacologiques (curarisation) ne permettent pas d'évaluer convenablement un éventuel effet tératogène de la molécule.

Aux doses infra-thérapeutiques, aucun effet malformatif imputable au rocuronium n'a été mis en évidence.

En clinique, il n'existe pas actuellement de données suffisamment pertinentes pour évaluer un éventuel effet malformatif ou fœtotoxique du bromure de rocuronium lorsqu'il est administré pendant la grossesse.

En conséquence, l'utilisation du bromure de rocuronium est déconseillée pendant la grossesse.

La fin de la grossesse, d'un point de vue anesthésique, expose au syndrome de Mendelson (pneumopathie acide par inhalation de suc gastrique).

Dans ces conditions, l'intubation doit être rapide et il importe de privilégier un curare à délai d'action bref (inférieur à 1,5 minutes).

Le relais peut être pris par un curare à action plus lente.

Le passage transplacentaire des curares est faible et le risque de curarisation néonatal est exceptionnel.

Suspendre l'allaitement au moins 12 heures après l'administration.

Dans les cas de surdosage et de bloc neuromusculaire prolongé, le patient doit être maintenu sous ventilation assistée et recevoir, dès l'amorce de la décurarisation spontanée, un inhibiteur de l'acétylcholinestérase (par exemple, néostigmine, pyridostigmine ou édrophonium) à dose appropriée.

Dans l'éventualité où l'administration de l'inhibiteur de l'acétylcholinestérase n'inhiberait pas les effets curarisants du bromure de rocuronium, la ventilation assistée devra être maintenue jusqu'à la restauration de la respiration spontanée.

L'administration répétée d'un inhibiteur de l'acétylcholinestérase peut être dangereuse.

Certaines substances peuvent modifier l'intensité et/ou la durée de l'effet des curares non dépolarisants.

Les médicaments susceptibles de potentialiser l'action des curares non dépolarisants sont:

les anesthésiques volatils tels que isoflurane, enflurane, desflurane, sévoflurane ou halothane,

les anesthésiques locaux,

certains antibiotiques (aminosides, polymyxines, lincosanides, tétracyclines),

le sulfate de magnésium (IV),

le dantrolène,

les antagonistes du calcium,

les médicaments aggravant ou révélant une myasthénie latente, voire déclenchant un syndrome myasthénique, comme la quinidine, le lithium.

Les médicaments susceptibles de diminuer l'action des curares non dépolarisants sont:

la phénytoïne ou la carbamazépine, en administration chronique.

L'administration de suxaméthonium, destinée à prolonger les effets des curares non dépolarisants, peut provoquer un bloc complexe, difficile à antagoniser par les anticholinestérasiques.

En principe, un monitoring maintenu jusqu'à complète décurarisation permet de pallier toute interaction. Toutefois, une recurarisation non prévue pourrait survenir, dans le cas d'une couverture antibiotique post-opératoire avec un aminoside, par exemple.