Инструкция по применению - Инлита

— распространенный почечно-клеточный рак (в качестве терапии второй линии).

Акситиниб представляет собой мощный и селективный ингибитор тирозинкиназы рецепторов фактора роста эндотелия сосудов (VFGFR)-1, VЕGFR-2 и VEGFR-3, участвующих в механизмах патологического ангиогенеза, опухолевого роста и метастазирования злокачественных новообразований. Было показано, что акситиниб обеспечивает мощное иигибирование VEGF-опосредованной пролиферации и выживаемости клеток эндотелия. Акситиниб ипгибирует фосфорилирование VEGFR-2 в сосудах ксенотрансплантатов злокачественных новообразований, экспрессирующих рецепторы-мишени in vivo и обеспечивает замедление опухолевого роста, регресс и ингибирование метастазирования многих экспериментальных моделей злокачественных новообразований.

Период полувыведення акситиниба из плазмы крови варьирует от 2.5 до 6.1 ч. Прием акситиниба в дозе 5 мг 2 раза в сутки приводит к менее чем двукратному кумулированию акситиниба по сравнению с однократным приемом. Ввиду короткого периода полувыведения акситиниба равновесное состояние, как ожидается, достигается в течение 2-3 дней после начала терапии.

Всасывание и распределение

C_max обычно достигается через 4 ч после приема; медиана ТC_max варьирует от 2.5 до 4.1 ч.

Прием акситиниба вместе с пищей с умеренным содержанием жиров приводит к снижению значений экспозиции на 10% по сравнению с приемом натощак. Прием акситиниба вместе с высококалорийной пищей приводит к снижению значений экспозиции на 19% по сравнению с приемом натощак. Таким образом, акситиниб может приниматься вне зависимости от приема пищи.

Средние значения C_max и площади под кривой «концентрация-время» (AUC) возрастают пропорционально повышению дозы акситиниба в диапазоне доз от 5 мг до 10 мг. Связывание акситиниба in vitro с белками плазмы крови человека составляет > 99% (преимущественно - с альбумином, в умеренной степени - с α1-кислым гликопротеином). При приеме акситиниба в дозе 5 мг 2 раза в сутки после приема пищи геометрическое среднее C_max и суточное значение AUC у больных распространенным почечно-клеточным раком составляли 27.8 нг/мл и 265 нг×ч/мл, соответственно. Геометрическое среднее клиренса и объема распределения соответствовали 38 л/ч и 160 л, соответственно.

Метаболизм и выведение

Акситиниб преимущественно мстаболизируется в печени с участием изоферментов CYP3A4/5 и, в меньшей степени,- изоферментов CYPIA2, CYP2C19 и уридин 5'-дифосфат-глюкуронозилтрансферазы 1A1 (UGT1A1). После перорального приема меченного радиоактивным изотопом акситиниба в дозе 5 мг 30-60% введенной дозы радиоактивности обнаруживалось в фекалиях и 23% - в моче. На долю неизмененного акситиниба приходилось 12% введенной дозы, и он являлся основным компонентом, обнаруживавшимся в фекалиях, но не обнаруживался в моче. В моче большая доля радиоактивности приходилась на карбоновую кислоту - производное акситиниба и его сульфоксидный метаболит. В плазме крови на долю N-глюкуронида приходилась наибольшая доля циркулирующей радиоактивности (50%), на долю неизмененного акситиниба и его сульфоксидного метаболита приходилось приблизительно 20% циркулирующей радиоактивности.

Сульфоксидный и N-глюкуронидный метаболиты обладали приблизительно в 400 и 8000 раз меньшей активностью in vitro, соответственно, в отношении VEGFR-2 по сравнению с неизмененным акситинибом.

Особые группы пациентов

Влияние пола, расы и возраста

Выло показано отсутствие клинически значимого влияния возраста, пола, массы тела, расы, функции почек, генотипов UGTIA1 или CYP2C19 на параметры фармакокинетики акситиниба.

Применение у детей

Применение акситиниба у пациентов в возрасте младше 18 лет не исследовалось.

Нарушение функции печени

В исследованиях in vitro и in vivo было показано, что акситиниб метаболизируется преимущественно в печени. По сравнению с пациентами, с нормальной функцией печени, значения системном экспозиции акситиниба у пациентов с нарушением функции печени ломкой степени тяжести (класс А по классификации Чайлд-Пью) были идентичны, а у пациентов с нарушением функции печени средней степени выраженности (класс В по классификации Чайлд-Пью)- выше. Применение акситиниба у пациентов с тяжелым нарушением функции печени (класс С по классификации Чайлд-Пью) не исследовалось.

