Résumé des caractéristiques du médicament - CARBOCAINE

Anesthésie locale par infiltration.

Anesthésie régionale lors d'intervention chirurgicale (sauf en obstétrique): anesthésie tronculaire, plexique, caudale, péridurale.

La mépivacaïne fait partie du groupe des anesthésiques à liaison amide.

L'activité anesthésique de la mépivacaïne se caractérise par :

un délai rapide d'installation de l'anesthésie (10 à 30 minutes)

une durée d'action intermédiaire (60 à 180 minutes)

une meilleure intensité du bloc moteur est obtenue à une concentration de 20 mg/ml.

L'absorption et la diffusion de la mépivacaïne dépendent de très nombreux paramètres, (type d'injection, indication et sujet traité, concentration et dose totale injectée, caractéristiques propres à cet anesthésique), à l'origine d'une grande variabilité des données pharmacocinétiques.

Caractéristiques de la mépivacaïne :

le poids moléculaire du chlorhydrate de mépivacaïne est de 246,

fixation aux protéines plasmatiques (préférentiellement les alpha 1-glycoprotéines) est de l'ordre de 75% aux doses utilisées en thérapeutique,

solubilité dans les graisses : en comparaison avec la lidocaïne, la même méthode étant utilisée (n-heptane/tampon pH=7,4), le coefficient de partage est de 0,8 pour la mépivacaïne, soit 3 fois moins élevé que pour la lidocaïne,

pKa de 7,6.

Concentrations sanguines :

péridurale et bloc plexique (400 mg) : une concentration sanguine maximale de l'ordre de 1,25 µg/ml est obtenue en 15 à 20 minutes

infiltration (5mg/kg) : une concentration sanguine maximale de l'ordre de 1,25µg/ml est obtenue en 30 minutes

bloc intercostal : un pic de concentration plasmatique à 5 µg/ml est observé en 10-15 minutes.

Distribution :

Le volume de distribution est de 84 litres.

La demi-vie apparente d'élimination est de 1,9 heures.

La clairance totale plasmatique est de 0,8 l/min

Diffusion placentaire :

Le passage transplacentaire se fait par simple diffusion.

Le rapport sang fœtale/ sang maternel est de l'ordre de 70%.

Métabolisation et élimination :

La métabolisation de la mépivacaïne est hépatique par dégradation enzymatique (hydroxylation et conjugaison).

La presque totalité de la mépivacaïne injectée est éliminée sous forme de métabolites.

Environ 5 % du produit sont éliminés par voie urinaire sous forme inchangée.

Population pédiatrique

La demi-vie terminale de la mépivacaïne chez le nouveau-né est 3 fois plus longue que chez l'adulte, ce qui est partiellement lié à un effet de distribution. La clairance de la mépivacaïne a été estimée entre 5,1 - 19 et 2,9 à 8,9 ml/min/kg et le volume de distribution entre 0,6 – 1,5 et 1,2 – 2,8 I/kg chez l'adulte et le nouveau-né, respectivement.

lnsuffisance rénale

L'insuffisance rénale n'a que peu ou pas d'influence sur la tolérance de la mépivacaïne lorsque celle-ci est utilisée à court terme en anesthésie avant chirurgie. Les concentrations plasmatiques de mépivacaïne ont été évaluées après un bloc axillaire (600 mg pour le bloc axillaire et 50 mg en supplémentation) chez 8 patients atteints d'insuffisance rénale chronique terminale. Les concentrations plasmatiques totales sont exprimées en µg/ml. Leurs médianes et intervalles sont : 1,69 (1,23 – 7,78) à 5 min : 5,61 (4,36 - 8,19) à 30 min : 8,28 (3,83 – 11,21) à 60 min ; 7,93 (5,63 - 11,1) à 90 min et 6,49 (5,56 - 8,35) à 150 min. Aucun signe de toxicité n'a été observé. A titre comparatif, les patients sans insuffisance rénale recevant 600 mg de mépivacaïne pour un bloc du plexus axillaire avaient une concentration plasmatique totale moyenne de 3,33 µg/ml avec une valeur maximale à 5,21 µg/ml.

