Résumé des caractéristiques du médicament - MEPIVACAINE

Anesthésie loco-régionale:

anesthésie par infiltration

anesthésie de la conduction nerveuse:

blocs périphériques, plexiques, sympathiques, périduraux,

anesthésie péridurale: lombaire ou thoracique, anesthésie caudale.

En raison de leur faible concentration, les solutions de chlorhydrate de mépivacaïne à 10 mg/ml (1 %) ne sont pas indiquées pour la chirurgie dentaire.

La mépivacaïne a un délai d'action rapide et une durée d'action moyenne, approximativement 1 à 3 heures. Des concentrations plus élevées augmentent la vitesse de diffusion dans les nerfs et, par conséquent, accélèrent la mise en place de l'anesthésie.

L'effet dépend du pH de la substance et du pH des tissus environnants. L'effet de l'anesthésique local est réduit dans les tissus inflammatoires compte tenu de la baisse de pH provoquée par la réaction inflammatoire.

L'effet est prolongé quand un vasoconstricteur est ajouté à l'anesthésique local. La vasoconstriction ralentit l'entrée de la mépivacaïne dans l'espace intra-vasculaire et, par conséquent elle reste plus longtemps sur le site d'action et dans les tissus et à une concentration plus élevée. Cependant, étant donné que la mépivacaïne n'a qu'un faible effet intrinsèque vasodilatateur et peut même entraîner une vasoconstriction dans certaines situations, l'intérêt d'ajouter un vasoconstricteur à la solution est moindre qu'avec d'autres anesthésiques locaux.

Absorption

Le taux d'absorption dépend de la dose et de la voie d'administration. Pour la voie péridurale, l'absorption est biphasique, et les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes après 15 à 20 minutes. Avec l'administration péridurale et l'administration brachiale, les concentrations plasmatiques maximales sont de 0,75 à 1,0 microgramme/ml pour 100 mg. Le blocage intercostal donne la concentration plasmatique maximale la plus élevée, à environ 1,6 microgramme/ml pour 100 mg.

Distribution

Le volume de distribution à l'état d'équilibre est d'environ 84 litres et la fixation aux protéines plasmatiques est d'environ 75 %. Le médicament se fixe essentiellement à l'alpha 1-glycoprotéine acide.

La mépivacaïne traverse la barrière placentaire par simple diffusion, et la concentration plasmatique de mépivacaïne libre est la même chez la mère et chez le fœtus. La concentration plasmatique totale est inférieure chez le fœtus, en raison du moindre degré de liaison aux protéines plasmatiques chez le fœtus et d'un rapport sang fœtal/sang maternel d'environ 70 %.

Biotransformation

La mépivacaïne est métabolisée presque entièrement dans le foie par hydroxylation et conjugaison. Sa clairance dépend par conséquent du débit sanguin hépatique et de l'activité des enzymes intervenant dans le métabolisme. Le coefficient d'extraction hépatique est de 0,5.

Élimination

4 % seulement de la molécule sont excrétés sous forme inchangée dans les urines. La clairance plasmatique totale est de 0,8 l/min et la demi-vie d'élimination est de 1,9 heure. Chez le nouveau-né, la demi-vie est de 3 à 5 fois plus longue que chez l'adulte.

La survenue d'effets indésirables graves après administration d'anesthésiques locaux est rare. Les effets indésirables doivent être distingués des effets physiologiques des blocs nerveux qui apparaissent plus fréquemment et qui dépendent du type de bloc. Cependant, lors d'un bloc nerveux central, par ex. une anesthésie péridurale haute ou des blocs sympathiques, des effets cardiovasculaires peuvent survenir. Des effets indésirables peuvent aussi apparaître après une injection intrathécale accidentelle (rachi-anesthésie) quand l'intention était une anesthésie péridurale.

Les complications neurologiques sont rares après l'administration d'anesthésiques locaux. La survenue et la sévérité de ces réactions dépendent principalement de la dose totale administrée, de la voie d'administration et des conditions physiques du patient. Ces effets dépendent plus de la technique employée, que du médicament administré.