Нарушение функции почек

Применение акситиниба у пациентов с нарушением функции почек не исследовалось. На основании фармакокинетического популяционного анализа не было отмечено значительных отличии клиренса акситиниба у пациентов с имеющимся нарушением функции почек средней и тяжелой степени тяжести (15 мл/мин < клиренс креатинина < 89 мл/мин).

Наиболее частыми (>20 %) нежелательными реакциями, отмечавшимися на фоне терапии акситинибом, являлись диарея, повышение артериального давления, утомляемость, снижение аппетита, тошнота, дисфония, синдром ладонно-подошвепной эритродизестезии, снижение массы тела, рвота, астения и запор.

Частота нежелательных реакций представлена по следующей классификации:

Нарушения со стороны сердца и сосудов: очень частые - повышение артериального давления, кровотечение (в том числе кровоизлияние в головной мозг); частые - венозная тромбоэмболия (в том числе тромбоз глубоких вен), артериальная тромбоэмболия (имеются сообщения о случаях развития инфаркта миокарда); нечастые гипертонический криз.

Нарушения со стороны органа зрения: нечастые - окклюзия или тромбоз центральной вены сетчатки.

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: частые - шум в ушах.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: очень частые - диарея, рвота, тошнота, боль в области живота, стоматит, запор, диспепсия; частые - геморрой, ректальное кровотечение, желудочное кровотечение, кровотечение из нижних отделов кишечника, боль в верхней части живота, перфорация желудочно-кишечного тракта, свищи, метеоризм, глоссодиния.

Нарушения со стороны обмена веществ и питания: очень частые - гипотиреоз, снижение аппетита; частые - дегидратация, гиперкалнемия, гиперкальциемия, гипокальциемия, гипертиреоз.

Нарушения со стороны нервной системы: очень частые - головная боль, дисгевзия; частые - головокружение; нечастые - транзиторная ишемическая атака, синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии, инсульт.

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: очень частые -артралгия, боль в конечностях; частые - миалгия.

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: частые - анемия, полицитемия, тромбоцитопения; нечастые - нейтропения, лейкопения.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной метки и средостения: очень частые - диспноэ, кашель, дисфония; частые - тромбоэмболия легочной артерии, кровохарканье, носовое кровотечение, боль в ротоглотке.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: очень частые - синдром ладоино-подошвенной эритродизестезии (ладонио-подошвенный синдром), кожная сыпь, сухость кожи; частые - эритема, кожный зуд, алопеция.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: очень частые - протеинурия; частые - гематурия, почечная недостаточность.

Лабораторные показатели: частые - повышение концентрации креатинина, повышение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатамннотрансферазы (ACT), щелочной фосфатазы, липазы, амилазы; гипогликемия, гипергликемия, снижение концентрации бикарбонатов, гипернатриемия, гипонатриемия, гипоальбуминемия, гипофосфатемия, снижение концентрации тромбоцитов, лейкоцитов, лимфоцитов, снижение концентрации гемоглобина, повышение концентрации тиреотропного гормона; нечастые - гипербилирубинемия.

Прочие: очень частые - утомляемость, астения, воспаление слизистых оболочек, снижение массы тела.

— повышенная чувствительность к акситинибу и другим компонентам препарата;

— тяжелое нарушение функции печени (класс С по классификации Чайлд-Пыо);

— артериальные тромбоэмболии в течение предшествующих 12 месяцев;

— венозные тромбоэмболии в течение предшествующих 6 месяцев;

— метастатическое поражение головного мозга, по поводу которого не проводилось соответствующего лечения;

— недавно перенесенные или имеющиеся в настоящее время желудочно-кишечные кровотечения;

— беременность и период грудного вскармливания;

— детский возраст до 18 лет (безопасность и эффективность не исследовались).

С осторожностью: у пациентов с факторами риска артериальных тромбоэмболии (таких, как транзиторная ишемическая атака, инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения), венозных тромбоэмболии (таких, как тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен и окклюзии или тромбозы центральной вены сетчатки) или имеющих их в анамнезе.

Кроме того, следует соблюдать осторожность при применении акситиниба у пациентов с дефицитом лактозы, непереносимостью лактозы или глюкозо-галактозиой мальабсорбцией.