Les patients souffrant d'insuffisance rénale chronique ont des concentrations augmentées d'AAG et par conséquent une augmentation de la fixation aux protéines plasmatiques et une augmentation des concentrations totales, alors que la concentration de la fraction non liée de mépivacaïne pharmacologiquement active peut ne pas atteindre le seuil de toxicité.

La clairance rénale du métabolite PPX est significativement corrélée à la clairance de la créatinine. Un défaut de corrélation entre I'exposition totale, exprimée en Aire Sous la Courbe (ASC), et la clairance de la créatinine indique que la clairance totale de PPX inclut une élimination non rénale en plus de l'excrétion rénale. Certains patients insuffisants rénaux peuvent présenter une exposition augmentée au PPX résultant d'une clairance non rénale faible. En raison de la toxicité réduite du PPX sur le SNC en comparaison à la toxicité de la mépivacaïne, les conséquences cliniques sont considérées comme négligeables lors d'un traitement à court terme.

Les effets indésirables dus à la mépivacaïne doivent être différenciés des effets physiologiques dus au bloc lui-même (hypotension, bradycardie) ainsi les effets directs (lésion neurologique) ou indirects (abcès péridural) dus à l'introduction de l'aiguille.

Le profil des effets indésirables de la mépivacaïne est semblable à celui des autres agents anesthésiques locaux de type amide. La survenue d'un effet indésirable cardio-vasculaire ou neurologique doit faire suspecter un surdosage . Les effets indésirables de cette classe thérapeutique peuvent être :

Affections cardio-vasculaires :

hypotension,

hypertension,

bradycardie,

arythmie cardiaque,

arrêt cardiaque.

Affections gastro-intestinales :

nausées,

vomissements.

Affections du système nerveux :

paresthésies,

étourdissements,

signes et symptômes de toxicité du SNC (convulsions, engourdissements de la langue, hyperacousie, troubles de la vue, perte de conscience, tremblements, bourdonnements d'oreilles, dysarthrie, dépression du SNC),

neuropathie,

lésion du nerf périphérique,

arachnoïdite.

Affections du système immunitaire :

réactions allergiques,

choc anaphylactique.

Affections respiratoires :

dépression respiratoire.

Affections oculaires :

diplopie.

La mépivacaïne ne doit pas être utilisée chez les nouveau-nés de moins de 6 semaines en raison d'un métabolisme hépatique réduit.

Hypersensibilité aux anesthésiques locaux à liaison amide.

L'anesthésie locorégionale est généralement déconseillée chez les malades sous anticoagulants.

Troubles de la conduction auriculoventriculaire nécessitant un entraînement électrosystolique permanent non encore réalisé.

Epilepsie non contrôlée par un traitement.

Injection intravasculaire

Sujets porphyriques.

Grossesse

Les études effectuées chez l'animal ont mis en évidence une foetotoxicité.

En clinique, aucun des anesthésiques locaux n'est connu pour être tératogène.

Chez le fœtus : bradycardie, accompagnée éventuellement d'acidose, et chez le nouveau-né, cyanose et baisse transitoire des réponses neurocomportementales (atonie, réflexe de succion) ont été retrouvées, essentiellement avec la lidocaïne et la mépivacaïne. Ces effets sont d'autant plus manifestes que l'anesthésie est proche de la délivrance.

En conséquence, l'utilisation de la mépivacaïne est déconseillée chez la femme enceinte, notamment dans le cadre de l'anesthésie et l'analgésie péridurale obstétricales.

Allaitement

Comme les autres anesthésiques locaux, la mépivacaïne passe dans le lait maternel, en très faible quantité.

