Résumé des caractéristiques du médicament - BACLOFENE

BACLOFENE AGUETTANT est indiqué chez les patients souffrant de spasticité chronique sévère consécutive à un traumatisme, à une sclérose en plaques ou à toute autre pathologie médullaire ne répondant pas au baclofène oral ou à d'autres médicaments antispastiques administrés oralement et/ou chez les patients présentant des effets indésirables intolérables aux doses orales efficaces.

BACLOFENE AGUETTANT est efficace chez les patients adultes souffrant de spasticité chronique sévère d'origine cérébrale consécutive, par exemple, à une paralysie cérébrale, à un traumatisme cérébral ou à un accident vasculaire cérébral ; l'expérience clinique est cependant limitée.

Population pédiatrique

BACLOFENE AGUETTANT est indiqué chez les patients, âgés de 4 à 18 ans, souffrant de spasticité chronique sévère d'origine médullaire ou cérébrale (associée à un traumatisme, une sclérose en plaque ou toute autre pathologie médullaire) ne répondant à d'autres médicaments antispastiques administrés oralement (y compris, le baclofène oral) et/ou chez les patients présentant des effets indésirables intolérables aux doses orales efficaces.

La structure chimique du baclofène est analogue à celle de l'acide gamma­ aminobutyrique (GABA), qui est un neurotransmetteur inhibiteur.

La transmission neuromusculaire n'est pas modifiée par le baclofène. Le baclofène a un effet antinociceptif. Lors de maladies neurologiques s'accompagnant de spasmes musculo-squelettiques, les propriétés de baclofène se manifestent non seulement sous la forme d'un effet sur les contractions musculaires réflexes, mais également par une réduction notable de l'intensité des spasmes douloureux et du clonus.

La voie d'administration intrathécale et le ralentissement de la circulation du LCR doivent être prises en compte lors de l'interprétation des paramètres cinétiques suivants :

Absorption

La perfusion directe dans l'espace sous-arachnoïdien du rachis permet d'éviter le processus d'absorption et permet l'accès direct aux sites des récepteurs dans la corne postérieure de la moelle épinière.

L'introduction du baclofène directement dans l'espace intrathécal permet d'atteindre des concentrations efficaces dans le SNC, avec des concentrations plasmatiques au moins 100 fois inférieures à celles observées après administration orale.

Distribution

Après administration intrathécale unique sous forme d'un bolus/perfusion à court terme, le volume de distribution, calculé d'après la concentration dans le LCR, est compris entre 22 et 157 mL. La valeur moyenne d'environ 75 mL correspond approximativement au volume du LCR chez l'être humain, ce qui confirme le volume de distribution principal du baclofène.

Lors de la perfusion intrathécale continue de doses journalières de 50 à 1 200 mcg, des concentrations à l'équilibre de baclofène de 130 à 1 240 nanogrammes/mL dans le LCR de la région lombaire sont atteintes en 1 à 2 jour(s).

Lors de la perfusion intrathécale continue de doses journalières de 95 à 190 mcg, à l'état d'équilibre, un gradient de concentration de baclofène variant entre1,8/1 et 8,7/1 (moyenne = 4/1) s'établit entre le LCR lombaire et le LCR des citernes sous-arachnoïdiennes. Ceci est important sur le plan clinique car la spasticité des extrémités inférieures peut être traitée efficacement sans produire d'effets importants sur les membres supérieurs, tout en limitant les effets indésirables au niveau du système nerveux central dus à l'effet du médicament sur les centres cérébraux.

Les concentrations plasmatiques de baclofène dans le cadre d'une perfusion intrathécale aux doses utilisées dans la pratique clinique sont inférieures à 5 nanogrammes/mL (≤ 10 nanogrammes/mL chez les enfants) et sont donc inférieures aux seuils de quantification analytique. Lors de la perfusion intrathécale, les concentrations plasmatiques ne dépassent pas 5 nanogrammes/mL, ce qui confirme que le baclofène ne franchit que lentement la barrière hémato-encéphalique.

Élimination

Après administration unique intrathécale sous forme d'un bolus /perfusion à court terme de 50 à 135 mcg de baclofène, la demi-vie d'élimination dans le LCR est comprise entre 1 et 5 heure(s). Après l'injection d'un bolus unique comme après la perfusion continue dans l'espace sous-arachnoïdien à l'aide d'une pompe implantée, la clairance moyenne dans le LCR est d'environ 30 mL/heure (ce qui correspond au cycle de renouvellement physiologique du LCR).

