Résumé des caractéristiques du médicament - DESFLURANE

DESFLURANE PIRAMAL 100 %, liquide pour inhalation par vapeur est un agent par inhalation indiqué pour l'induction et le maintien de l'anesthésie générale chez l'adulte, dans le cadre d'une chirurgie hospitalière ou ambulatoire. Il est également indiqué pour le maintien de l'anesthésie chez le nourrisson et l'enfant.

Le desflurane appartient à la famille des méthyléthyléthers halogénés administrés par inhalation, qui provoquent une perte temporaire et dose-dépendante de la conscience et des sensations douloureuses, une inhibition de l'activité motrice volontaire, une diminution des réflexes autonomes et une dépression des systèmes respiratoire et cardiovasculaire.

L'enflurane et l'isoflurane, halogénés au chlore ainsi qu'au fluor, appartiennent également à cette famille. Le desflurane est uniquement halogéné au fluor.

Comme sa structure le suggère, le coefficient de diffusion du gaz dans le sang pour le desflurane (0,42) est inférieur à celui de tous les anesthésiques volatils disponibles (l'isoflurane présente un coefficient de partition sang-gaz de 1,4) et légèrement inférieur à celui du protoxyde d'azote (0,46). Ces données indiquent que le desflurane serait l'agent idéal en cas de nécessité d'un réveil rapide.

Les études sur l'animal ont montré une induction et un réveil plus rapides avec le desflurane qu'avec l'isoflurane pour un profil cardiovasculaire similaire. La surveillance EEG n'a pas permis de détecter d'effet épileptogène ou d'autres effets indésirables sur le système nerveux central au cours de l'anesthésie par le desflurane. L'utilisation concomitante de médicaments adjuvants n'a entraîné aucun effet EEG inattendu ou toxique.

Des études réalisées chez des porcs sensibles à l'hyperthermie maligne indiquent que le desflurane est un puissant déclencheur d'hyperthermie maligne.

L'effet pharmacologique du desflurane est corrélé à la concentration de desflurane en fin d'expiration.

Caractéristiques générales

Comme prévu d'après son profil physicochimique, les études pharmacocinétiques réalisées chez l'animal comme chez l'homme indiquent que le desflurane est assimilé plus rapidement par l'organisme que d'autres agents volatils, ce qui permet d'obtenir une induction plus rapide. L'élimination de l'organisme est elle aussi plus rapide, ce qui entraîne un réveil rapide et une flexibilité au niveau de l'ajustement du niveau d'anesthésie. Le desflurane est éliminé par voie pulmonaire. Il ne subit qu'un métabolisme minime (0,02 %), d'où le faible risque de toxicité.

Caractéristiques observées chez les patients

L'effet pharmacologique est proportionnel à la concentration inspirée de desflurane. Les principaux effets indésirables sont des exacerbations de l'action pharmacologique.

Le desflurane peut provoquer une dépression cardiorespiratoire dose-dépendante et une légère augmentation peropératoire de la glycémie. La plupart des effets indésirables sont légers à modérés. Des nausées et vomissements ont été observés en période postopératoire. Ces effets sont des séquelles courantes des interventions chirurgicales et des anesthésies générales. Ils peuvent être dus à des anesthésiques par inhalation, à d'autres médicaments administrés de façon peropératoire ou post-opératoire et à la réponse du patient à l'intervention chirurgicale.

Les effets indésirables énumérés ci-dessous sont classés selon les catégories de fréquence suivantes :

très fréquent (≥ 1/10) ;

fréquent (≥ 1/100, < 1/10) ;

peu fréquent (≥ 1/1,000, < 1/100) ;

rare (≥ 1/10,000, < 1/1,000) ;

très rare (<1/10,000) ;

fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles).

Le Tableau 4 énumère les effets indésirables par classe de systèmes d'organes conformément à la terminologie et aux catégories de fréquence MedDRA.