Les effets indésirables sont énumérés selon leur fréquence comme suit :

Très fréquent (³1/10)

Fréquent (³1/100, <1/10)

Peu fréquent (³1/1 000, <1/100)

Rare (³1/10 000, <1/1 000)

Très rare (<1/10 000),

Fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles)

Affections du système immunitaire

Très rare :

Réactions allergiques.

Fréquence indéterminée :

Choc anaphylactique.

Affections du système nerveux

Rare

Anesthésie persistante, paresthésie, parésie des extrémités inférieures et perte du contrôle des sphincters (ex. syndrome de la queue de cheval) consécutives au bloc nerveux central.

Fréquence indéterminée:

Syndrome de Horner associé à une anesthésie péridurale ou à une anesthésie régionale de la tête ou du cou.

Affections cardiaques

Peu fréquent :

Bradycardie (pendant une anesthésie épidurale haute ou pendant un bloc sympathique).

Affections vasculaires

Peu fréquent :

Hypotension soudaine et marquée (pendant une anesthésie péridurale haute ou pendant un bloc sympathique).

Lésions, intoxications et complications liées aux procédures

Fréquent :

Nausées ou vomissements résultant d'une atteinte du nerf vestibulocochléaire, principalement lorsque le médicament est injecté dans la région de la tête ou du cou.

Une anesthésie spinale étendue (totale) peut être provoquée par une injection intrathécale accidentelle au cours d'une anesthésie péridurale, ceci étant la résultante de l'utilisation d'un volume trop grand ou d'une mauvaise position du patient (utilisation de solutions non-isobares). Les premiers signes sont l'agitation, le chuchotement et la somnolence qui peuvent conduire à l'inconscience et à l'arrêt respiratoire. Le traitement consiste à assurer et maintenir la liberté des voies respiratoires, à administrer de l'oxygène (100 % O2) et également, si nécessaire, à mettre en œuvre une ventilation artificielle.

troubles sévères du système de conduction cardiaque ;

insuffisance cardiaque décompensée aiguë ;

anesthésie paracervicale en obstétrique ;

injections intravasculaires.

Par ailleurs, les contre-indications spéciales pour l'anesthésie péridurale doivent être prises en considération, à savoir :

hypovolémie non corrigée

pression intracrânienne élevée

maladie active aiguë du SNC telle que : méningite, tumeurs, poliomyélite et hémorragie intracrânienne, convulsions ou épilepsie non contrôlée

sténose rachidienne, maladie rachidienne active (telle que : spondylite, tuberculose et tumeur) et traumatisme rachidien (tel que fracture)

septicémie

anémie pernicieuse associée à des modifications dégénératives de la moelle épinière

infection au site d'injection

trouble de la coagulation ou traitement anticoagulant (sauf l'héparine à faible dose)

choc cardiogénique ou hypovolémique

Grossesse

Compte tenu de la longue expérience de l'utilisation des anesthésiques du même type que la mépivacaïne pendant la grossesse, on peut raisonnablement considérer que ces derniers peuvent être utilisés en toute sécurité chez la femme enceinte.

Des études rétrospectives menées chez des femmes enceintes qui avaient reçu des anesthésiques locaux pour une intervention chirurgicale urgente en début de grossesse n'ont pas montré que les anesthésiques locaux entraînent des anomalies congénitales.

Toutefois, il n'a pas été mené d'études contrôlées chez la femme enceinte.

En outre, les études de l'effet de la mépivacaïne sur la reproduction animale sont insuffisantes . Par conséquent, la prudence est de mise avant d'administrer cet anesthésique en début de grossesse.

Une complication potentielle de l'utilisation de MEPIVACAÏNE ACCORD en obstétrique est la survenue d'une hypotension artérielle chez la mère.

Après administration d'un bloc paracervical par chlorhydrate de mépivacaïne pendant l'accouchement, des symptômes d'intoxication ont été observés chez les nouveau-nés : il s'agissait fréquemment de bradycardies (20 à 30 % chez les fœtus sans facteurs de risque, 60 % chez les fœtus avec facteurs de risque), de quelques cas de crises tonicocloniques, d'arrêt respiratoire, d'hypotension, de mydriase avec absence de réaction à la lumière. Le recours au bloc paracervical en obstétrique est donc contre-indiqué. Pour des raisons pharmacocinétiques (risque d'accumulation systémique), le chlorhydrate de mépivacaïne n'est pas le médicament de choix pour l'anesthésie péridurale en obstétrique.

