Résumé des caractéristiques du médicament - HOLOXAN

Sarcomes des tissus mous et sarcomes ostéogéniques chez l'enfant et l'adulte

Lymphomes non hodgkiniens

Cancer de l'ovaire en rechute

Cancers bronchiques à petites cellules et non à petites cellules

Rechute de lymphome hodgkinien, de carcinome testiculaire,

Cancer du col utérin métastatique

Cancer du sein métastatique

Cancer de la sphère ORL en rechute ou métastatique

Rechute de leucémie aiguë lymphoblastique

Agent alkylant bifonctionnel de type oxazaphosphorine appartenant à la famille des moutardes azotées agissant après transformation dans l'organisme.

L'ifosfamide agit par interaction directe sur l'ADN en formant des liaisons covalentes avec les substrats nucléophiles par l'intermédiaire de ses radicaux alcoyles. Ceci entraîne des modifications profondes chimiques ou enzymatique de l'ADN ainsi que la formation de « ponts » alcoyles intrabrins ou interbrins, avec pour conséquence une inhibition de la transcription et de la réplication de l'ADN aboutissant à la destruction cellulaire.

Cette action est cycle dépendante, elle respecte les cellules en Go.

La molécule initiale est inactive, elle nécessite une métabolisation hépatique pour agir. Elle est hydroxylée dans le foie et suit deux voies métaboliques, l'une faisant intervenir les microsomes hépatiques pour aboutir, entre autre, à l'aldofosphamide (métabolite intermédiaire) puis à la moutarde isophosphamide (métabolite actif) et à l'acroléine (métabolite urotoxique). L'autre voie métabolique après oxydation oxydative conduit à une déchloréthylation avec formation de carboxy ifosfamide (métabolite neurotoxique). La courbe d'évolution plasmatique de l'ifosfamide est biphasique, avec une demi-vie d'élimination qui varie entre 4 et 8 heures en fonction du mode d'administration.

Sous forme inchangée, il n'est pas lié de façon significative aux protéines plasmatiques alors que ses métabolites le sont davantage.

L'ifosfamide traverse facilement la barrière hémato-encéphalique, ce qui n'est pas le cas de ses métabolites. Son élimination à l'état inchangé ainsi que celle de ses métabolites est essentiellement urinaire.

Affections rénales et urinaires

Reins :

Cette toxicité rénale a pu entraîner un rachitisme chez l'enfant et une ostéomalacie chez l'adulte.

Très rares : Des cas d'hypokaliémie ont été rapportés.

Vessie :

Très fréquent : l'hématurie ou la cystite hémorragique après administration d'ifosfamide sont des complications très fréquentes et dose dépendantes. ELLES PEUVENT ETRE EXTREMEMENT SEVERES.

En fonction de la sévérité de l'hématurie ou de la cystite hémorragique, l'arrêt du traitement peut être nécessaire.

D'autres signes cliniques sont la dysurie, et d'autres symptômes d'irritation vésicale.

Affections psychiatriques / Affections du système nerveux

L'ifosfamide peut entraîner une toxicité neurologique : somnolence, confusion, mutisme, mais aussi désorientation, agitation, troubles du comportement et symptômes cérébelleux. Elle est plus rarement sévère : convulsions, cliniques ou seulement électriques, hallucinations, encéphalopathie, coma. Cette symptomatologie, le plus souvent réversible à la diminution des posologies ou à l'arrêt du traitement, peut dans de rares cas ne pas régresser et l'évolution peut être fatale.

Cette toxicité neurologique débute en moyenne entre 25 et 50 heures après le début de la perfusion d'ifosfamide. Les troubles sont plus fréquents et plus intenses chez les patients présentant une insuffisance rénale.

Des polyneuropathies ont été rapportées.

Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales

D'autres agents alkylants peuvent entrainer une pneumopathie interstitielle. Ce risque existe potentiellement avec l'ifosfamide.

Tumeurs bénignes, malignes et non précisées

Le traitement par ifosfamide peut être responsable secondairement de leucémie. Quelques cas de sarcome ou de cancer rénal ont été rapportés chez des patients traités par ifosfamide et inhibiteurs de la topoisomérase II.