¹ Rapportés pendant l'induction et le maintien de l'anesthésie

² Rapportés pendant l'induction de l'anesthésie

³ Rapportés après une exposition accidentelle

Le desflurane ne doit pas être utilisé chez les patients chez qui l'anesthésie générale est contre-indiquée.

Chez les patients présentant une tendance connue ou suspectée à l'hyperthermie maligne (HM) ou une prédisposition héréditaire à l'HM.

Pour l'induction de l'anesthésie chez les enfants, en raison du risque significatif de laryngospasme. Le desflurane est contre-indiqué pour le maintien de l'anesthésie chez les enfants non intubés de moins de 6 ans, en raison de l'augmentation de l'incidence des réactions indésirables respiratoires.

Le desflurane ne doit pas être utilisé comme seul anesthésique chez les patients pour qui des augmentations de la fréquence cardiaque ou de la pression artérielle ne sont pas souhaitables.

Le desflurane ne doit pas être utilisé chez les patients ayant présenté une dysfonction hépatique, une fièvre inexpliquée ou une leucocytose après une anesthésie antérieure par un anesthésique halogéné.

Le desflurane est contre-indiqué chez les patients subissant des interventions de chirurgie dentaire en dehors d'un milieu hospitalier ou d'un hôpital de jour.

Grossesse

En raison du nombre limité de patients étudiés, la sécurité du desflurane dans le cadre des interventions obstétricales n'a pas été établie. Le desflurane est un relaxant utérin et réduit le flux sanguin utéro-placentaire.

Il n'existe pas de données adéquates sur l'utilisation du desflurane chez la femme enceinte. Par conséquent, le desflurane est contre-indiqué pendant la grossesse.

Allaitement

Il n'existe pas de données adéquates sur l'utilisation du desflurane chez la femme allaitante. Par conséquent, le desflurane est contre-indiqué pendant l'allaitement.

Expérience chez l'homme

Il n'y a pas d'expérience de surdosage chez l'homme.

Symptômes et traitement du surdosage

Les symptômes d'un surdosage par le desflurane seraient censés être similaires à ceux observés avec un surdosage par d'autres agents volatils, à savoir un approfondissement de l'anesthésie, une dépression cardiaque et/ou respiratoire chez des patients en respiration spontanée et une hypotension chez des patients ventilés chez qui une hypercapnie ou une hypoxie peuvent survenir à un stade ultérieur.

En cas de surdosage, les actions suivantes doivent être mises en œuvre : le desflurane doit être arrêté, une voie respiratoire libre doit être établie et une ventilation assistée ou contrôlée avec de l'oxygène pur doit être instaurée. La fonction hémodynamique doit être correctement soutenue et maintenue.

Le desflurane potentialise l'action des myorelaxants couramment utilisés. Utilisé de façon concomitante, le protoxyde d'azote diminue la CAM du desflurane (voir Tableau 1).

Associations à prendre en compte

Myorelaxants dépolarisants et non dépolarisants

Le desflurane potentialise l'action des relaxants musculaires couramment utilisés. Les concentrations anesthésiantes du desflurane à l'équilibre réduisent l'ED95 du suxaméthonium d'environ 30 % et celui de l'atracurium et du pancuronium d'environ 50 % par rapport à l'anesthésie par opioïdes/N2O.

Le Tableau 2 présente les doses de pancuronium, d'atracurium et de suxaméthonium nécessaires pour obtenir une dépression à 95 % (ED95) de la transmission neuromusculaire en fonction de diverses concentrations de desflurane (ces doses sont identiques à celles requises pour l'isoflurane). L'ED95 du vécuronium est inférieure à 14 % avec le desflurane par rapport à l'isoflurane. Par ailleurs, le rétablissement du bloc neuromusculaire est plus long avec le desflurane qu'avec l'isoflurane.

Tableau 2 - Détermination de la dose (mg/kg) de myorelaxant nécessaire pour obtenir une dépression à 95 % de la transmission neuromusculaire

* ND = non déterminée

Pré-anesthésiques

Aucune interaction indésirable cliniquement significative associée à l'utilisation répandue des pré-anesthésiques ou des médicaments utilisés au cours de l'anesthésie (anesthésiques intraveineux et anesthésiques locaux) n'a été rapportée au cours des essais cliniques. L'effet du desflurane sur la biodisponibilité d'autres médicaments n'a pas été déterminé.

