Résumé des caractéristiques du médicament - SEVOFLURANE

Anesthésie générale par inhalation, utilisable en induction et entretien, pour les patients hospitalisés ou ambulatoires, chez l'adulte et chez l'enfant.

Le sévoflurane est un anesthésique halogéné volatil, administré par inhalation. Il provoque, selon la dose, perte de conscience, abolition réversible de la douleur, de l'activité motrice volontaire, diminution des réflexes autonomes, dépression de la respiration et du système cardio-vasculaire.

Le sévoflurane est un dérivé fluoré. Il présente un faible coefficient de partage sang/gaz (0,65) permettant un réveil post-anesthésique rapide.

La concentration alvéolaire minimale de sévoflurane (CAM) obtenue au cours de l'anesthésie, pour une composition donnée du gaz vecteur, dépend de l'âge: elle est plus faible chez les sujets âgés.

Effets cardio-vasculaires

Le sévoflurane peut provoquer une baisse de la pression artérielle concentration-dépendante.

Le sévoflurane sensibilise le myocarde à l'action arythmogène de l'adrénaline exogène; cette sensibilisation est comparable à celle qui est induite par l'isoflurane.

Effets sur le système nerveux central et autonome

Le sévoflurane n'a pas d'effet stimulant sur le système nerveux sympathique. Il n'a pas été mis en évidence d'effet convulsivant.

La très faible solubilité du sévoflurane dans le sang laisse prévoir une augmentation rapide de la concentration alvéolaire pendant l'induction et une décroissance rapide à l'arrêt de l'administration.

Des mesures des concentrations inspirée et alvéolaire (F_I et F_A) avec le sévoflurane ont montré que le rapport F_A/F_I (wash-in) à la 30^ème minute est de 0,85. La vitesse d'ascension vers le pseudo-plateau est rapide. Le rapport FA/FA_O (wash-out) à la 5^ème minute est de 0,15 (FA_O: concentration alvéolaire à l'arrêt de l'administration).

Chez l'homme, moins de 5 % du sévoflurane absorbé est métabolisé au niveau hépatique en hexafluoroisopropanol (HFIP) avec libération de fluor et de dioxyde de carbone (ou d'un fragment carboné). Une fois formé, l'HFIP est rapidement conjugué avec l'acide glucuronique et excrété dans les urines. L'élimination pulmonaire rapide et importante du sévoflurane réduit la quantité d'anesthésique susceptible d'être métabolisée. Le métabolisme du sévoflurane n'est pas inductible par les barbituriques.

Evénements indésirables les plus fréquents (> 1 %)

Population générale: nausées, vomissements, toux, hypotension.

Hypertension, laryngisme, vertiges, hypersalivation, frissons, somnolence.

Patients âgés: hypotension, nausées, bradycardie.

Enfants: vomissements, agitation, toux et nausées.

La baisse de la pression artérielle et la dépression de la ventilation augmentent avec la concentration d'anesthésique administrée.

Les nausées et les vomissements sont observés dans la période post-opératoire.

La fréquence des effets secondaires est comparable à celle observée avec les anesthésiques généraux de cette classe.

Autres effets indésirables

D'exceptionnels cas d'hépatite cytolytique ont été rapportés après anesthésie au sévoflurane .

D'exceptionnelles réactions cutanées à type de rash ont été rapportées après administration de sévoflurane.

De même qu'avec les autres agents anesthésiques de ce type, le sévoflurane peut déclencher un état d'hypermétabolisme du muscle squelettique conduisant à une forte demande en oxygène et induisant un syndrome clinique connu sous le nom d'hyperthermie maligne (HM). Ce syndrome comprend des symptômes non spécifiques telles que rigidité musculaire, tachycardie, tachypnée, cyanose, arythmie et tension artérielle instable, ainsi qu'une élévation de l'ensemble du métabolisme ce qui se traduit par une élévation de la température corporelle et l'augmentation du CO₂ en fin d'expiration (PetCO₂). De tels effets ont été observés, dans des rares cas, chez l'homme après une anesthésie par le sévoflurane .

Des épisodes convulsifs peuvent rarement survenir après l'administration de sévoflurane. Ils sont de durée généralement courte et d'évolution favorable.

Modifications de la concentration de fluor sérique inorganique. Une élévation transitoire de la concentration sérique de fluor inorganique peut survenir pendant et après l'anesthésie au sévoflurane. Le pic de concentration est habituellement observé dans les 2 heures qui suivent l'anesthésie et le retour aux valeurs de base survient dans les 48 heures. Au cours des essais cliniques, les concentrations élevées de fluor n'ont pas été associées à une altération de la fonction rénale.