MEPIVACAÏNE ACCORD traverse la barrière placentaire par simple diffusion. Le rapport entre la concentration sanguine embryo-fœtale et la concentration sanguine maternelle est respectivement de 0,46 pour 1,9.

Allaitement

On ne sait pas si les anesthésiques locaux sont excrétés dans le lait maternel.

Compte tenu qu'un grand nombre de médicaments sont excrétés dans le lait maternel, la prudence s'impose en cas d'administration de mépivacaïne en période d'allaitement. Si l'administration de mépivacaïne s'avère nécessaire en période d'allaitement, celui-ci peut être repris 24 heures environ après la fin du traitement.

L'administration intraveineuse accidentelle peut provoquer des effets indésirables immédiats (en l'espace de quelques secondes ou de quelques minutes). En cas de surdosage, les effets toxiques systémiques se produisent plus tard (15 à 60 minutes après l'injection) ce qui peut être attribué à l'augmentation plus lente de la concentration de l'anesthésique local dans le sang.

Une concentration plasmatique de 5 à 6 mcg de chlorhydrate de mépivacaïne par ml est considérée comme la dose seuil critique.

Toxicité systémique aiguë

Les réactions toxiques systémiques concernent principalement le SNC et le système cardiovasculaire. Ces réactions sont provoquées par des concentrations plasmatiques élevées de l'anesthésique local, qui peuvent se produire du fait d'une administration intraveineuse accidentelle, d'un surdosage ou d'une absorption exceptionnellement rapide dans les zones présentant une densité importante de vaisseaux sanguins.

Les signes d'un surdosage peuvent être classés dans deux groupes distincts de symptômes, et en fonction de leur intensité :

Symptômes au niveau du système nerveux central

Les premiers symptômes sont généralement des étourdissements, une paresthésie dans la région de la bouche, une sensation d'engourdissement de la langue, un sens particulièrement aigu de l'audition, des bourdonnements d'oreille et des troubles visuels. Les troubles de l'élocution, les contractions musculaires involontaires ou les tremblements sont des symptômes plus graves qui précèdent une crise d'épilepsie généralisée. Ces symptômes ne doivent pas être confondus avec un comportement névrotique. Une perte de conscience et des crises tonicocloniques peuvent s'ensuivre, et peuvent généralement durer de quelques secondes à quelques minutes. Une hypoxie et un taux excessivement élevé d'acide carbonique dans le sang suivent immédiatement la crise d'épilepsie, et peuvent être attribués à l'augmentation de l'activité musculaire ainsi qu'aux troubles respiratoires. Dans les cas graves, il peut se produire un arrêt respiratoire. L'acidose, l'hyperkaliémie, l'hypocalcémie et l'hypoxie potentialisent et prolongent les effets toxiques des anesthésiques locaux.

La régression et la disparition des symptômes au niveau du système nerveux central sont dues à la redistribution de l'anesthésique local et à son élimination du SNC, suivies de son métabolisme et de son excrétion. Le rétablissement peut être rapide, sauf en cas d'administration de grandes quantités.

Symptômes cardiovasculaires

Une toxicité cardiovasculaire peut se produire dans les cas sévères. Les signes de symptômes toxiques dans le système nerveux central précèdent généralement les effets toxiques cardiovasculaires. Cela n'est toutefois pas le cas si le patient a reçu une anesthésie générale ou s'il est mis sous sédation profonde avec des médicaments tels que les benzodiazépines ou les barbituriques.

Une hypotension, une bradycardie, des arythmies et même, un arrêt cardiaque, peuvent se produire en raison de la concentration systémique élevée en anesthésiques locaux. Dans de rares cas, l'arrêt cardiaque s'est produit sans effets préalables sur le SNC.

Traitement de la toxicité systémique aiguë

Dès l'apparition de signes d'une toxicité aiguë, l'administration de l'anesthésique local doit être immédiatement interrompue. Les symptômes affectant le SNC (convulsions, dépression du SNC) doivent être immédiatement traités de manière à assurer le dégagement des voies respiratoires/le maintien de la respiration et en administrant un anticonvulsivant.