Par conséquent, la quantité de baclofène perfusée en 24 heures est presque totalement éliminée du LCR sur cette même période. L'élimination systémique du baclofène se fait presque entièrement par voie rénale sous forme inchangée. Le métabolite (bêta-(p-chlorophényl)-gamma-acide hydroxybutyrique) qui se forme en faibles quantités dans le foie par désamination oxydative est inactif. Les études menées suggèrent que le baclofène n'est pas métabolisé dans le LCR. Les autres voies d'élimination ne sont pas jugées significatives conformément aux informations disponibles à ce jour.

Les études effectuées chez l'animal montrent clairement que la substance active s'accumule dans le LCR suite à l'administration de doses élevées. La pertinence clinique de cette observation et les éventuelles conséquences n'ont pas été évaluées.

Patients âgés

Aucune donnée pharmacocinétique n'est disponible concernant l'administration de baclofène intrathécal chez les patients âgés. Les données relatives à l'administration d'une dose unique de la formulation orale suggèrent que l'élimination du médicament est plus lente chez les patients âgés que chez les jeunes adultes, cependant l'exposition systémique au baclofène demeure similaire. L'extrapolation de ces résultats dans le cadre d'administration de doses répétées suggère qu'il n'existe aucune différence pharmacocinétique significative entre les jeunes adultes et les patients âgés.

Population pédiatrique

Chez les patients pédiatriques, les concentrations plasmatiques correspondantes sont inférieures ou égales à 10 nanogrammes/mL.

Insuffisance hépatique

Aucune donnée pharmacocinétique n'est disponible concernant l'administration du baclofène chez les patients atteints d'insuffisance hépatique. Cependant, dans la mesure où le foie ne joue pas un rôle important dans l'élimination du baclofène, il est improbable que les propriétés pharmacocinétiques du médicament soient altérées de façon cliniquement significative chez les patients atteints d'insuffisance hépatique.

Insuffisance rénale

Aucune donnée pharmacocinétique n'est disponible concernant l'administration du baclofène chez les patients atteints d'insuffisance rénale. Étant donné que le baclofène est principalement éliminé sous forme inchangée par les reins, une accumulation de la substance active inchangée ne peut être exclue chez les patients atteints d'insuffisance rénale.

Survenant le plus souvent en début de traitement (ex: sédation) lors d'une augmentation trop rapide de la posologie ou d'utilisation de doses trop élevées, ils sont le plus souvent transitoires et peuvent être atténués ou supprimés par une réduction de la posologie. Ils imposent rarement l'arrêt du traitement.

Ils sont parfois plus sévères chez les personnes âgées, ou ayant des antécédents psychiatriques ou des troubles vasculaires cérébraux.

Le seuil épileptogène pouvant être abaissé, des crises peuvent survenir en particulier chez les épileptiques.

Les effets indésirables sont présentés ci-dessous par ordre décroissant de fréquence en utilisant les catégories suivantes : très fréquent (³ 1/10), fréquent ((³ 1/100 et < 1/10), peu fréquent ((³ 1/1 000 et < 1/100), rare ((³ 1/10 000 et < 1/1 000), très rare (< 1/10 000), fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles).

*Un syndrome de sevrage, y compris des convulsions postnatales, a également été rapporté suite à une exposition intra-utérine au BACLOFENE ZENTIVA administré par voie orale.

**Des cas de syndrome d'apnée du sommeil ont été observés lors de l'administration de doses élevées de baclofène (≥100mg) chez des patients présentant une dépendance à l'alcool.

Des effets indésirables supplémentaires ont été observés avec la solution injectable pour perfusion par voie intrathécale de baclofène : troubles de la vigilance (très fréquent), anxiété, désorientation, hypersalivation, dyspnée, bradypnée, prurit, œdème facial et ou périphérique, pyrexie, douleurs, frissons, incontinence urinaire et rétention urinaire (fréquent), tentative de suicide, léthargie, hypertension, thrombose veineuse, flush cutané, pâleur, hypertonie musculaire, dysphagie, nystagmus (peu fréquent), idées suicidaires, agitation, réactions paranoïdes, iléus, déshydratation, alopécie, troubles de l'érection (rare), troubles mnésiques, pneumonie, pneumopathie d'inhalation (fréquence indéterminée).