У пациентов с нарушением функции почек тяжелой степени (клиренс креатинина < 15 мл/мин) следует соблюдать осторожность при применении акситиниба.

Адекватных и хорошо контролируемых исследований акситиниба при применении в период беременности у человека не проводилось. Акситиниб может вызывать повреждение плода при применении в период беременности.

Женщины детородного возраста должны быть проинформированы о необходимости избегать наступления беременности на фоне терапии акситинибом и в течение 1 недели после терапии акситинибом. При применении данного препарата в период беременности (по «жизненным» показаниям, когда другие лекарственные средства нельзя применять или они неэффективны) или при наступлении беременности у пациентки, получающей акситиииб, она должна быть проинформирована о потенциальном риске развития нежелательных эффектов у плода.

Исследований влияния акситиниба на продукцию грудного молока у женщин, его способности проникать в грудное молоко или оказывать негативное влияние на ребенка, находящегося на грудном вскармливании, не проводилось. С учетом того, что многие лекарственные препараты проникают в грудное молоко, а также возможности развития серьезных нежелательных реакций у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, следует либо прекратить грудное кормление, либо завершить терапию акситинибом, принимая во внимание важность данного препарата для матери.

Применение акситиниба у пациентов в возрасте младше 18 лет не исследовалось.

У пациентов с нарушением функции почек легкой и средней степени тяжести коррекция дозы препарата не требуется. У пациентов с нарушением функции почек тяжелой степени (клиренс креатинниа < 15 мл/мин) препарат Инлита следует принимать с осторожностью.

Коррекция дозы у пациентов с нарушением функции печени легкой степени тяжести (класс А по классификации Чайлд-Пью) не требуется.

У пациентов с нарушением функции печени средней степени тяжести (класс В по классификации Чайлд-Пью) рекомендуется снижение дозы акситиниба приблизительно вдвое. Применение препарата Инлита не изучалось у пациентов с нарушением функции печени тяжелой степени тяжести (класс С по классификации Чайлд-Пью).

Симптомы: сообщалось о случае непреднамеренной передозировки препарата у одного пациента, когда он принимал акситиниб в дозе 20 мг 2 раза в сутки в течение 4 дней, после чего у него отмечалось головокружение (1-й степени тяжести). В клиническом исследовании акситиниба с подбором доз пациенты получали препарат в начальной дозе 10 мг 2 раза в сутки или 20 мг 2 раза в сутки. При этом у них отмечалось повышение АД, ассоциированное с ним развитие судорог и фатальное кровохаркание.

Лечение: специфическое лечение передозировки акситиниба не разработано. При подозрении на передозировку следует приостановить терапию акситинибом и провести необходимое поддерживающее лечение.

Ингибиторы изоферментов CYP3A4/5

Следует избегать одновременного применения акситиниба с мощными ингибиторами изоферментов CYP3A4/5 (в частности, с кетоконазолом. итракопазолом. кларитромицином, эритромицином, атазанавиром. индинавиром. нефазодоном, нелфинавиром, рптонавиром, саквинавиром, телитромицииом и вориконазолом). Одновременное применение с кетоконазолом (мощным ингибитором изоферментов CYP3A4/5), приводит к повышению концентрации акситиниба в плазме крови у здоровых добровольцев.

Грейпфрут или грейпфрутовый сок также могут повышать концентрацию акситиниба в плазме крови, и их одновременного применения следует также избегать. Рекомендуется подбор альтернативных препаратов, не ингибирующих изоферменты CYP3A4/5 или ингибирующих их активность в минимальной степени. При необходимости комбинирования акситиниба с мощными ингибиторами изоферментов CYP3A4/5 рекомендуется снижение его дозы (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Ингибиторы изоферментов CYP1A2 и CYP2C19

Изоферменты CYP1A2 и CYP2CI9 поддерживают меньшую часть (< 10 %) путей метаболизма акситиниба. Влияние мощных ингибиторов этих изоферментов на фармакокинетику акситиниба не изучалось. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении акситиниба и мощных ингибиторов изоферментов CYP1A2 и CYP2CI9, так как при этом концентрация акситиниба в плазме крови может повышаться.