En cas d'arrêt cardiaque, les procédures habituelles utilisées en médecine d'urgence devront être mises en œuvre. Un apport optimisé constant en oxygène, un soutien ventilatoire et circulatoire, ainsi que le traitement de l'acidose sont essentiels.

En cas de dépression cardiovasculaire (hypotension, bradycardie), un traitement approprié avec des liquides intraveineux, des vasopresseurs, des médicaments chronotropes et/ou inotropes devra être envisagé. Chez les enfants, il faut administrer une dose adaptée à l'âge et au poids.

Une émulsion lipidique doit être administrée en cas d'intoxication en présence de symptômes cliniques d'une toxicité neurologique ou cardiaque.

Les analeptiques à action centrale sont contre-indiqués en cas de surdosage par anesthésiques locaux.

L'administration concomitante d'anesthésiques locaux et de vasoconstricteurs entraîne un allongement de la durée d'action et une diminution de la concentration plasmatique de l'anesthésique.

La mépivacaïne doit être utilisée avec grande prudence chez les patients recevant des médicaments de structure chimique similaire, par ex., les agents anti-arythmiques tels que tocainide et aprindine, car leurs effets toxiques sont additifs.

D'autres médicaments possédant des propriétés inotropiques négatives, par ex. les inhibiteurs calciques et les bêtabloquants, peuvent augmenter les effets cardio-dépresseurs des anesthésiques locaux.

L'administration concomitante de différents anesthésiques locaux entraîne des effets additifs sur le système cardio-vasculaire et sur le système nerveux central.

Une synergie a été rapportée avec les analgésiques centraux, le chloroforme, l'éther et le thiopental, en termes d'effets dépresseurs sur le système nerveux central.

Les effets des myorelaxants non dépolarisants sont prolongés par la mépivacaïne.

L'administration concomitante d'héparine (conventionnelle ou de bas poids moléculaire), d'anticoagulants oraux, d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et de substituts du plasma, en particulier dextrans, avec des anesthésiques locaux peut provoquer une augmentation du risque de saignements. La coagulation doit être contrôlée soigneusement chez les patients qui reçoivent de telles médications ou qui présentent un risque hémorragique, en particulier, s'ils doivent subir une anesthésie péridurale. Des précautions spéciales doivent être prises afin d'éviter une ponction vasculaire.

Avant d'utiliser l'anesthésique local, il est essentiel de s'assurer de disposer d'un équipement de réanimation (p. ex., pour dégager les voies respiratoires et administrer de l'oxygène) et de médicaments à administrer en cas d'urgence pour traiter les effets toxiques.

MEPIVACAÏNE ACCORD ne doit être utilisé qu'avec une prudence toute particulière dans les cas suivants :

maladies rénales ou hépatiques,

occlusion vasculaire,

artériosclérose,

lésion nerveuse provoquée par un diabète sucré.

MEPIVACAÏNE ACCORD ne doit être utilisé chez les patients atteints de porphyrie aiguë que dans les cas où cela est strictement indiqué, car MEPIVACAÏNE ACCORD peut déclencher une crise de porphyrie. Des précautions appropriées devront être prises chez tous les patients atteints de porphyrie.

Une chondrolyse a été rapportée lors de la pharmacovigilance post-commercialisation chez des patients qui avaient reçu des perfusions intra-articulaires continues d'anesthésiques locaux en post-opératoire. Dans la majorité des cas, l'atteinte concernait l'articulation de l'épaule. L'utilisation de MEPIVACAÏNE ACCORD n'est pas autorisée pour les perfusions intra-articulaires continues.

Il convient de noter les points suivants de manière à éviter la survenue d'effets indésirables :

Un accès intraveineux pour une perfusion (remplacement volumique) doit être mis en place chez les patients à risque et en cas d'utilisation de doses élevées.

En général, on ne doit pas ajouter de vasoconstricteur au traitement.

Le patient doit être correctement positionné.

La pression artérielle, le pouls/l'ECG et la taille des pupilles doivent être surveillés.

Les contre-indications générales et spéciales, ainsi que les interactions avec d'autres médicaments doivent être notées.