Les réactions toxiques, témoins d'un surdosage en anesthésique local, peuvent apparaître dans deux conditions : soit immédiatement, par un surdosage relatif dû à un passage intraveineux accidentel, soit plus tardivement par un surdosage vrai dû à l'utilisation d'une trop grande quantité d'anesthésique.

Ces réactions toxiques sont de deux ordres cardiovasculaires et neurologiques.

Les réactions cardiovasculaires sont de type dépresseur, et peuvent être caractérisées par une hypotension, une dépression myocardique, une bradycardie voire même un arrêt cardiaque.

Les réactions du Système Nerveux Central (SNC) sont de type excitateur et/ou dépresseur. Les premiers symptômes de toxicité sont des sensations d'étourdissement, un engourdissement des lèvres et de la langue, un dysfonctionnement de l'audition avec des bourdonnements d'oreilles et une dysarthrie. D'autres symptômes subjectifs du SNC comportent une désorientation et des sensations de somnolence. Les signes objectifs de toxicité du SNC sont généralement excitateurs et comprennent frissons, contractions musculaires et tremblements impliquant au départ les muscles du visage et les parties distales des extrémités. Finalement, des convulsions généralisées de type « grand mal » apparaissent. Si une dose très importante est administrée, les premiers signes d'excitation du SNC (activité épileptoïde) sont rapidement suivis d'une dépression généralisée du SNC (dépression respiratoire puis arrêt respiratoire).

Les concentrations veineuses auxquelles peuvent apparaître les premiers signes de toxicité neurologique sont de 5 à 6 µg/ml.

Les manifestations de toxicité neurologique sont traitées par l'injection d'un barbiturique de courte durée d'action ou d'une benzodiazépine, l'oxygénation, la ventilation assistée.

Le traitement d'un patient présentant des signes de toxicité systémique consiste à traiter les convulsions et assurer une ventilation adéquate avec de l'oxygène, si nécessaire par ventilation (respiration) assistée ou contrôlée. Chez l'adulte, lorsque des convulsions apparaissent, elles doivent être rapidement traitées par injection intraveineuse de thiopental (2 à 4 mg/kg) ou benzodiazépines à action courte (diazépam 0,1 mg/kg ou midazolam 0,05 mg/kg). La succinylcholine intraveineuse (1 mg/kg) peut être utilisée pour assurer une relaxation musculaire à condition que le clinicien soit capable d'effectuer une intubation endotrachéale et de prendre en charge un patient complètement paralysé.

Après arrêt des convulsions et lorsqu'une ventilation pulmonaire adaptée est assurée, aucun autre traitement n'est habituellement nécessaire. Cependant, en cas d'hypotension, un vasopresseur doit être administré par voie intraveineuse.

L'administration concomitante de vasoconstricteurs prolonge la durée de l'effet de CARBOCAINE.

Des effets toxiques synergiques ont été décrits pour les analgésiques à action centrale et l'éther. Des associations de divers anesthésiques locaux produisent des effets additifs au niveau du système cardiovasculaire et du SNC.

CARBOCAINE doit être utilisé avec une prudence toute particulière chez les patients recevant simultanément d'autres anesthésiques locaux ou des substances apparentées sur le plan structural à ces derniers (p. ex., les antiarythmiques tels que la mexilétine), car les effets indésirables sont cumulatifs.

Il n'a pas été mené d'étude sur les interactions entre la mépivacaïne et les antiarythmiques de Classe III (p. ex. l'amiodarone), par conséquent la prudence s'impose également dans ce cas particulier. Les patients qui sont traités par des antiarythmiques de Classe III (p. ex. l'amiodarone) doivent faire l'objet d'une étroite surveillance comprenant un suivi par ECG, étant donné que les effets cardiaques peuvent être cumulatifs.

CARBOCAINE allonge la durée de l'effet des myorelaxants non dépolarisants.

Mises en garde spéciales

L'attention des sportifs est attirée sur le fait que cette spécialité contient un principe actif pouvant induire une réaction positive des tests pratiqués lors des contrôles antidopage.