Syndrome de sevrage

L'arrêt du traitement, notamment s'il est brutal peut induire un syndrome de sevrage parfois létal. Les réactions de sevrage les plus fréquemment rapportées (par analogie avec ce qui a été observé en cas d'administration par voie intrathécale) sont les suivantes : troubles neuromusculaires (spasticité, dyskinésies, rhabdomyolyse, paresthésie, convulsions voire état de mal épileptique), prurit, dysautonomie (hyperthermie, hypotension), troubles de la conscience et du comportement (état confusionnel, anxiété, état psychotique maniaque ou paranoïde) et coagulopathie.

Sauf urgence liée à un surdosage ou à la survenue d'effets indésirables graves, le traitement doit toujours être arrêté progressivement .

BACLOFENE SUN ne doit pas être administré dans les cas suivants:

hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients ,

épilepsie pharmaco-résistante.

BACLOFENE SUN doit être administré uniquement dans l'espace sous-arachnoïdien. BACLOFENE SUN ne doit pas être administré par voie intraveineuse, intramusculaire, sous-cutanée ou épidurale.

Femmes en âge de procréer

Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception efficace pendant le traitement.

Grossesse

Des études effectuées chez l'animal ont mis en évidence un effet tératogène du baclofène par voie orale. Administré par voie orale chez l'animal, le baclofène traverse le placenta.

Les données cliniques disponibles sont limitées mais des cas de malformations ont été rapportés chez les enfants exposés in utero au baclofène, avec des types de malformations concordantes avec celles observées chez l'animal (système nerveux central, anomalies squelettiques et omphalocèle).

En cas d'utilisation du baclofène par voie orale jusqu'à l'accouchement, des cas de syndrome de sevrage (dont des convulsions post-natales) ont été rapportés chez le nouveau-né . Ce syndrome peut être retardé de plusieurs jours après la naissance.

Par conséquent, le baclofène ne doit pas être utilisé au cours de la grossesse à moins d'une nécessité absolue. Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception efficace pendant le traitement.

En cas d'exposition au cours de la grossesse, une surveillance prénatale spécialisée, orientée sur les malformations décrites précédemment doit être mise en place. En cas d'exposition en fin de grossesse, une surveillance et une prise en charge adaptée du nouveau-né devront être mises en œuvre.

Allaitement

Très peu de données concernant l'utilisation de baclofène au cours de l'allaitement sont disponibles. En conséquence, l'allaitement est à éviter.

Fertilité

Aucune donnée n'est disponible concernant l'effet du baclofène sur la fertilité humaine. Chez le rat, le baclofène administré à des doses non toxiques pour la mère n'a pas eu d'incidence sur la fertilité des mâles ou des femelles.

Dès les premiers signes de surdosage au BACLOFENE SUN, le patient doit être hospitalisé si ce dernier est traité en ambulatoire.

Une attention doit être portée aux symptômes de surdosage tout au long du traitement, et plus particulièrement pendant la phase de test et la phase d'ajustement posologique, et lors de la reprise du traitement par BACLOFENE SUN après une interruption.

Le surdosage peut se produire, par exemple, à la suite de l'administration accidentelle du contenu du cathéter pendant la vérification de sa perméabilité ou de sa position. Les autres causes possibles sont des erreurs dans la programmation, l'augmentation extrêmement rapide des doses, l'administration concomitante par voie orale de baclofène ou le mauvais fonctionnement de la pompe.

Dans un cas, un patient adulte présentait des signes de surdosage sévère (coma) après l'injection d'une dose unique de 25 µg de baclofène (BACLOFENE SUN). A l'inverse, des doses quotidiennes de 4000 µg ont été nécessaires et tolérées dans des cas isolés (études allemandes). La plus faible dose létale rapportée dans les études allemandes est de 4000 µg, et la dose la plus élevée survécue sans séquelle est de 20000 microgramme de baclofène (BACLOFENE SUN).

Symptômes de surdosage

Hypotonie musculaire excessive, vertiges, sédation, crises épileptiques, perte de conscience, hypersalivation, nausées et vomissements.

Dépression respiratoire, apnée et coma en cas de surdosage massif.

Traitement du surdosage

Il n'existe pas d'antidote spécifique pour le traitement du surdosage au BACLOFENE SUN. En général, les mesures à prendre sont:

retrait en urgence de la solution de baclofène de la pompe,

les patients présentant une dépression respiratoire doivent être intubés jusqu'à l'élimination complète du baclofène.