Il faut veiller à disposer d'une émulsion lipidique à administrer en cas d'intoxication accompagnée de symptômes cliniques d'une neurotoxicité ou d'une cardiotoxicité.

Il convient de noter que l'on peut généralement s'attendre à une tendance accrue aux hémorragies en cas de traitement concomitant par des médicaments qui inhibent la coagulation sanguine (anticoagulants tels que l'héparine) des médicaments antirhumatismaux non stéroïdiens ou des succédanés du sérum sanguin. En outre, une lésion vasculaire accidentelle survenant durant le traitement antalgique peut donner lieu à un saignement important. Si nécessaire, le temps de saignement et le temps de prothrombine partielle activée (aPTT) devront être déterminés, un test de Quick devra être effectué, et le nombre de plaquettes devra être vérifié. Concernant les patients à risque, ces tests devront également être réalisés chez les patients qui reçoivent une prophylaxie par faible dose d'héparine (traitement anticoagulant préventif par héparine à faible dose) avant d'utiliser MEPIVACAÏNE ACCORD.

Chez les patients qui reçoivent un traitement préventif concomitant visant à prévenir les thromboses (prophylaxie antithrombotique) à base d'héparine de faible poids moléculaire, l'anesthésie devra uniquement être effectuée avec une prudence toute particulière.

Dans de rares cas, les injections rétrobulbaires peuvent atteindre l'espace sous-arachnoïdien du crâne et provoquer, par exemple, une cécité passagère, un collapsus cardio-vasculaire, une apnée et des convulsions ; ces symptômes doivent être traités immédiatement.

Des injections rétro- et péribulbaires d'anesthésiques locaux comportent un risque de dysfonctionnement du muscle oculaire chez le patient. Ceci est principalement attribuable à la lésion traumatique nerveuse et/ou à l'effet toxique localisé sur les muscles et les nerfs. L'étendue de ces lésions tissulaires est due à la taille du traumatisme, à la concentration de l'anesthésique local et à la durée de l'exposition tissulaire à l'anesthésique local. C'est pourquoi il faut choisir la dose efficace la plus basse possible.

L'anesthésie péridurale peut provoquer une hypotension et une bradycardie. Le risque peut être réduit par administration intraveineuse d'une solution cristalloïde ou colloïdale. Une hypotension doit être traitée immédiatement, par exemple, par administration intraveineuse de 5 à 10 mg d'éphédrine, à répéter le cas échéant.

MEPIVACAÏNE ACCORD est déconseillé pour le bloc nerveux pendant l'accouchement ou une césarienne sous anesthésie péridurale. La diffusion placentaire est relativement importante, et le métabolisme du fœtus et du nouveau-né est plus lent que celui de l'adulte, ce qui augmente le risque de symptômes de toxicité.

Une attention toute particulière est nécessaire chez certains patients, même si l'anesthésie régionale est fréquemment indiquée chez ces patients :

patients âgés (l'hypotension artérielle soudaine est l'une des complications potentielles de l'anesthésie péridurale) ;

patients souffrant d'une maladie hépatique avancée ou d'un dysfonctionnement rénal sévère ;

patients dont l'état général est affaibli, à risque de présenter une diminution du débit sanguin hépatique ;

patients présentant un bloc cardiaque partiel ou complet, étant donné que les anesthésiques locaux peuvent supprimer la conduction myocardique.

L'utilisation dans la région de la tête et du cou est plus dangereuse, étant donné que cela augmente le risque de symptômes de toxicité pour le système nerveux central.

Pour une petite procédure chirurgicale, il est préférable d'utiliser une anesthésie de plus courte durée.

Chaque ml de MEPIVACAÏNE ACCORD 10 mg/ml solution injectable contient 0,14 mmol (3,2 mg) de sodium.

Chaque ampoule de 10 ml de MEPIVACAÏNE ACCORD 10 mg/ml solution injectable contient 1,4 mmol (32 mg) de sodium.

Chaque flacon de 20 ml de MEPIVACAÏNE ACCORD 10 mg/ml solution injectable contient 2,8 mmol (64 mg) de sodium.

Ceci doit être pris en compte chez les personnes qui suivent un régime hyposodé strict.