Le sévoflurane ne doit pas être utilisé chez les patients présentant une hypersensibilité connue ou suspectée au sévoflurane ou à d'autres anesthésiques halogénés (par exemple antécédents d'atteinte hépatique, fièvre ou leucocytose d'origine inconnue après une anesthésie par l'un de ces agents).

Le sévoflurane ne doit pas être utilisé chez les patients ayant des antécédents d'hépatite confirmée due à l'administration d'un agent anesthésique halogéné par inhalation ou des antécédents d'anomalies inexpliquées modérées à graves de la fonction hépatique, avec ictère, fièvre et éosinophilie après une anesthésie par sévoflurane.

Le sévoflurane ne doit pas être utilisé chez les patients présentant un risque génétique connu ou suspecté d'hyperthermie maligne.

Le sévoflurane est contre-indiqué chez les patients pour lesquels une anesthésie générale est contre-indiquée.

Grossesse

Il n'existe pas de données sur l'utilisation du sévoflurane chez la femme enceinte ou les données sont limitées. Des études réalisées chez l'animal ont mis en évidence une toxicité sur la fonction reproductrice . Par conséquent, le sévoflurane ne doit être utilisé chez la femme enceinte ou chez la femme en âge de procréer n'utilisant pas de moyen de contraception qu'en cas de nécessité absolue.

Travail et délivrance

Au cours d'un essai clinique, la sécurité d'emploi du sévoflurane chez la mère et l'enfant a été démontrée lors d'une césarienne sous anesthésie. La sécurité d'emploi du sévoflurane au cours du travail et de la délivrance vaginale n'a pas été démontrée.

La plus grande attention est requise en cas d'anesthésie obstétricale, en raison de l'effet relaxant du sévoflurane sur l'utérus et de l'augmentation des hémorragies utérines.

Allaitement

Aucune information concernant l'excrétion du sévoflurane dans le lait maternel n'est disponible. La prudence est de mise lors de l'administration du sévoflurane à une femme allaitante.

Fertilité

Des études effectuées chez l'animal ont mis en évidence des effets indésirables sur la fertilité . Il n'existe aucune donnée concernant les effets sur la fertilité chez l'être humain.

Un surdosage peut se manifester par une dépression respiratoire et une insuffisance circulatoire.

En cas de surdosage, les mesures suivantes doivent être prises : l'administration de sévoflurane doit être arrêtée et une assistance doit être mise en place : maintenir dégagées les voies respiratoires du patient, assurer une ventilation assistée ou contrôlée avec de l'oxygène pur et maintenir une fonction cardiovasculaire stable.

Le sévoflurane s'est avéré sûr et efficace en administration concomitante avec un large éventail d'agents fréquemment utilisés en chirurgie, tels que les médicaments du système nerveux central, les médicaments du système nerveux autonome, les relaxants musculo-squelettiques, les anti-infectieux dont les aminosides, les hormones et les substituts synthétiques, les dérivés sanguins et les médicaments cardiovasculaires dont l'adrénaline.

Protoxyde d'azote

Bloqueurs neuromusculaires

Comme avec les autres anesthésiques inhalés, le sévoflurane agit à la fois sur l'intensité et la durée du blocage neuromusculaire par les myorelaxants non dépolarisants. Utilisé en complément d'une anesthésie par alfentanil-N₂O, le sévoflurane potentialise le bloc neuromusculaire induit par le pancuronium, le vécuronium ou l'atracurium. Lorsqu'ils sont administrés avec le sévoflurane, les doses de myorelaxants doivent être ajustées de la même manière que lorsqu'ils sont administrés avec l'isoflurane. L'effet du sévoflurane sur la succinylcholine et sur la durée du blocage neuromusculaire dépolarisant n'a pas été étudié.

Une réduction de la dose des bloqueurs neuromusculaires pendant l'induction de l'anesthésie peut retarder l'apparition des conditions appropriées pour l'intubation endotrachéale ou produire une relaxation musculaire inadéquate parce qu'une potentialisation des bloqueurs neuromusculaires est observée quelques minutes après le début de l'administration de sévoflurane.

Parmi les agents non dépolarisants, les interactions avec le vécuronium, le pancuronium et l'atracurium ont été étudiées. En l'absence de directives spécifiques : (1) pour l'intubation endotrachéale, ne pas réduire la dose de myorelaxants non dépolarisants ; et (2) pendant l'entretien de l'anesthésie, la dose de myorelaxants non dépolarisants est susceptible d'être réduite par rapport à celle utilisée durant l'anesthésie par N₂O/opioïde. L'administration de doses supplémentaires de myorelaxants doit être adaptée à la réponse à la neurostimulation.