Il existe des observations indiquant que la physostigmine par voie intraveineuse peut contrer les actions sur le système nerveux central, en particulier la somnolence et la dépression respiratoire.

L'administration intraveineuse d'une dose totale de 1 à 2 mg de physostigmine pendant 5 à 10 minutes peut être essayée chez les patients adultes. Pendant ce temps, les patients doivent être étroitement surveillés, en particulier pour les signes de crises d'épilepsie, de bradycardie et de troubles de la conduction cardiaque. Si le traitement s'avère efficace, des doses répétées de 1 mg de physostigmine à des intervalles de 30 à 60 minutes peuvent être administrées pour maintenir la respiration et l'état de conscience.

Chez les enfants, une dose de 0,02 mg de physostigmine par kg de poids corporel peut être administrée par voie intraveineuse à un débit ne dépassant pas 0,5 mg/minute. La dose peut être répétée à des intervalles de 5 à 10 minutes jusqu'à ce que l'effet thérapeutique soit atteint. La dose maximale ne doit pas dépasser 2 mg.

La physostigmine seule peut ne pas être suffisante pour traiter les surdosages élevés, et dans ces cas, le patient doit être ventilé artificiellement.

Si une ponction lombaire n'est pas contre-indiquée, 30 à 40 ml de LCR peuvent être retirés pendant la phase initiale de l'intoxication afin de diminuer la concentration de baclofène dans le LCR.

Mesures de support des fonctions cardiovasculaires. En cas de spasmes, le diazépam par voie intraveineuse doit être administré avec précautions.

Aucune étude d'interaction n'a été réalisée.

L'expérience disponible concernant l'utilisation de baclofène intrathécal en association avec des médicaments systémiques est trop limitée pour permettre de prédire les interactions médicamenteuses spécifiques ; il a toutefois été suggéré que la faible exposition systémique au baclofène observée après administration intrathécale pourrait réduire le risque d'interactions pharmacocinétiques .

Dans la mesure du possible, le traitement avec les antispastiques oraux concomitants doit être arrêté afin d'éviter un surdosage potentiel ou des interactions indésirables, de préférence avant l'instauration de la perfusion de baclofène et sous surveillance médicale stricte. Une réduction ou un arrêt brutal du traitement antispastique concomitant doit être évité au cours d'un traitement chronique par le baclofène.

Alcool et autres substances agissant sur le SNC

L'administration concomitante de baclofène et d'autres médicaments ayant un effet suppresseur sur les fonctions du système nerveux central (p. ex., analgésiques, neuroleptiques, barbituriques, benzodiazépines, anxiolytiques) peut amplifier l'action du baclofène. La consommation concomitante d'alcool doit en particulier être évitée car les interactions avec l'alcool sont aléatoires.

Antidépresseurs tricycliques

L'administration concomitante du baclofène oral et de certains médicaments spécifiques pour le traitement de la dépression (antidépresseurs tricycliques) est susceptible d'accroître les effets et induire un important relâchement musculaire. Il convient de prendre en compte le risque d'interaction lors de l'administration concomitante de baclofène et d'antidépresseurs tricycliques.

Antihypertenseurs

Comme l'utilisation concomitante du baclofène oral et de médicaments antihypertenseurs est susceptible d'accentuer la baisse de la pression artérielle, il peut s'avérer nécessaire de surveiller la pression artérielle. Si nécessaire, la posologie du médicament antihypertenseur doit être réduite.

Lévodopa/inhibiteur de la dopa-décarboxylase

Lors de l'utilisation concomitante du baclofène oral et de lévodopa/inhibiteur de la dopa-décarboxylase, il existe un risque d'augmentation des effets indésirables tels que les hallucinations visuelles, les états de confusion, les céphalées et les nausées. Une aggravation des symptômes de la maladie de Parkinson a également été signalée. La prudence est de rigueur lors de l'utilisation du baclofène intrathécal chez des patients traités par lévodopa/inhibiteur de la dopa-décarboxylase.

Morphine

L'utilisation combinée de morphine et de baclofène intrathécal a provoqué de l'hypotension chez un patient.

On ne peut exclure la survenue de troubles respiratoires et de troubles du SNC. Par conséquent, il convient de garder à l'esprit l'augmentation du risque d'apparition de ces troubles lors de l'administration concomitante avec des opiacés ou des benzodiazépines.

