Résumé des caractéristiques du médicament - NARCOZEP

Prémédication (le plus souvent en IM):

prémédication des anesthésies générales et loco-régionales,

prémédication des endoscopies et des explorations cardio-vasculaires,

Anesthésie générale (le plus souvent en IV lente):

induction de l'anesthésie générale,

réalisation d'une narco-analgésie en association aux analgésiques habituels.

Le flunitrazépam utilisé par voie IM ou IV en anesthésie est une benzodiazépine ayant dans un délai bref une action hypno-inductrice et sédative. Il possède également les autres activités pharmacodynamiques propres à cette classe:

myorelaxante,

anxiolytique,

anticonvulsivante,

amnésiante.

Ces effets sont liés à une action agoniste spécifique sur un récepteur central faisant partie du complexe "récepteurs macromoléculaires GABA-OMEGA", également appelés BZ1 et BZ2 et modulant l'ouverture du canal chlore.

Le flunitrazépam permet un endormissement progressif sans phase d'excitation et sans retentissement important sur les fonctions neurovégétatives.

Après administration IV de 2 mg de flunitrazépam (2 ampoules de NARCOZEP), on obtient des concentrations plasmatiques dont la courbe contient 3 parties: durant la première heure qui suit l'injection, la concentration plasmatique chute rapidement; jusqu'à la 8e heure, c'est le flunitrazépam inchangé qui domine dans le plasma, ensuite ce sont ses métabolites.

La liaison aux protéines est importante, en moyenne 78 %.

Le flunitrazépam est métabolisé par le foie.

La demi-vie d'élimination plasmatique du flunitrazépam est de 19 heures. Celle de ses deux métabolites principaux, les dérivés N-déméthylé et 7-aminé qui sont pratiquement dépourvus d'activité, est de 31 heures et 23 heures. 90 % du flunitrazépam sont éliminés dans les urines, 10 % dans les selles.

Les benzodiazépines passent la barrière hémato-encéphalique ainsi que dans le placenta et le lait maternel.

Populations à risques

Sujet âgé: le métabolisme hépatique diminue et donc la clairance totale avec augmentation des concentrations à l'équilibre et des demi-vies. Il importe alors de diminuer les doses, au moins dans un premier temps.

Insuffisant hépatique: on note une augmentation de la demi-vie.

Femme enceinte: le volume de distribution et la demi-vie du flunitrazépam sont augmentés.

Ils sont en rapport avec la dose administrée et la sensibilité individuelle du patient:

amnésie antérograde ,

réactions paradoxales chez certains sujets (en particulier les enfants et les sujets âgées): irritabilité, agressivité, tension, agitation, troubles du comportement,

prolongation imprévisible de la durée de l'effet hypnotique et sédatif,

effet dépresseur respiratoire.

Liés à la voie d'administration:

risque d'apnée en cas d'injection IV rapide,

douleur au point d'injection (IV-IM),

possibilité de phlébite.

Ce médicament est contre-indiqué dans les cas suivants:

antécédents connus d'hypersensibilité aux benzodiazépines ou à l'un des composants,

myasthénie,

collapsus cardio-vasculaire non corrigé,

enfant de moins de 3 ans en raison de la présence d'alcool benzylique.

Grossesse

A ce jour, aucun effet malformatif n'est attribué à l'exposition aux benzodiazépines au cours du 1° trimestre de la grossesse, cependant pour le flunitrazépam les données cliniques sont encore insuffisantes.

En cas de prise d'une benzodiazépine à fortes doses aux 2° et/ou 3° trimestres de grossesse une diminution des mouvements actifs fœtaux et de la variabilité du rythme cardiaque fœtal ont été décrits.

L'emploi du flunitrazépam aux doses utilisées dans l'induction d'anesthésie, au cours des césariennes, peut être à l'origine d'effets indésirables maternels et fœtaux (risque d'inhalation chez la mère, dépression respiratoire et hypotonie néo-natale).

Compte tenu de ces données, l'utilisation du flunitrazépam est déconseillée pendant la grossesse quel qu'en soit le terme et au cours de la césarienne.

Le passage du flunitrazépam dans le lait maternel est faible; toutefois, il est conseillé de suspendre l'allaitement pendant 24 heures après l'anesthésie.