Opioïdes et benzodiazépines

Les patients anesthésiés par différentes concentrations de desflurane et recevant des doses croissantes de fentanyl ont présenté une diminution significative des besoins anesthésiques ou de la CAM.

L'administration de doses croissantes de midazolam par voie intraveineuse entraîne une légère diminution de la CAM (voir Tableau 3). Une influence similaire sur la CAM peut être attendue avec d'autres opioïdes et sédatifs.

Tableau 3 - Effets du fentanyl ou du midazolam sur une concentration de desflurane correspondant à 0,6-0,8 MAC/O2

* Patients de 18 à 65 ans

Le desflurane doit être utilisé avec précaution chez les patients non intubés.

Hyperthermie maligne (HM)

Chez les individus sensibles (antécédents d'hyperthermie maligne, de myopathies telles que dystrophies musculaires, de syndrome de King, de dystrophie myotonique, de myopathie à axe central), les agents anesthésiques inhalés puissants peuvent déclencher un état hypermétabolique des muscles squelettiques conduisant à une demande élevée en oxygène et à un syndrome clinique appelé hyperthermie maligne. Il a été démontré que le desflurane est un déclencheur potentiel d'hyperthermie maligne. Le syndrome clinique est signalé par l'hypercapnie ; il peut comprendre une rigidité musculaire, une tachycardie, une tachypnée, une cyanose, des arythmies et/ou une pression artérielle instable. Certains des signes non spécifiques suivants peuvent également apparaître pendant une anesthésie légère : hypoxie aiguë, hypercapnie et hypovolémie. Le traitement de l'hyperthermie maligne comprend l'arrêt des médicaments déclenchant, l'administration de dantrolène sodique intraveineux et la mise en place d'un traitement de soutien. Une insuffisance rénale peut apparaître par la suite et le débit urinaire doit faire l'objet d'une surveillance et doit être soutenu si possible.

Le desflurane ne doit pas être utilisé chez les personnes susceptibles de présenter une HM.

Hyperkaliémie péri-opératoire

L'utilisation d'agents anesthésiques inhalés a été associée à de très rares cas d'augmentation des concentrations sériques en potassium qui s'est traduite, chez des enfants, par des arythmies cardiaques et des décès pendant la période post-opératoire. Cette pathologie a été décrite chez des patients présentant une affection neuromusculaire latente aussi bien que déclarée, en particulier la myopathie de Duchenne. L'utilisation de suxaméthonium a été associée à la plupart, mais pas à tous ces cas. Ces patients ont montré des signes de lésions musculaires avec augmentation de la concentration sérique de créatinine kinase et myoglobinurie. En dépit des similitudes avec une hyperthermie maligne, aucun de ces patients n'a présenté de signes ou de symptômes de rigidité musculaire ou d'état hypermétabolique.

Un traitement rapide et vigoureux de l'hyperkaliémie et des arythmies est recommandé. Une évaluation ultérieure de l'affection neuromusculaire latente est indiquée. De même, il convient de déterminer ultérieurement la présence éventuelle d'une maladie neuromusculaire latente.

Interventions obstétricales

En raison du nombre limité de patients étudiés, la sécurité du desflurane dans le cadre des interventions obstétricales n'a pas été établie. Le desflurane est un relaxant utérin et réduit le flux sanguin utéro-placentaire .

Elévation du glucose

Le desflurane a été associé à une élévation peropératoire du glucose.

Des cas d'interruption de la fonction hépatique, d'ictère et de nécrose hépatique fatale ont été rapportés avec l'utilisation des anesthésiques halogénés. De telles réactions semblent indiquer une hypersensibilité. Le desflurane peut provoquer une hépatite allergique chez les patients sensibilisés par une exposition antérieure à des anesthésiques halogénés. Une cirrhose, une hépatite virale ou toute autre pathologie hépatique préexistante peuvent justifier le choix d'un anesthésique autre qu'un anesthésique halogéné.