Affections hématologiques et du système lymphatique

Une myelodépression très fréquente, dose dépendante et cumulative a été rapportée se traduisant par une leucopénie et / ou rarement une thrombopénie.

En général, l'anémie est une complication rare et ne se développe généralement qu'au bout de plusieurs cycles de traitement.

La myélosuppression est habituellement réversible et le traitement peut être donné toutes les 3 à 4 semaines. Quand l'ifosfamide est utilisé avec d'autres médicaments myelosuppresseurs, l'ajustement des doses peut être nécessaire.

Les patients qui ont présenté une myelosuppression grave ont potentiellement un risque augmenté d'infections pouvant aller jusqu'à une septicémie mettant en jeu le pronostic vital.

Il a été rapporté des complications telles que maladies thromboemboliques, pouvant être dues à la pathologie sous-jacente et très rarement augmentées sous ifosfamide.

Affections du système immunitaire

Dans de rares cas, des réactions d'hypersensibilité ont été rapportées. Les signes cliniques consistent en éruption, fièvre, hypotension.

Affections endocriniennes / Troubles du métabolisme de la nutrition

Dans de rares cas, des syndromes de sécrétion inappropriée d'hormone anti-diurétique (SIADH) associés à une hyponatrémie et/ou une rétention hydrique et associés à des symptômes (confusion, crampes) ont été décrits.

Affections oculaires

Dans de rares cas, des cas de troubles visuels transitoires ont été rapportés.

Affections cardiaques

Rarement, des arythmies (arythmies ventriculaires et supraventriculaires), des élévations du segment ST et des insuffisances cardiaques ont été rapportées, particulièrement après l'administration de fortes doses d'ifosfamide, en particulier chez les patients ayant reçu des fortes doses d'anthracyclines.

Dans de très rares cas, des infarctus du myocarde ont été rapportés.

Affections gastro-intestinales

Les nausées et vomissements sont très fréquents et doses dépendants.

Des formes modérées à sévères peuvent avoir lieu chez 50% des patients et peuvent aller jusqu'à la déshydratation.

Les nausées associées ou non à des vomissements sont facilement prévenues ou supprimées par les antiémétiques.

Anorexie, diarrhée, constipation, et rarement des stomatites ont été rapportées.

Dans de très rares cas, des pancréatites aiguës peuvent survenir.

Affections hépatobiliaires

Rarement, des anomalies des paramètres de la fonction hépatique : élévation des enzymes hépatiques (SGOT et SGPT), de la gamma-GT, des phosphatases alcalines et/ou de la bilirubine peuvent survenir.

Affections de la peau et du tissu sous cutané

L'alopécie est un effet très fréquent. Dépendant de la dose administrée et de la durée du traitement, elle peut survenir chez 100 % des patients mais est généralement réversible.

De rares cas de dermatites et de très rares cas de réactions cutanées peuvent se développer.

De très rares cas d'hypersensibilité de la peau irradiée (radiation recall syndrome) ont été rapportés.

Affection des organes de la reproduction

Dû à son mécanisme d'action, l'ifosfamide, comme agent alkylant, peut entraîner des troubles de la spermatogénèse, parfois irréversible, entraînant rarement une azoospermie et/ou une oligospermie persistante.

Peu fréquemment, des troubles de l'ovulation entraînant une aménorrhée ont été rapportés.

Troubles généraux et anomalies du site d'administration

Très fréquent : survenue d'une fièvre dans un contexte de neutropénie pouvant être associée à des infections.

Des conditions asthéniques comme fatigue, faiblesse, malaise ont été rapportées.

Rarement survenue d'une réaction au site d'injection.

Insuffisance rénale sévère.

Infection urinaire aiguë, ou non contrôlée, ou ayant débuté depuis plus de 48 heures, cystite hémorragique pré-existante, atonie vésicale, obstruction bilatérale des voies excrétrices urinaires.

Allergie connue à l'ifosfamide.

Allaitement.

Insuffisance médullaire sévère.

En association avec le vaccin contre la fièvre jaune.

Il n'existe pas d'antidote connu pour l'ifosfamide.

L'ifosfamide est dialysable. L'hémodialyse a été utilisée chez quelques patients traités par ifosfamide. Cependant, des données supplémentaires sont nécessaires pour évaluer son efficacité en cas de surdosage.