Un surdosage ou une injection IV rapide accidentelle peut provoquer des réactions toxiques.

Il n'est pas recommandé de faire une anesthésie locale par infiltration dans les zones infectées et inflammatoires.

Des cas de chondrolyse ont été rapportés chez des patients recevant une perfusion continue intra-articulaire d'anesthésiques locaux en post-opératoire. La majorité des cas rapportés de chondrolyse impliquaient l'articulation de l'épaule. En raison de multiples facteurs contributifs et de l'inconsistance de la littérature scientifique concernant le mécanisme d'action, un lien de causalité n'a pas été établi. La perfusion continue intra-articulaire de Carbocaïne n'est pas une indication approuvée de ce médicament.

Une anesthésie épidurale peut conduire à une hypotension et à une bradycardie. L'hypotension devra être rapidement traitée par l'administration d'un vasopresseur en injection intraveineuse et par un remplissage vasculaire adapte.

La mépivacaïne n'est pas recommandée chez l'enfant de moins de 2 mois en raison de l'absence de données cliniques.

Précautions d'emploi

L'utilisation de la mépivacaïne nécessite :

Lors de l'anesthésie locale,

un interrogatoire destiné à connaître le terrain, les thérapeutiques en cours, les antécédents du patient.

si nécessaire, une prémédication par une benzodiazépine à dose modérée,

de faire l'injection strictement hors des vaisseaux après aspirations répétées,

de disposer d'un matériel de réanimation (en particulier d'une source d'oxygène)

de disposer d'une émulsion lipidique à administrer en cas d'intoxication avec signes cliniques de neurotoxicité ou de cardiotoxicité.

En outre, lors de l'anesthésie régionale (caudale, péridurale, tronculaire, plexique),

de disposer d'une voie veineuse et d'un matériel complet de réanimation,

de disposer de médicaments aux propriétés anticonvulsivantes (thiopental, benzodiazépines), myorelaxantes (benzodiazépines), d'atropine et de vasopresseurs,

une surveillance électrocardiographique continue (cardioscopie), et tensionnelle,

de pratiquer une injection test de 3 à 4 ml,

d'injecter lentement en réaspirant fréquemment,

de maintenir le contact verbal avec le patient ;

lnsuffisants hépatiques sévères et insuffisants rénaux sévères

Chez les insuffisants hépatiques sévères (stade de Child C), les données disponibles sur la lidocaïne suggèrent que la clairance peut être réduite d'environ 50% .

Une diminution cliniquement significative de la clairance de la mepivacaïne n'est attendue que chez les patients atteints d'insuffisance rénale sévère (CL(cr) < 30 ml/min) qui ne sont pas hémodialysés.

Une diminution de la clairance ne devrait pas impacter la survenue d'une toxicité liée aux concentrations plasmatiques élevées après une dose de mépivacaïne lors d'une anesthésie avant chirurgie. Néanmoins, chez l'insuffisant rénal chronique, la clairance du métabolite de la mépi vacaïne PPX excrété par voie rénale est diminuée et une accumulation peut survenir après une administration répétée.

La mépivacaïne étant métabolisée par le foie, les doses doivent être limitées chez l'insuffisant hépatique sévère. Un renouvellement éventuel des injections, par exemple pour l'anesthésie péridurale, doit être strictement surveillé chez de tels sujets, pour éviter un surdosage relatif par insuffisance de métabolisation.

Pour la même raison, la mépivacaïne doit être utilisée avec précaution chaque fois qu'une pathologie (état de choc, insuffisance cardiaque) ou une thérapeutique concomitante diminue le débit sanguin hépatique.

La mépivacaïne doit être utilisée avec précaution (diminuer les doses) en cas d'hypoxie, d'hyperkaliémie ou d'acidose.

La mépivacaïne ne doit généralement pas être utilisée chez la femme enceinte

Ce médicament contient 3,15 mg de sodium par ml : en tenir compte chez les personnes suivant un régime hyposodé strict.