Индукторы изоферментов CYP3A4/5

Следует избегать одновременного применения акситиниба с мощными индукторами изоферментов CYP3A4/5 (в частности, рифамппцином. дексаметазоном. фенитоином, карбамазепином. рифабутином, рифапентином, фенобарбиталом и препаратами зверобоя продырявленного [Hypericum perforatum]). Рифамипцин (мощный индуктор изоферментов CYP3A4/5) снижает средние значения AUC акситиниба у здоровых добровольцев. Рекомендуется подбор альтернативных препаратов, не индуцирующих изоферменты CYP3A4/5 или индуцирующих их активность в минимальной степени, для комбинирования с акситинибом. Средние ингибиторы изоферментов CYP3A4/5 (такие как бозентан. эфавиренз, этравирин, модафинил и нафциллин) также могут снижать концентрацию акситиниба в плазме крови, и их одновременного применения следует по возможности избегать.

Индукция изофермеита CYP1A2 во время курения

Изофермснт CYP1A2 поддерживает меньшую часть (< 10 %) путей метаболизма акситиниба. Влияние индукции изофермента CYPIA2, вызванной курением, па фармакокинетику акситиниба полностью не изучено. Следует учитывать возможность снижения концентрации акситипиба в плазме крови при применении акситиниба у курильщиков.

Исследования способности акситиниба к ингибированию и индукции цитохрома Р450 и уридии 5'-дифосфат-глюкуронозилтрансферазы (UGT) in vitro

Было показано in vitro, что акситиииб в терапевтических концентрациях в плазме крови не ингибирует активность изоферментов CYP2A6. CYP2C9, CYP2CI9, CYP2D6, CYP2E1, CYP3A4/5 или UGTIA1.

В исследованиях in vitro также отмечалось, что акситиииб обладает потенциальной способностью к ингибированию активности изофермента CYPIA2. Поэтому одновременный прием акситиниба с субстратами изофермента CYPIА2 может приводить к повышению концентрации последних (например, теофиллииа) в плазме крови. В исследованиях in vitro также было показано, что акситиниб обладает потенциальной способностью ингибировать изофермепт CYP2C8. Однако одновременное применение акситиниба с паклитакселом, являющимся субстратом изофермента CYP2C8, не приводило к повышению концентрации последнего в плазме крови у пациентов с распространенными злокачественными новообразованиями, что свидетельствует об отсутствии клинически значимого ипгибирования изофермента CYP2C8 в данных условиях.

В исследованиях in vitro с использованием гепатоцитов человека отмечалось, что акситиииб не индуцирует изоферменты CYP1AI. CYP1A2 или CYP3A4/5. Поэтому не ожидается снижения концентрации в плазме крови субстратов данных изоферментов при их одновременном применении с акситинибом in vivo.

Исследования способности акситипиба к взаимодействию с Р-гликопротеином in vitro

В исследованиях in vitro было показано, что акситиииб способен ингибировать Р-гликопротеин, однако данного эффекта не ожидается при наличии акситиниба в плазме крови в терапевтических концентрациях. Поэтому на фоне терапии акситинибом не ожидается повышения концентрации дигоксина или других субстратов Р-гликопротеина в плазме крови in vivo.

Артериальная гипертензия

Имеются сообщения о развитии артериальной гипертензии при применении препарата Инлита. В основном данный побочный эффект отмечается в течение первого месяца терапии, преимущественно в первые четыре дня. Перед началом терапии акситинибом необходимо скорректировать артериальное давление. В дальнейшем необходим тщательный мониторинг пациентов на предмет повышения артериального давления и, при необходимости, назначение стандартной гипотензивной терапии. При развитии персистирующей артериальной гипертензии, несмотря на применение гипотензивных средств, необходимо снижение дозы акситиниба. Следует прекратить терапию акситинибом при развитии тяжелой и устойчивой артериальной гипертензии, которая не поддается гипотензивной терапии и не купируется на фоне снижения дозы препарата Инлита. Также следует оценить целесообразность отмены терапии акситинибом при появлении признаков гипертонического криза. Следует учитывать, что после отмены акситиниба пациенты, получающие гипотензивные средства, должны наблюдаться на предмет артериальной гипотензии.

Артериальная тромбоэмболия

Имеются сообщения о развитии артериальной тромбоэмболии (в том числе, транзиторная ишемическая атака, нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда и окклюзия артерии сетчатки), включая 2 случая с летальным исходом, связанные с нарушением мозгового кровообращения.