Le principal effet toxique est l'aplasie médullaire pendant au moins quatre semaines après le surdosage. L'hémogramme devra être surveillé étroitement. Le traitement sera symptomatique : traitement antibiotique et/ou antimycosique, facteurs de croissance (G-CSF ou GM-CSF) et transfusion de concentré plaquettaire si nécessaire.

Le patient devra être surveillé très étroitement, notamment sur le plan rénal et cognitif.

Une protection par mesna est indispensable afin d'éviter une toxicité urinaire.

L'administration de Bleu de Methylène devra être envisagée en cas de survenue d'encéphalopathie induite.

Interactions communes à tous les médicaments cytotoxiques

Antivitamines K

Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales. De surcroit, possible interaction entre les AVK et la chimiothérapie. Il est recommandé de contrôler plus fréquemment l'INR.

Associations contre-indiquées

Vaccin antiamarile (contre la fièvre jaune)

Risque de maladie vaccinale généralisée mortelle.

Associations déconseillées

Vaccins vivants atténués (sauf antiamarile)

Risque de maladie vaccinale généralisée éventuellement mortelle. Ce risque est majoré chez les sujets déjà immunodéprimés par la maladie sous-jacente. Utiliser un vaccin inactivé lorsqu'il existe (poliomyélite).

Phénytoïne (et, par extrapolation, fosphénytoïne)

Risque de survenue de convulsions par diminution de l'absorption digestive de la seule phénytoïne par le cytotoxique, ou bien risque de majoration de la toxicité ou de la perte d'efficacité du cytotoxique par augmentation de son métabolisme hépatique par la phénytoïne ou la fosphénytoïne.

Associations à prendre en compte

Immunosuppresseurs

Immunodépression excessive avec risque de syndrome lympho-prolifératif.

Interactions communes à tous les médicaments néphrotoxiques

L'utilisation conjointe de médicaments ayant une toxicité rénale propre augmente le risque de néphrotoxicité. Si une telle association est nécessaire, il faut renforcer la surveillance biologique rénale.

Les médicaments concernés sont représentés notamment par les produits de contraste iodés, les aminosides, les organoplatines, le méthotrexate à fortes doses, certains antiviraux tels la pentamidine, le foscarnet, les "ciclovirs", la ciclosporine ou le tacrolimus.

Autres médicaments néphrotoxiques

Risque de majoration de la néphrotoxicité.

Interactions spécifiques à l'ifosfamide

Associations déconseillées

Phénobarbital (et, par extrapolation, primidone)

Risque de majoration de la neurotoxicité de l'ifosfamide par augmentation de son métabolisme hépatique par le phénobarbital.

Associations à prendre en compte

Vémurafénib

Risque de diminution des concentrations de l'ifosfamide, avec augmentation de son métabolite actif et toxicité majorée.

Aprepitant

Risque d'augmentation de la neurotoxicité de l'ifosfamide.

Anthracyclines

Majoration des effets cardiotoxiques des anthracyclines.

Cisplatine

L'ifosfamide peut potentialiser la neurotoxicité, l'hématotoxicité et la néphrotoxicité du cisplatine : il est conseillé d'attendre 5 heures pour administrer l'ifosfamide après administration de cisplatine.

Affections rénales et urinaires

Rein

Une attention particulière est nécessaire en cas d'insuffisance rénale préexistante ou apparaissant sous ifosfamide ou de facteurs de risque (forte dose cumulative, en particulier chez les enfants de moins de 3 ans, néphrectomie ou traitement par des médicaments néphrotoxiques, en particulier le cisplatine). Il est particulièrement important de surveiller attentivement la fonction rénale, la toxicité neurologique et la numération sanguine. En effet, chez ces patients, la fréquence et l'intensité de la toxicité pour le système nerveux central et hématologique est plus élevée .

Avant de débuter le traitement, il est indispensable de contrôler la filtration glomérulaire (clairance de la créatinine mesurée ou calculée) et les fonctions tubulaires : phosphorémie, glycosurie, uricémie, ionogramme, calcium, magnésium, protides, recherche d'une acidose tubulaire . En cas de troubles hydro-électrolytiques, il est nécessaire de les corriger.

