Résumé des caractéristiques du médicament - SUPRANE

Le desflurane est un anesthésique par inhalation pour patients hospitalisés ou ambulatoires indiqué dans :

l'induction et/ou l'entretien de l'anesthésie chez l'adulte,

ou l'entretien de l'anesthésie chez l'enfant.

Le desflurane est donné par inhalation à l'aide d'un évaporateur adapté à l'administration du produit.

Le desflurane appartient à la famille des méthyléthyléthers halogénés administrés par inhalation. Ils provoquent selon la dose, perte de conscience et disparition de la sensation de douleur réversible, suppression de l'activité motrice volontaire, diminution des réflexes autonomes, dépression de la respiration et du système cardiovasculaire.

Parmi les autres produits de cette série chimique, l'enflurane, et son isomère l'isoflurane, sont porteurs des deux halogènes chlore et fluor.

Le desflurane est halogéné uniquement par le fluor. Il présente un faible coefficient de partage sang/gaz (0,42) plus bas que celui d'autres agents anesthésiques par inhalation et de formule similaire tel que l'isoflurane (1,4); il est aussi plus faible que celui du protoxyde d'azote (0,46).

Le desflurane répond donc aux critères d'un anesthésique permettant un réveil rapide et convient donc particulièrement aux anesthésies des patients ambulatoires où ce facteur est important.

Les études sur l'animal montrent une induction d'anesthésie et un réveil plus rapide que pour l'isoflurane avec un profil cardiorespiratoire similaire. Il n'y a pas eu d'effets de type épileptogène ou d'autres effets indésirables observables à l'EEG et d'autres produits ajoutés au cours de l'anesthésie n'ont pas provoqué d'effets imprévus ou toxiques décelés à l'EEG.

Des études réalisées sur des élevages de porcs, susceptibles d'être atteints d'hyperthermie maligne (HM), ont montré que le desflurane peut être un déclencheur potentiel de HM.

a) Caractéristiques générales

Le desflurane circule dans l'organisme plus rapidement que les autres agents anesthésiques. L'élimination corporelle étant beaucoup plus rapide, le réveil l'est aussi et l'ajustement de la profondeur de l'anesthésie plus facile à obtenir. Le desflurane comme l'isoflurane est éliminé par les poumons ce qui provoque peu de modifications métaboliques et un faible potentiel de toxicité.

b) Caractéristiques chez les patients

L'effet pharmacologique est proportionnel à la concentration en desflurane inhalé. Les principaux effets indésirables sont les prolongements de son action pharmacologique.

La CAM décroît avec l'âge. Une réduction de la dose est recommandée chez les patients atteints d'hypovolémie, d'hypotension ou affaiblis .

Le desflurane est contre-indiqué :

chez les patients dont l'anesthésie générale est contre-indiquée,

chez les patients présentant une hypersensibilité connue aux agents halogénés,

chez les patients ayant présenté des antécédents personnels ou familiaux d'hyperthermie maligne,

pour l'induction de l'anesthésie en pédiatrie en raison de la fréquence de toux, de pauses respiratoires, d'apnée, de laryngospasme et d'une augmentation des sécrétions salivaires,

chez les patients ayant présenté une atteinte hépatique, un ictère, une fièvre inexpliquée, ou une éosinophilie après administration d'un anesthésique halogéné.

Grossesse

En raison d'un nombre limité de patients étudiés, la sécurité d'emploi du desflurane n'a pas été établie pour son utilisation chez les femmes enceintes. Le desflurane est un relaxant utérin et réduit le flux sanguin utéro-placentaire.

Par conséquent, l'utilisation du desflurane n'est pas indiquée durant la grossesse.

Allaitement

L'allaitement est possible au décours d'une anesthésie par desflurane.

Données pré-cliniques

Les données précliniques du desflurane laissent supposer que celui-ci provoque selon la concentration une dépression cardiovasculaire et respiratoire réversible et contrôlable. L'absence de toxicité organique majeure et de pathologie est à démontrer.