Anesthésiques

L'utilisation concomitante du baclofène intrathécal et d'anesthésiques généraux (p. ex., fentanyl, propofol) peut augmenter le risque de troubles cardiaques et de crises convulsives. Il convient donc d'être prudent lors de l'administration d'anesthésiques chez des patients traités par le baclofène intrathécal.

A ce jour, aucune information n'est disponible concernant l'administration concomitante du baclofène et d'autres médicaments administrés par voie intrathécale.

Prise en charge médicale

L'implantation de la pompe ne doit avoir lieu qu'après stricte évaluation de la réponse du patient à des injections de baclofène intrathécal sous forme de bolus et/ou par détermination de la dose. Du matériel de réanimation doit être immédiatement disponible en cas de symptômes de surdosage représentant une menace pour le pronostic vital. Les médecins doivent avoir une expérience suffisante du traitement chronique par perfusion intrathécale.

Surveillance du patient

Le patient doit faire l'objet d'un suivi attentif après implantation chirurgicale de la pompe, en particulier durant la phase initiale d'utilisation de la pompe et chaque fois que l'on réajuste la vitesse de perfusion et/ou la concentration de baclofène dans le réservoir, jusqu'à ce que la réponse du patient à la perfusion soit acceptable et stabilisée dans des limites raisonnables.

Il est essentiel que les risques de cette méthode de traitement soient connus avec précision par le patient, les médecins qui le soignent et tous les soignants. Toutes les personnes qui participent au traitement ou aux soins du patient doivent être clairement informées des symptômes de sous dosage et de surdosage, des procédures nécessaires en cas d'intoxication, ainsi que des mesures à prendre à domicile en ce qui concerne la pompe et le site d'insertion.

Chez les patients présentant une spasticité consécutive à une lésion cérébrale, il est recommandé de ne pas initier un traitement par voie intrathécale à long terme avant que les symptômes spastiques ne soient stabilisés (c'est-à-dire au moins un an après la lésion).

Phase de test

Un monitorage attentif des fonctions respiratoire et cardio-vasculaire est indispensable au cours de la phase de test initiale, tout particulièrement en présence d'une pathologie cardio-pulmonaire ou d'un déficit des muscles respiratoires, ainsi que chez les patients recevant un traitement concomitant par des médicaments de type benzodiazépines ou opiacés car le risque de dépression respiratoire est augmenté dans ce cas.

Une éventuelle infection doit être exclue avant la phase de test avec BACLOFENE AGUETTANT car une infection systémique est susceptible de fausser l'évaluation de la réponse du patient vis-à-vis de l'injection de BACLOFENE AGUETTANT.

Masse inflammatoire à l'extrémité du cathéter implanté : il a été signalé des cas de masse inflammatoire à l'extrémité du cathéter implanté susceptible de provoquer des troubles neurologiques graves, notamment une paralysie. Bien qu'ils aient été signalés suite à l'administration de BACLOFENE intrathécal, ils n'ont pas été confirmés par une IRM avec produit de contraste ni par l'histopathologie. Les symptômes les plus fréquents associés à une masse inflammatoire sont : 1) la diminution de la réponse thérapeutique (aggravation de la spasticité, réapparition d'une spasticité précédemment bien contrôlée, symptômes de sevrage, faible réponse aux augmentations progressives de doses ou aux administrations plus fréquentes ou plus fortement dosées), 2) une douleur, 3) un déficit/dysfonctionnement neurologique. Les patients sous traitement intrathécal devront être étroitement surveillés à la recherche de nouveaux signes ou symptômes neurologiques. Les cliniciens devront s'appuyer sur leur jugement médical afin de mettre en place la surveillance la plus appropriée aux besoins médicaux spécifiques de leurs patients pour identifier les signes et des symptômes prodromiques de masse inflammatoire, en particulier en cas d'utilisation de préparations ou de mélanges incluant des dérivés opiacés. Chez les patients présentant de nouveaux signes ou symptômes neurologiques suggérant la présence d'une masse inflammatoire, il convient d'envisager une consultation neurochirurgicale, car bon nombre des symptômes de masse inflammatoire sont très similaires aux symptômes présentés par les patients atteints d'une grave spasticité due à leur maladie. Dans certains cas, un examen par imagerie peut s'avérer nécessaire pour confirmer ou exclure le diagnostic de masse inflammatoire.