La constitution d'une insuffisance rénale aiguë ou chronique est possible. Le contrôle des paramètres doit être fait pendant le traitement et à distance de l'arrêt d'ifosfamide .Il existe un risque de lésions rénales irréversibles si l'ifosfamide est poursuivi.

Vessie

Lors de toute utilisation d'ifosfamide, il est recommandé d'associer l'administration d'Uromitexan et d'assurer une hydratation suffisante pour prévenir la toxicité urologique, tout particulièrement la cystite hémorragique.

Affections psychiatriques / Affections du système nerveux

Une surveillance régulière des patients présentant des métastases cérébrales et/ou des symptômes cérébraux doit être effectuée.

Le risque d'effets toxiques de l'ifosfamide sur le système nerveux central nécessite une surveillance étroite du patient. Les facteurs de risque évoqués sont une administration intraveineuse rapide, une insuffisance rénale ou un taux faible d'albumine sérique. En cas de développement d'une encéphalopathie, le traitement par ifosfamide doit être arrêté. La possibilité de réintroduire l'Ifosfamide doit être déterminée après une évaluation soigneuse des bénéfices et des risques pour chaque patient.

Le bleu de méthylène a été utilisé. Cependant, des données supplémentaires sont nécessaires pour évaluer son efficacité en cas d'encéphalopathie.

Affections hématologiques et du système lymphatique / Investigations

La numération des leucocytes, des plaquettes et de l'hémoglobine doit être effectuée avant chaque administration et à des intervalles réguliers adaptés, chaque jour si nécessaire. Une surveillance régulière de l'hémogramme doit être effectuée jusqu'à normalisation.

Si une leucopénie ou une thrombopénie est diagnostiquée avant ou pendant le traitement, l'ifosfamide ne doit pas être administré jusqu'à ce que la valeur des leucocytes soit au-dessus de 2500/µl et/ou celle des plaquettes au-dessus de 100000/µl, à moins que son utilisation ne soit indispensable .

En cas de thrombocytopénie, l'administration de plaquettes doit être assurée en fonction des besoins.

En cas de leucopénie fébrile, une prophylaxie par un traitement antibiotique et/ou antimycosique doit être administrée. L'utilisation de facteurs de croissance (G-CSF ou GM-CSF) permet de corriger la neutropénie.

Affections cardiaques

Précautions particulières chez les patients atteints d'affections cardiaques : les électrolytes doivent être contrôlés régulièrement chez les patients à risque (dose élevée d'ifosfamide, administration simultanée d'autres médicaments cardiotoxiques, précédente cure d'anthracycline) ou avec des antécédents cardiaques ou d'atteintes tubulaires rénales .

De plus, il a été montré que la toxicité cardiaque de l'ifosfamide était potentialisée chez les patients préalablement traités par radiothérapie de la région cardiaque.

Affections gastro-intestinales

Afin de prévenir la survenue de stomatites, une hygiène bucco-dentaire attentive doit être observée.

Afin de réduire la fréquence et la sévérité des nausées et vomissements, un traitement antiémétique adapté doit être administré en prophylaxie.

Grossesse et contraception

En raison des possibles effets génotoxique, embryotoxique et tératogène de l'ifosfamide :

Les patients des deux sexes en période d'activité génitale doivent suivre une contraception efficace pendant le traitement et 1 an après pour les femmes et 3 mois après pour les hommes.

Chez les femmes en âge de procréer : Il importe de vérifier par un test de grossesse l'absence de grossesse avant l'administration d'ifosfamide et tout au long du traitement.

Fertilité

L'ifosfamide peut entraîner des effets toxiques sur les gamètes se manifestant par une azoospermie ou une aménorrhée qui peuvent être transitoires ou définitives. Les patients hommes et femmes doivent être informés du risque d'atteinte des gamètes (spermatozoïdes et ovocytes) et les moyens de les préserver doivent être envisagés avant le début du traitement.

Administration paraveineuse

En cas d'administration paraveineuse accidentelle d'une solution d'ifosfamide, le traitement, qui doit être immédiat, sera réalisé en fonction de la sévérité de la réaction cutanée selon le protocole standard en cas d'extravasation d'anticancéreux.