Données cliniques

Symptômes et traitement à mettre en place lors d'un surdosage:

Les symptômes de surdosage par le desflurane sont similaires à ceux d'autres anesthésiques par inhalation: dépression cardiaque et/ou respiratoire chez des patients en respiration spontanée, hypotension chez des patients ventilés, chez qui peut survenir une hypercapnie ou une hypoxie à un stade ultérieur.

En cas de surdosage, les mesures suivantes devront être prises:

Arrêter le desflurane, établir une voie respiratoire libre et entreprendre une ventilation assistée ou contrôlée avec de l'oxygène pur. Une hémodynamie adéquate devra être maintenue.

Le desflurane potentialise l'action des myorelaxants d'utilisation courante. Des doses plus faibles de desflurane seront utilisées chez des patients sous opiacés, benzodiazépines ou autres sédatifs. Ces interactions sont illustrées ci-dessous. De plus, le protoxyde d'azote utilisé simultanément diminue la CAM du desflurane (voir tableau 1).

Myorelaxants non-dépolarisants et dépolarisants.

Le tableau 2 indique les doses de pancuronium, atracurium, suxaméthonium nécessaires pour obtenir une dépression de 95 % (DE95) de la transmission neuromusculaire selon les différentes concentrations en desflurane (ces doses sont identiques à celles nécessaires pour l'isoflurane), à l'exception du vécuronium. La DE95 du vécuronium est plus faible de 14 %, avec le desflurane qu'avec l'isoflurane. De plus, la récupération après un blocage neuromusculaire est plus longue avec le desflurane qu'avec l'isoflurane.

Tableau 2 - Dosage (mg/kg) de myorelaxant induisant une dépression de 95 % de la transmission neuromusculaire.

• ND- non déterminé

Médicaments pré-anesthésiques

Aucune interaction indésirable cliniquement significative liée à l'utilisation courante de médicaments pré- anesthésiques ou de médicaments utilisés au cours de l'anesthésie (agents anesthésiques intraveineux et agents anesthésiques locaux) n'a été rapportée au cours d'essais cliniques. L'effet de desflurane sur la disponibilité d'autres médicaments n'a pas été déterminé.

Opiacés et benzodiazépines

Les patients anesthésiés par différentes concentrations en desflurane et recevant des doses croissantes de fentanyl montrent une diminution notable des besoins anesthésiques ou de la CAM. L'administration de doses croissantes de midazolam par voie intraveineuse montre une petite diminution de la CAM (voir tableau 3). Ces diminutions de la CAM sont identiques à celles observées avec l'isoflurane, ce qui permet de supposer qu'une action similaire sur la CAM aura lieu avec les opiacés ou les sédatifs.

Tableau 3 - Desflurane 0,6 - 0,8 CAM/02

Patients âgés de 18 - 65 ans

Associations déconseillées

+ lsoprénaline

Troubles du rythme ventriculaire graves par augmentation de l'excitabilité cardiaque.

+ Sympathomimétiques alpha et bêta (voie lM et IV)

Troubles du rythme ventriculaire graves par augmentation de l'excitabilité cardiaque.

Associations faisant l'objet de précautions d'emploi

+ Adrénaline (voie bucco-dentaire ou sous-cutanée)

Troubles du rythme ventriculaire graves par augmentation de l'excitabilité cardiaque. Limiter l'apport, par exemple : moins de 0,1 mg d'adrénaline en 10 minutes ou 0,3 mg en 1 heure chez l'adulte.

+ Bêta-bloquants (sauf esmolol)

Réduction des réactions cardiovasculaires de compensation par les bêta-bloquants. L'inhibition bêta-adrénergique peut être levée durant l'intervention par des bêta-mimétiques.

En règle générale, ne pas arrêter le traitement bêta-bloquant et, de toute façon, éviter l'arrêt brutal. Informer l'anesthésiste de ce traitement.

+ Bêta-bloquants dans l'insuffisance cardiaque

Réduction des réactions cardiovasculaires de compensation par les bêta-bloquants. L'inhibition bêta-adrénergique peut être levée durant l'intervention par des bêta-stimulants.

En règle générale, ne pas arrêter le traitement bêta-bloquant et, de toute façon, éviter l'arrêt brutal. Informer l'anesthésiste de ce traitement.