Implantation de la pompe

Le patient doit être exempt d'infection avant l'implantation de la pompe, car le risque de complications postopératoires pourrait être augmenté. Par ailleurs, une infection systémique risque de rendre plus difficile l'ajustement de la dose. Une infection locale ou une mise en place incorrecte du cathéter peuvent être responsables d'une interruption de la délivrance du médicament susceptible d'aboutir à un sevrage brutal de BACLOFENE AGUETTANT s'accompagnant des symptômes correspondants (voir « Interruption du traitement »).

Remplissage du réservoir

Celui-ci doit être effectué par du personnel formé et parfaitement qualifié, conformément aux instructions du fabricant. L'intervalle entre chaque remplissage doit être soigneusement calculé pour éviter l'épuisement du réservoir, ce qui pourrait mener à une réapparition de la spasticité ou à des symptômes de sevrage de BACLOFENE AGUETTANT pouvant représenter une menace pour le pronostic vital (voir « interruption du traitement »). Le remplissage doit avoir lieu dans des conditions d'asepsie stricte afin d'éviter toute contamination microbienne ou une grave infection du système nerveux central.

Une période d'observation adaptée à la situation clinique doit être prévue après chaque remplissage ou manipulation du réservoir.

La plus extrême prudence est de mise lors du remplissage d'une pompe implantable équipée d'un port avec accès direct au cathéter intrathécal car l'injection directe dans le cathéter risque de provoquer un surdosage représentant une menace pour le pronostic vital.

Ajustement de la dose : informations supplémentaires

BACLOFENE AGUETTANT doit être utilisé avec prudence pour éviter une faiblesse excessive ou une chute lorsqu'un certain degré de spasticité est nécessaire au maintien de la position debout et à l'équilibre lors de la marche ou lorsque la spasticité contribue à la maintenance fonctionnelle. Il peut être important de préserver un certain niveau de tonus musculaire et de tolérer des spasmes occasionnels pour favoriser la fonction circulatoire et prévenir la formation éventuelle de thromboses veineuses profondes.

Dans la mesure du possible, on supprimera tous les antispasmodiques oraux concomitants afin d'éviter un surdosage potentiel ou des interactions indésirables; de préférence avant l'instauration de la perfusion de BACLOFENE AGUETTANT et sous surveillance médicale stricte. Une réduction ou un arrêt brutal du traitement antispasmodique concomitant doivent néanmoins être évités lors de traitement chronique par BACLOFENE AGUETTANT.

Précautions pour certaines populations particulières.

Population pédiatrique

Les enfants doivent présenter une masse corporelle suffisante pour l'implantation de la pompe pour perfusion chronique. L'utilisation intrathécale de baclofène chez les patients pédiatriques ne doit être pratiquée que par un médecin expérimenté possédant les compétences requises. L'expérience clinique concernant la sécurité d'emploi et l'efficacité de l'utilisation du baclofène intrathécal chez les enfants de moins de quatre ans est limitée.

L'insertion transcutanée du cathéter lors de l'implantation de la pompe et la présence d'un tube pour gastrostomie endoscopique percutanée augmentent l'incidence d'infections chez les enfants.

Groupes particuliers de patients

Chez les patients présentant un ralentissement de la circulation du liquide céphalo-rachidien consécutif, par exemple, à une obstruction due à une inflammation ou à un traumatisme, le ralentissement de la difusion de BACLOFENE AGUETTANT est susceptible de réduire l'efficacité antispastique et d'accroître les réactions indésirables.

Chez les patients souffrant de troubles de la fonction rénale, il peut s'avérer nécessaire de réduire la dose en fonction du tableau clinique ou du degré de réduction de la clairance rénale.

Les patients souffrant de troubles psychotiques, de schizophrénie, d'états de confusion ou de maladie de Parkinson doivent être traités par BACLOFENE AGUETTANT avec prudence et sous stricte surveillance car des exacerbations de ces problèmes ont été décrites après administration orale de baclofène.

Les patients épileptiques doivent faire l'objet d'un suivi tout particulier car des convulsions peuvent occasionnellement survenir en cas de surdosage ou d'arrêt du médicament et même au cours du traitement d'entretien par des doses thérapeutiques de BACLOFENE AGUETTANT.

BACLOFENE AGUETTANT doit être utilisé avec prudence chez les patients ayant des antécédents de dysautonomie. Une stimulation nociceptive ou l'arrêt brutal de BACLOFENE AGUETTANT risquent de provoquer de tels épisodes.