Benzodiazépines et opioïdes

Les benzodiazépines et les opiacés diminuent probablement la CAM du sévoflurane de la même manière que les autres anesthésiques inhalés. L'administration du sévoflurane est compatible avec les benzodiazépines et les opioïdes couramment utilisés en chirurgie.

En association avec le sévoflurane, les opioïdes tels que le fentanyl, l'alfentanil et le sufentanil peuvent entraîner par synergie une chute de la fréquence cardiaque, de la pression sanguine et de la fréquence respiratoire.

β-bloquants

Le sévoflurane peut renforcer l'effet inotrope, chronotrope et dromotrope négatif des bêta-bloquants en bloquant les mécanismes cardiovasculaires de compensation.

Epinéphrine/Adrénaline

Comme l'isoflurane, le sévoflurane sensibilise le myocarde à l'effet arythmogène de l'adrénaline administrée par voie exogène ; la dose seuil d'adrénaline produisant des arythmies ventriculaires multiples a été fixée à 5 mcg par kg.

Inducteurs du CYP2E1

Les médicaments et les substances potentialisant l'activité de l'isoenzyme cytochrome P450 CYP2E1, tels que l'isoniazide et l'alcool, peuvent augmenter le métabolisme du sévoflurane et entraîner une hausse significative des concentrations plasmatiques en fluor. L'utilisation concomitante du sévoflurane et d'isoniazide peut potentialiser l'effet hépatotoxique de l'isoniazide.

Sympathomimétiques indirects

La prise simultanée de sévoflurane et de médicaments sympathomimétiques indirects (amphétamines, éphédrine) peut provoquer un épisode d'hypertension aiguë.

Vérapamil

Un trouble de la conduction auriculo-ventriculaire a été observé lors de la prise simultanée de vérapamil et de sévoflurane.

Millepertuis

Une hypotension sévère et un réveil retardé ont été rapportés après une anesthésie induite par des anesthésiques halogénés inhalés chez des patients traités par millepertuis au long cours.

Barbituriques

L'administration de sévoflurane est compatible avec celle des barbituriques, du propofol et autres anesthésiques intraveineux utilisés fréquemment. Des concentrations plus faibles de sévoflurane peuvent être nécessaires après l'utilisation d'anesthésiques intraveineux.

Le sévoflurane ne doit être administré que par des personnes formées à la pratique de l'anesthésie générale. Tout l'équipement permettant l'accès et le contrôle des voies aériennes, la ventilation artificielle, la mise sous oxygène enrichi et la réanimation cardiaque doit être disponible immédiatement. Tous les patients anesthésiés avec du sévoflurane doivent faire l'objet d'une surveillance continue, notamment de l'électrocardiogramme (ECG), de la pression artérielle, de la saturation en oxygène et de la capnométrie télé-expiratoire.

La concentration de sévoflurane délivrée par un évaporateur doit être connue avec précision. Étant donné que les anesthésiques volatils ont des propriétés physiques différentes, seuls des évaporateurs spécifiquement calibrés pour le sévoflurane doivent être utilisés. L'administration de l'anesthésie générale doit être individualisée en fonction de la réponse du patient. Plus l'anesthésie est profonde, plus l'hypotension et la dépression respiratoire sont importantes.

Pendant la phase d'entretien de l'anesthésie, l'augmentation de la concentration en sevoflurane se traduit par une baisse de la pression sanguine en fonction de la concentration. Une chute excessive de la pression sanguine peut être liée à la profondeur de l'anesthésie et peut être corrigée, le cas échéant par une diminution de la concentration inhalée de sévoflurane. En raison de l'insolubilité du sévoflurane dans le sang, des modifications hémodynamiques peuvent se produire plus rapidement qu'avec d'autres anesthésiques volatils. La récupération après une anesthésie générale doit être soigneusement évaluée avant le départ du patient de la salle de réveil.

Le réveil est généralement rapide après une anesthésie par le sévoflurane. En conséquence, les patients peuvent avoir besoin d'un traitement antalgique postopératoire précoce.

Bien que le réveil après une anesthésie par sévoflurane se produise généralement en quelques minutes, l'impact sur les fonctions intellectuelles dans les 2 ou 3 jours qui suivent l'anesthésie n'a pas été étudié. Comme avec les autres anesthésiques, de légers changements d'humeur peuvent persister pendant quelques jours après l'administration

Patients atteints de maladies coronariennes

Comme avec tous les anesthésiques, le maintien de la stabilité hémodynamique est important afin d'éviter une ischémie myocardique chez les patients atteints de maladies coronariennes.