Le desflurane peut produire une augmentation dose-dépendante de la pression du liquide céphalorachidien chez les patients présentant des lésions intracrâniennes invasives. Chez ces patients, le desflurane doit être administré à 0,8 CAM ou moins et en association avec une induction par barbiturique et une hyperventilation (hypocapnie) jusqu'à décompression cérébrale. Il convient d'être attentif au maintien de la pression de perfusion cérébrale.

Pendant le maintien de l'anesthésie, des augmentations de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle survenant après des augmentations rapides et progressives de la concentration de desflurane en fin d'expiration ne reflètent pas nécessairement une anesthésie inadéquate. Les changements imputables à l'activation sympathique disparaissent en environ 4 minutes. Des augmentations de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle survenant avant ou en l'absence d'une augmentation rapide de la concentration de desflurane peuvent être interprétées comme révélatrices d'une anesthésie légère.

L'hypotension et la dépression respiratoire augmentent avec la profondeur de l'anesthésie.

Le desflurane peut réagir avec des absorbeurs de dioxyde de carbone (CO2) déshydratés pour produire du monoxyde de carbone, ce qui peut entraîner des taux élevés de carboxyhémoglobine chez certains patients. Certains cas suggèrent que la chaux barytée ou sodée se déshydrate lorsque des gaz frais passent dans l'absorbeur de CO2 à des débits élevés pendant plusieurs heures ou jours. La formation de CO n'est pas cliniquement significative lorsque l'absorbant est normalement hydraté. Il convient de respecter strictement les instructions d'utilisation des adsorbants de CO2 fournies par le fabricant. Lorsqu'un clinicien pense que l'adsorbant de CO2 peut être déshydraté, il doit le remplacer avant l'administration du desflurane.

Dans les cas où une douleur post-anesthésique est anticipée, il convient de tenir compte du réveil rapide avec le desflurane. Il convient de s'assurer qu'une analgésie adéquate a été administrée au patient à la fin de l'intervention ou au début du séjour en unité de soins post-anesthésie.

Les anesthésies répétées sur une courte période de temps ne doivent être réalisées qu'avec précaution.

Les effets du desflurane chez les patients présentant une hypovolémie, une hypotension ou un état général défavorable n'ont pas été étudiés de façon approfondie. Chez ces patients, il est conseillé de réduire les concentrations.

Le desflurane est contre-indiqué chez les patients sujets à une bronchoconstriction, en raison du risque de bronchospasmes.

Une excitation continue de courte durée peut apparaître lors de l'induction de l'anesthésie.

Le desflurane induit une dilatation coronaire. Chez les patients atteints de coronaropathie, il est important de maintenir une hémodynamique normale afin de prévenir une ischémie myocardique. Le desflurane ne doit pas être utilisé comme seul anesthésique chez les patients présentant un risque de coronaropathie, d'augmentation de la fréquence cardiaque ou d'augmentation de la pression artérielle.

Chirurgie de l'oreille moyenne

Le desflurane, comme les autres anesthésiques volatils, augmente la pression de l'oreille moyenne, en particulier chez les enfants. Il est donc recommandé de surveiller la pression de l'oreille moyenne au cours de l'anesthésie par desflurane.

Population pédiatrique

Maintien de l'anesthésie chez les enfants

La prudence est de mise lorsque le desflurane est utilisé pour maintenir l'anesthésie à l'aide d'un masque laryngé ou facial chez les enfants de 6 ans ou moins, en raison du risque accru d'effets indésirables respiratoires tels qu'une toux ou un laryngospasme, notamment lors du retrait du masque laryngé sous anesthésie profonde .

Le desflurane doit être utilisé avec prudence chez les enfants ayant récemment présenté une infection des voies respiratoires supérieures, car il pourrait y avoir un risque de bronchoconstriction et d'augmentation de la résistance des voies respiratoires.