La même prudence est de mise, en présence d'insuffisance cérébro-vasculaire ou respiratoire car le baclofène peut aggraver ces situations.

BACLOFENE AGUETTANT n'est pas susceptible d'avoir des effets sur des maladies sous-jacentes non liées au système nerveux central car la biodisponibilité systémique du produit après administration intrathécale est nettement moindre que pour la voie orale.

Insuffisance rénale

Sur la base des observations faites lors de traitement au baclofène par voie orale, la prudence est recommandée dans les cas suivants : antécédents d'ulcères gastro-duodénaux, hypertonie préexistante des sphincters, insuffisance rénale.

Avec le baclofène oral, on a constaté de rares cas d'élévation de SGOT (AST), de la phosphatase alcaline et de la glycémie.

Patients âgés

Plusieurs patients âgés de plus de 65 ans ont été traités par BACLOFENE AGUETTANT au cours des études cliniques sans que l'on ne constate de problèmes spécifiques. Dans le cas du baclofène oral, les patients âgés risquent davantage de présenter des effets indésirables au cours de la phase de détermination de la dose et ceci pourrait également être applicable à BACLOFENE AGUETTANT. Néanmoins, comme la détermination de la dose optimale a lieu de manière individualisée, le traitement des patients âgés ne risque pas de poser de problèmes spécifiques.

Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par dose journalière maximale, c'est-à-dire qu'il est essentiellement « sans sodium ».

Arrêt du traitement

L'arrêt brutal du baclofène intrathécal, pour quelque raison que ce soit, se manifestant par une augmentation de la spasticité, un prurit, des paresthésies et de l'hypotension, a donné lieu à des séquelles, notamment un état d'hyperactivité avec des spasmes rapides incontrôlés, de l'hyperthermie et des symptômes évocateurs d'un syndrome malin des neuroleptiques (SMN), par exemple état de confusion mentale et rigidité musculaire. Dans de rares cas, ces symptômes ont évolué vers des crises d'épilepsie/un état épileptique, une rhabdomyolyse, des troubles de la coagulation, une défaillance multi-viscérale et la mort. Tous les patients traités au baclofène intrathécal sont potentiellement exposés à un risque de sevrage. Certaines des caractéristiques cliniques associées à l'arrêt du baclofène intrathécal peuvent ressembler à une dysautonomie, à une infection (septicémie), à une hyperthermie maligne, au syndrome malin des neuroleptiques (SMN) ou à d'autres pathologies associées à un état hypermétabolique ou à une rhabdomyolyse étendue.

Les patients et leurs soignants doivent être avertis de l'importance de tenir un calendrier des visites de remplissage du réservoir et être informés des signes et symptômes d'un sevrage de baclofène, en particulier de ceux qui apparaissent précocement au cours du syndrome de sevrage.

Dans la plupart des cas, les symptômes de sevrage apparaissent dans les heures qui suivent l'arrêt du traitement au baclofène intrathécal. Quelques raisons fréquentes d'arrêt brutal du traitement au baclofène intrathécal sont un dysfonctionnement du cathéter (en particulier sa déconnexion), un volume insuffisant dans le réservoir de la pompe et l'épuisement de la pile de la pompe ; dans certains cas, une erreur humaine peut être en cause ou avoir contribué au problème. La prévention de l'arrêt brutal du baclofène intrathécal nécessite une programmation attentive et la surveillance du système de perfusion, de la programmation et des procédures de remplissage et d'alarmes de la pompe.

En cas de syndrome de sevrage lors de l'arrêt brutal de BACLOFENE AGUETTANT, il est conseillé de restaurer au plus vite le traitement par BACLOFENE AGUETTANT par voie intrathécale à une posologie proche ou identique à celle utilisée avant l'interruption du traitement. Cependant, si la restauration de l'administration intrathécale est retardée, un traitement par des médicaments agonistes GABAergiques, tels que du baclofène par voie orale ou entérale, ou des benzodiazépines par voie orale, entérale ou intraveineuse, peut prévenir des séquelles potentiellement fatales. Il n'est pas conseillé d'utiliser uniquement du baclofène par voie orale ou entérale pour prévenir la progression du sevrage de baclofène intrathécal.

Il est extrêmement important de respecter scrupuleusement les instructions spécifiques du fabricant en ce qui concerne l'implantation, la programmation de la pompe et/ou le remplissage du réservoir