Patientes subissant une intervention obstétricale

La plus grande attention est requise dans le cas d'une anesthésie obstétricale, en raison de l'effet relaxant du sévoflurane sur l'utérus et de l'augmentation du risque d'hémorragie utérine .

Patients subissant une intervention neurochirurgicale

Chez les patients présentant un risque d'élévation de la pression intracrânienne le sévoflurane doit être administré avec précaution et conjointement à des procédures de réduction de la pression intracrânienne, telle qu'une hyperventilation.

Crises convulsives

De rares cas de crises convulsives ont été rapportés avec l'utilisation du sévoflurane.

L'utilisation du sévoflurane a été associée à des crises convulsives aussi bien chez des enfants et des jeunes adultes que chez des adultes plus âgés présentant ou non des facteurs de prédisposition. Un avis clinique est nécessaire avant l'utilisation de sévoflurane chez des patients présentant un risque convulsif. Chez les enfants, la profondeur de l'anesthésie doit être limitée. La surveillance de la fonction cérébrale (électroencéphalogramme ou EEG) permet d'optimiser la dose du sévoflurane et de prévenir la survenue de crises convulsives chez les patients prédisposés .

Patients présentant une atteinte rénale

Le niveau d'exposition au Composé A susceptible de déclencher une néphrotoxicité clinique n'a pas été établi. Tous les facteurs favorisant l'exposition au composé A chez l'homme, notamment la durée d'exposition, le débit de gaz frais, et la concentration de sévoflurane sont à prendre en compte.

La concentration inhalée de sévoflurane et le débit de gaz frais doivent être ajustés afin de réduire l'exposition au Composé A. L'exposition au sévoflurane ne doit pas dépasser les 2 heures CAM à un débit compris entre 1 à <2 L / min. Un débit de gaz frais <1 L / min n'est pas recommandé.

Patients présentant une insuffisance rénale

Le sévoflurane doit être administré avec prudence chez les patients insuffisants rénaux (DFG ≤ 60 ml/min). Par ailleurs, la fonction rénale doit être contrôlée après l'intervention chirurgicale.

Patients présentant une atteinte hépatique

Des très rares cas de troubles hépatiques post-opératoires légers, modérés ou graves ou d'hépatite (avec ou sans ictère) ont été rapportés après la commercialisation. Un avis clinique est nécessaire lorsque le sévoflurane est utilisé chez des patients présentant des troubles hépatiques sous-jacents ou traités avec des médicaments connus pour provoquer un dysfonctionnement hépatique. Chez les patients ayant présenté une atteinte hépatique, un ictère, une fièvre ou une éosinophilie inexpliquées après administration d'un autre anesthésique par inhalation, il est recommandé d'éviter l'administration de sévoflurane si une anesthésie par voie intraveineuse ou une anesthésie régionale est possible .

Patients présentant des troubles mitochondriaux

La prudence s'impose lors de l'administration d'une anesthésie générale, y compris de sévoflurane, à des patients présentant des troubles mitochondriaux.

Circonstances méritant d'être prises en considération

Les concentrations à administrer doivent être choisies avec beaucoup de soin chez les patients hypovolémiques, hypotendus, fragilisés ou présentant une atteinte hémodynamique, due par exemple à des traitements concomitants.

Les patients soumis à des expositions répétées aux hydrocarbures halogénés, dont le sévoflurane, dans un laps de temps relativement court peuvent présenter un risque accru d'atteinte hépatique.

Des cas isolés d'allongement de l'intervalle QT, très rarement associés à des torsades de pointes (fatals, dans des cas exceptionnels) ont été rapportés. Une attention particulière est requise lors de l'administration de sévoflurane à des patients sensibles.

Hyperthermie maligne

Chez les patients sensibles, les agents anesthésiques par inhalation puissants peuvent causer un hypermétabolisme des muscles squelettiques, entraînant une forte demande en oxygène à l'origine d'un syndrome clinique connu sous le nom d'hyperthermie maligne. Ce syndrome se manifeste par une hypercapnie et peut aussi inclure une rigidité musculaire, une tachycardie, une tachypnée, une cyanose, des arythmies, et/ou une pression artérielle instable. Certains de ces signes non-spécifiques peuvent aussi apparaître lors d'une anesthésie légère, d'une hypoxie aigüe, d'une hypercapnie ou d'une hypovolémie. Des cas d'issue fatale après une hyperthermie maligne ont été rapportés avec le sévoflurane. Le traitement comporte l'interruption de l'administration des agents déclenchants (par exemple, le sévoflurane), l'administration intraveineuse de dantrolène sodique et la mise en place d'une réanimation spécifique. Une insuffisance rénale peut survenir ultérieurement et la diurèse doit être suivie et facilitée, si possible. De rares augmentations du taux sérique de potassium ont été associées à l'utilisation d'agents anesthésiques inhalés, provoquant ainsi des arythmies cardiaques, certaines fatales, chez des patients pédiatriques au cours de la période post-opératoire.