Следует соблюдать осторожность при применении препарата Инлита у пациентов с факторами риска артериальной тромбоэмболии или имеющих подобные эпизоды в анамнезе. Следует учитывать, что препарат Инлита не исследовался у пациентов, перенесших артериальную тромбоэмболию в предшествующие 12 месяцев.

Венозная тромбоэмболия

Также имеются сообщения о развитии венозной тромбоэмболии (в том числе, тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен, окклюзия вен сетчатки и тромбоз вен сетчатки), включая случаи тромбоэмболии легочной артерии с летальным исходом.

Следует соблюдать осторожность при применении препарата Инлита у пациентов с факторами риска венозной тромбоэмболии или имеющих подобные эпизоды в анамнезе. Следует также учитывать, что препарат Инлита не исследовался у пациентов, перенесших венозную тромбоэмболию в предшествующие 6 месяцев.

Нарушения функции щитовидной .железы

Рекомендуется проводить исследование функции щитовидной железы до начала терапии акситинибом. а затем периодически - во время лечения. Коррекция гипотиреоза и гипсртмреоза должна проводиться в соответствии со стандартными принципами до достижения эутиреоидного состояния.

Оценка концентрации гемоглобина или гематокрита

На фоне терапии акситинибом может наблюдаться повышение концентрации гемоглобина или гематокрита. отражающее увеличение эритроцитарной массы в организме. Этот феномен может повышать риск развития тромбоэмболии.

Рекомендуется проводить мониторинг концентрации гемоглобина или гематокрита перед началом терапии акситинибом и периодически во время нее. Коррекция повышения концентрации гемоглобина или гематокрита выше верхней границы нормы производится в соответствии со стандартными принципами.

Кровотечения

Сообщалось о случаях развития кровотечений у пациентов, получавших акситиииб (в том числе внутричерепное кровоизлияние, гематурия, кровохарканье, кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта и мелена), включая один случай с летальным исходом (желудочное кровотечение).

Необходимо учитывать, что препарат Инлита не исследовался у пациентов с признаками метастатического поражения головного мозга, по поводу которого не проводилось соответствующего лечения, а также у пациентов с недавно перенесенными или имеющимися в настоящее время желудочно-кишечными кровотечениями. В связи с этим не следует применять препарат Инлита у этих групп пациентов. При развитии любых кровотечений, требующих оказания медицинской помощи, следует временно прекратить терапию акситинибом.

Перфорация желудочно-кишечного тракта и образование свищей

В клинических исследованиях сообщалось о случаях развития перфорации желудочно-кишечного тракта и образования свищей, включая случаи с летальным исходом. Па фоне терапии акситинибом необходимо осуществление периодического мониторинга на предмет клинических проявлений данных состояний.

Нарушения заживления ран

Формальных исследований влияния акситиниба на процессы заживления ран не проводилось.

Терапию акситинибом следует прекратить не менее чем за 24 часа до выполнения планового оперативного вмешательства. Решение о возобновлении терапии акситинибом в послеоперационном периоде должно основываться на результатах клинической оценки течения раневого процесса.

Синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии (СОЗЛ)

СОЗЛ представляет собой неврологическое нарушение, которое может проявляться головной болью, судорогами, заторможенностью, спутанностью сознания, слепотой и другими зрительными и неврологическими расстройствами. При этом возможно повышение артериального давления от легкой до тяжелой степени тяжести. Диагноз СОЗЛ подтверждается магнитно-резонансной томографией. Следует прекратить применение препарата Инлита у пациентов с клиническими проявлениями СОЗЛ. Безопасность возобновления терапии акситинибом у пациентов с СОЗЛ в анамнезе неизвестна.

Протеинурия

Рекомендуется обследование на наличие протеинурии до начала терапии акситинибом и периодически на фоне лечения. При развитии протеинурии средней или тяжелой степени выраженности необходимо снижение дозы или временная отмена препарата Инлита.

Повышение активности «печеночных» ферментов

Рекомендуется исследование активности АЛТ и ACT и концентрации билирубина до начала терапии акситинибом и периодически на фоне лечения.

Влияние па способность управлять автомобилем и другими сложными механизмами

Исследований влияния акситиниба на способность управлять автомобилем и работать с механизмами, требующими повышенной концентрации внимания, не проводилось. Пациенты должны быть проинформированы о возможности развития некоторых нежелательных эффектов, в частности головокружения и/или утомляемости, на фоне терапии препаратом Инлита.