Signes cliniques d'un surdosage:

sommeil profond pouvant aller jusqu'au coma, dépression respiratoire.

Conduite à tenir:

traitement symptomatique, mise en œuvre des mesures réanimatoires, l'antagonisme par le flumazénil de l'effet des benzodiazépines peut favoriser l'apparition de troubles neurologiques (convulsions).

+ Médicaments sédatifs

Il faut prendre en compte le fait que de nombreux médicaments ou substances peuvent additionner leurs effets dépresseurs du système nerveux central et contribuer à diminuer la vigilance. Il s'agit des dérivés morphiniques (analgésiques, antitussifs et traitements de substitution), des neuroleptiques, des barbituriques, des benzodiazépines, des anxiolytiques autres que les benzodiazépines (par exemple, le méprobamate), des hypnotiques, des antidépresseurs sédatifs (amitriptyline, doxépine, miansérine, mirtazapine, trimipramine), des antihistaminiques H1 sédatifs, des antihypertenseurs centraux, du baclofène et du thalidomide.

+ Médicaments hypnotiques

Les hypnotiques actuellement prescrits sont soit des benzodiazépines et apparentés (zolpidem, zopiclone), soit des antihistaminiques H1. Outre une majoration de la sédation lorsqu'ils sont prescrits avec d'autres médicaments dépresseurs du SNC, ou en cas de consommation alcoolique, il faut prendre en compte également, pour les benzodiazépines, la possibilité de majoration de l'effet dépresseur respiratoire lorsqu'elles sont associées avec des morphinomimétiques, d'autres benzodiazépines, ou du phénobarbital, et cela notamment chez le sujet âgé.

+ Consommation d'alcool

Majoration par l'alcool de l'effet sédatif des benzodiazépines et apparentés.

L'altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules et l'utilisation de machines.

Eviter la prise de boissons alcoolisées et d'autres médicaments contenant de l'alcool.

+ Buprénorphine

Risque majoré de dépression respiratoire, pouvant être fatale.

Evaluer attentivement le rapport bénéfice/risque de cette association. Informer le patient de la nécessité de respecter les doses prescrites.

+ Morphiniques (analgésiques, antitussifs et traitements de substitution), barbituriques

Risque majoré de dépression respiratoire, pouvant être fatale en cas de surdosage.

Mises en garde

L'injection IV doit être réalisée en présence d'un anesthésiste ou réanimateur disposant des moyens d'assistance cardio-respiratoire.

Bien qu'aucune étude statistique ne l'ait formellement démontré, la plupart des anesthésistes s'accordent à souligner la nécessité de diminuer les doses d'analgésiques et anesthésiques généraux auxquels le flunitrazépam est associé.

Une amnésie antérograde est susceptible d'apparaître dans les heures qui suivent la prise. La possibilité d'actes automatiques est également décrite.

Chez certains sujets, les benzodiazépines et produits apparentés peuvent provoquer des réactions paradoxales:

insomnie, cauchemars,

agitation, nervosité, irritabilité, accès de colère, libération d'agressivité,

idées délirantes, hallucinations, délire oniroïde, symptômes psychotiques, comportement inapproprié et autres troubles du comportement.

L'enfant et le sujet âgé y sont davantage exposés. Elles imposent l'arrêt du traitement.

La prise concomitante de boissons alcoolisées et d'autres médicaments contenant de l'alcool est déconseillée.

Précautions d'emploi

Ce médicament contient 159 mg d'alcool pour 2 ml de solution diluée. Il est déconseillé chez les personnes souffrant de maladie du foie, d'épilepsie, de même que chez les femmes enceintes.

Une attention particulière doit être portée aux personnes atteintes d'insuffisance hépatique, de dépendance alcoolique, d'épilepsie, de troubles cérébraux d'origine traumatique ou médicaux, ainsi qu'aux femmes enceintes et aux enfants.

En cas d'association avec divers médicaments, notamment les analgésiques, il faudra tenir compte d'une éventuelle possibilité de prolongation des effets hypnosédatifs.

Eviter l'injection intra-artérielle.

Il existe une importante variabilité individuelle à l'effet hypnotique; éviter les réinjections intempestives responsables de surdosage.

L'utilisation de ce médicament est généralement déconseillé pendant la grossesse quel qu'en soit le terme et au cours de la césarienne .