Les patients présentant des maladies neuromusculaires latentes ou déclarées, notamment la dystrophie musculaire de Duchenne, semblent être les plus vulnérables. Une utilisation concomitante de succinylcholine a été associée à la majorité de ces cas (mais pas tous). Ces patients ont également présenté une augmentation significative des taux sériques de créatine kinase et, dans certains cas, une modification de la composition de l'urine avec myoglobinurie. Malgré des similitudes avec l'hyperthermie maligne, aucun de ces patients ne présentait de signes ou symptômes de rigidité musculaire ou d'état hypermétabolique. Une intervention précoce et intensive pour traiter l'hyperkaliémie et les arythmies résistantes est recommandé, ainsi que la recherche ultérieure d'une maladie neuromusculaire latente.

Remplacement de l'absorbeur de CO₂

La réaction exothermique entre le sévoflurane et la chaux sodée de l'absorbeur de CO₂ est renforcée lorsque la chaux est déshydratée, notamment après une longue période avec passage de gaz sec dans le bac à chaux. De rares cas de chaleur extrême, de formation de fumée et/ou de feu spontané à partir du vaporisateur, ont été rapportés lors d'utilisation de sévoflurane avec une chaux déshydratée en particulier avec les absorbeurs contenant de l'hydroxyde de potassium. Un retard inattendu dans la hausse de la concentration inspirée de sévoflurane ou une chute inattendue de cette concentration, par rapport au réglage de l'évaporateur, peut indiquer une surchauffe du flacon de chaux sodée de l'absorbeur de CO₂.

Une réaction exothermique, une dégradation accrue du sévoflurane et la production de produits de dégradation peuvent se produire lorsque l'absorbeur de CO₂ est déshydraté, comme après une période prolongée de passage de gaz sec dans le bac de l'absorbeur de CO₂. Des produits de dégradation du sévoflurane (méthanol, formaldéhyde, monoxyde de carbone et Composés A, B, C et D) ont été observés dans le circuit respiratoire d'un appareil d'anesthésie expérimental lors de l'utilisation d'absorbeurs de CO₂ déshydratés et de concentrations maximales de sévoflurane (8 %) pendant de longues périodes (³ 2 heures). Les concentrations de formaldéhyde observées dans le circuit respiratoire de l'appareil (en présence d'absorbeurs contenant de l'hydroxyde de sodium) correspondaient à des taux connus pour provoquer une légère irritation respiratoire. La pertinence clinique des produits de dégradation observés dans ce modèle expérimental extrême n'est pas connue.

Si le médecin pense que la chaux sodée de l'absorbeur de CO₂ est déshydratée, cette dernière doit être remplacée avant d'administrer du sévoflurane. L'indicateur coloré présent sur la plupart des absorbeurs de CO₂ ne change pas obligatoirement lorsque la chaux est déshydratée. C'est pourquoi l'absence de changement de couleur ne doit pas être considérée comme un signe fiable d'un degré d'hydratation suffisant. L'absorbeur de CO₂ doit être régulièrement remplacée, quelle que soit la couleur de l'indicateur .

Population pédiatrique

L'utilisation du sévoflurane a été associée à des crises convulsives. La majorité de ces crises sont apparues chez des enfants à partir de l'âge de 2 mois et chez de jeunes adultes, dont la plupart ne présentaient aucun facteur de prédisposition. Un avis clinique est nécessaire lors de l'utilisation de sévoflurane chez des patients présentant un risque convulsif .

Un réveil rapide chez l'enfant peut évoquer un bref état d'agitation susceptible de gêner sa coopération (chez environ 25 % des enfants anesthésiés).

Des cas isolés d'arythmie ventriculaire ont été rapportés chez des patients pédiatriques atteints de la maladie de Pompe.

Des mouvements dystoniques, qui disparaissent sans traitement, ont été observés chez des enfants qui ont reçu du sévoflurane lors d'induction de l'anesthésie. Le lien de cause à effet avec le sévoflurane est incertain.

Le syndrome de Down

Une prévalence et un degré de bradycardie significativement plus élevés ont été rapportés chez les enfants atteints du syndrome de Down pendant et après l'induction avec du sévoflurane.