+ Isoniazide

Potentialisation de l'effet hépatotoxique de l'isoniazide avec formation accrue de métabolites toxiques de l'isoniazide.

En cas d'intervention programmée, arrêter par prudence le traitement par l'isoniazide une semaine avant l'intervention et ne le reprendre que 15 jours après.

+ Sympathomimétiques indirects

Poussée hypertensive per-opératoire.

En cas d'intervention programmée, ilest préférable d'interrompre le traitement quelques jours avant l'intervention.

Le desflurane ne devra être utilisé que par des personnes habilitées et entraînées à pratiquer des anesthésies générales. Le desflurane est utilisé exclusivement avec un évaporateur conçu et destiné à cet usage. Tout le matériel permettant la libération des voies aériennes, une ventilation artificielle, l'administration d'un mélange gazeux enrichi en oxygène (Fi0₂ < 30 %) ou une réanimation cardiaque doit être immédiatement disponible car plus l'anesthésie est profonde, plus l'hypotension et la dépression respiratoire sont importantes.

Hyperthermie maligne (HM)

Les puissants agents anesthésiques par inhalation peuvent déclencher chez les sujets prédisposés (antécédents d'hyperthermie maligne d'effort, myopathies telles que les dystrophies musculaires, syndrome de King, myotonie, myopathies à noyau central) un état d'hypermétabolisme des muscles squelettiques entraînant un important besoin en oxygène et induisant les signes cliniques d'un syndrome connu sous le nom d'hyperthermie maligne. Il a été démontré que le desflurane est un inducteur potentiel d'hyperthermie maligne. Ce syndrome se manifeste par une hypercapnie et peut aussi inclure une rigidité musculaire, une tachycardie, une tachypnée, une cyanose, des arythmies, et/ou une pression artérielle instable. Certains signes non spécifiques pourraient aussi apparaître au cours d'une anesthésie légère : hypoxie aigüe, hypercapnie, et hypovolémie. Le traitement de l'hyperthermie maligne consiste en l'arrêt des agents inducteurs, l'administration intraveineuse de dantrolène sodique et la mise en place d'un traitement symptomatique. Une insuffisance rénale peut survenir secondairement, et la diurèse doit être surveillée et facilitée si possible. Il est déconseillé d'utiliser le desflurane chez les sujets susceptibles de présenter une hyperthermie maligne. Des cas d'hyperthermie maligne avec une issue fatale ont été rapportés avec le desflurane.

Hvperkaliémie périopératoire

De rares augmentations de la kaliémie ont été associées à l'utilisation d'agents anesthésiques inhalés, incluant le desflurane, provoquant ainsi des arythmies cardiaques, certaines fatales, chez les patients au cours de la période postopératoire. Les patients présentant des dystrophies musculaires aussi bien latentes que symptomatiques, particulièrement la dystrophie musculaire de Duchenne, apparaissent être plus vulnérables. L'utilisation concomitante de succinylcholine a été associée dans la majorité de ces cas. Ces patients ont également présenté une augmentation significative des taux sériques de créatine phosphokinase et, dans certains cas, une modification de la composition de l'urine avec myoglobinurie. Malgré la similarité avec l'hyperthermie maligne, aucun de ces patients n'a montré de signe ou de symptôme de rigidité musculaire ou d'état hypermétabolique. Un traitement précoce et intensif pour traiter l'hyperkaliémie et les arythmies résistantes est recommandé, ainsi que la recherche post-opératoire d'une maladie neuromusculaire latente.

Utilisation chez les enfants présentant une hvperréactivité bronchique

Le desflurane doit être utilisé avec précaution chez les enfants asthmatiques ou ayant eu récemment une infection des voies respiratoires hautes ou toute autre maladie pouvant être associée à une hyperréactivité bronchique, en raison du risque potentiel de rétrécissement des voies respiratoires et de l'augmentation de la résistance de ces dernières.

Entretien de l'anesthésie chez les enfants

Le desflurane n'est pas indiqué pour l'entretien de l'anesthésie chez les enfants non-intubés âgés de moins de 6 ans en raison d'une augmentation de l'incidence des réactions indésirables respiratoires. Des précautions doivent être prises lorsque le desflurane est utilisé pour l'entretien de l'anesthésie avec un masque respiratoire laryngé chez les enfants âgés de 6 ans ou moins à cause du risque augmenté de survenue d'évènements indésirables respiratoires, par exemple toux et laryngospasme, spécialement lors du retrait du masque respiratoire laryngé sous anesthésie profonde.

Allongement du QT

Un allongement du QT a été rapporté, très rarement associé à des torsades de pointes , Administrer avec prudence chez des patients sensibles.

Précautions d'emploi

Lors de l'utilisation des anesthésiques halogénés, des cas d'anomalies de la fonction hépatique, d'ictère et de cytolyse hépatique massive, parfois mortels ont été signalés. Ces réactions orientent vers des réactions d'hypersensibilité communes aux anesthésiques halogénés. La présence de cirrhose, hépatite virale ou autres maladies hépatiques pré-existantes peut justifier le choix d'un anesthésique autre qu'un anesthésique halogéné.

Le desflurane, comme les autres agents anesthésiques inhalés, est susceptible d'augmenter la pression du liquide céphalo-rachidien et la pression intracrânienne et de diminuer la pression de perfusion cérébrale chez les patients présentant une masse intracérébrale. Chez ces patients, l'anesthésie peut être maintenue par le desflurane à une concentration alvéolaire inférieure à 0,8 CAM, en maintenant un certain degré d'hyperventilation alvéolaire (hypocapnie modérée de l'ordre de 35 mm Hg) durant la période précédant l'ouverture de la boîte crânienne. Le maintien de la pression de perfusion cérébrale (et donc de la pression artérielle moyenne) doit être assuré avec la plus grande attention.

En cas d'hypertension intracrânienne menaçante, l'utilisation du desflurane n'est pas recommandée.

L'utilisation du desflurane chez des patients atteints d'hypovolémie, d'hypotension ou affaiblis n'a pas été suffisamment étudiée.

Chez les patients souffrant d'une maladie coronarienne, le maintien de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque est important pour éviter l'ischémie myocardique. Des augmentations transitoires marquées de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle moyenne et des concentrations en éphédrine et en noréphédrine sont associées à une augmentation rapide des concentrations en desflurane. Le desflurane ne doit pas être utilisé seul comme agent inducteur d'anesthésie chez des patients à risque de maladie coronarienne ou chez des patients chez lesquels une augmentation de la fréquence cardiaque ou de la pression artérielle est indésirable. Il doit être utilisé avec d'autres médicaments, de préférence des opiacés et des hypnotiques par voie intraveineuse.

Au cours de l'entretien de l'anesthésie, une augmentation de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle, apparaissant après une augmentation rapide de la concentration en desflurane, ne sont pas les signes d'une anesthésie inadaptée. Le changement dû à l'activation sympathique se résout approximativement en 4 minutes. L'augmentation de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle apparaissant avant ou en l'absence d'une augmentation rapide de la concentration en desflurane peut être interprétée comme le signe d'une anesthésie légère.

Le degré d'hypotension et de dépression respiratoire augmente avec la profondeur de l'anesthésie.

En présence de chaux sodée ou barytée, des cas isolés d'augmentation de la carboxyhémoglobine ont été observés avec des agents halogénés ayant un radical-CF₂H. La formation de CO n'est pas cliniquement significative quand l'adsorbant est normalement hydraté. Se conformer strictement aux instructions d'utilisation des adsorbants du C02 données par le fabricant.

En cas de doute du clinicien sur la dessiccation de l'absorbeur de C02, celui-ci doit être remplacé avant l'administration du desflurane.

Comme avec d'autres agents anesthésiques à action rapide, le réveil rapide avec le desflurane doit être pris en compte dans les cas où une douleur post-anesthésique est anticipée. Faire attention de bien administrer l'analgésie appropriée au patient à la fin de l'intervention ou précocement dans l'unité de soins post-interventionnels.

Comme avec tous les anesthésiques halogénés, une anesthésie répétée sur une période de temps courte devrait être considérée avec précaution. Des administrations répétées augmentent le risque d'hypersensibilité telle que réactions hépatiques (ictère prouvant aller jusqu'à la nécrose hépatique) .