Résumé des caractéristiques du médicament - DOBUTAMINE

4.1.1 Syndromes de bas débit, entre autres d'étiologie suivante:

bas débit au cours ou après chirurgie cardiaque, états de choc d'origine toxi-infectieuse après remplissage vasculaire et après vérification de la fonction myocardique, infarctus du myocarde en état de bas débit immédiatement menaçant, embolies pulmonaires graves, valvulopathies et cardiomyopathies non obstructives en poussée de décompensation, modification de la précharge associée à de hauts niveaux de PEEP (pression positive téléexpiratoire),

4.1.2 Utilisable en exploration fonctionnelle cardiovasculaire, lorsque l'épreuve d'effort n'est pas réalisable ou est insuffisante.

La dobutamine est un agent inotrope dont l’activité primaire résulte d’une stimulation des récepteurs b₁-adrénergiques cardiaques. Une légère activation des récepteurs b₂ et a est également observée.

L’effet pharmacologique global est l’augmentation de la force contractile du muscle cardiaque. Les effets sur la fréquence cardiaque, la conduction intra-cardiaque et la pression artérielle sont modérés et inférieurs à ceux observés après une dose équipotente d’isoprénaline. La faible incidence d’élévation de la pression artérielle est liée à la compensation de l’augmentation du débit cardiaque par la baisse concomitante des résistances vasculaires périphériques. Contrairement à l’action de la dopamine, l’action de la dobutamine n’est pas liée à la libération endogène de noradrénaline et ne dépend donc pas des réserves cardiaques de ce médiateur. Chez l’homme, la dobutamine augmente le volume d’éjection et le débit cardiaque tandis qu’il diminue les pressions de remplissage ainsi que les résistances vasculaires systémiques et pulmonaires. Ceci est dû à l’augmentation du volume systolique qui peut augmenter la pression différentielle. La courbe de la fonction ventriculaire est déviée vers le haut et à gauche, ce qui reflète une augmentation de la contractilité myocardique. Les effets sur la fréquence cardiaque, la conduction intra-cardiaque et la pression artérielle sont observés à des doses plus élevées.

La dobutamine n’agit pas sur les récepteurs dopaminergiques. De ce fait, elle ne dilate pas sélectivement les vaisseaux rénaux ou splanchniques. La dobutamine peut cependant améliorer le débit sanguin rénal, le taux de filtration glomérulaire, le débit urinaire et l’excrétion sodique, en augmentant le débit cardiaque et en provoquant une vasodilatation non sélective. Une facilitation de la conduction auriculo-ventriculaire a été observée pendant l’administration de la dobutamine lors d’études électro-physiologiques chez l’homme et lors de fibrillation ou de flutter auriculaires chez des malades.

Bien que la demi-vie de la dobutamine soit de 1 à 2 minutes, un délai de 10 minutes peut être nécessaire pour atteindre des concentrations plasmatiques en état d’équilibre et le plein effet de la dose, quel que soit le débit de perfusion.

Les concentrations plasmatiques à l’équilibre sont liées au débit de perfusion de façon linéaire.

A un débit de perfusion de 5 µg/kg/min, la concentration plasmatique moyenne est de 100ng/ml environ chez les patients en insuffisance cardiaque congestive.

La clairance plasmatique de la dobutamine chez l’homme est de 2,4 l/min/m², le volume de distribution est approximativement de 20 % du poids corporel et la demi-vie d’élimination plasmatique est inférieure à 3 minutes.

Les principales voies métaboliques sont une méthylation suivie d’une conjugaison.

Les métabolites sont principalement éliminés par voie rénale, à la fois dans les urines et dans la bile. Les principaux produits d’élimination urinaire chez l’homme sont les conjugués de la dobutamine et le 3-0 méthyl dobutamine. Le dérivé 3-0 méthyl est inactif.

L'administration prolongée lors de perfusions allant jusqu'à 72 heures n'ont pas révélé de nouveaux effets indésirables

Affections du système immunitaire :

Hypersensibilité: des réactions suggérant une hypersensibilité liée à l'administration de la dobutamine, de type rash cutané, fièvre, éosinophilie et bronchospasme ont quelquefois été rapportées.

En raison de la présence de métabisulfite de sodium risque de réactions allergiques y compris réactions anaphylactiques et bronchospasmes.

Affections du métabolisme et de la nutrition :

L'administration de la dobutamine peut entraîner une légère baisse de la kaliémie, voire de rares cas d'hypokaliémie chez les patients à risque, notamment chez les patients soumis à un traitement par diurétiques hypokaliémiants .

Affections cardiaques :

Augmentation de la fréquence cardiaque : une accélération du rythme cardiaque de 5 à 15 pulsations par minute a été notée chez de nombreux patients.

Activité ventriculaire ectopique : des troubles du rythme ventriculaire (essentiellement extrasystoles) ont été retrouvés chez environ 5 % des patients.

Accélération du rythme ventriculaire : elle a été observée en cas de fibrillation ou de flutter auriculaires.

Perturbation de l'électrocardiogramme avec présence d'une élévation du segment ST.

Rupture myocardique fatale : des rares cas ont été rapportés lors de test d'effort sous dobutamine.

Affections vasculaires :

Augmentation de la pression artérielle : une élévation de la pression systolique de 10 à 20 mmHg a été notée chez de nombreux patients.

Diminution rapide de la pression artérielle : des cas ont été rapportés occasionnellement avec la dobutamine. La réduction de la posologie ou l'arrêt de la perfusion permettent, en général, un retour rapide de la pression sanguine aux valeurs initiales. Cependant, dans de rares cas un traitement symptomatique peut être nécessaire, et la réversibilité n'est pas toujours immédiate.

Affections du système nerveux :

Des myoclonies ont été observées chez les patients en insuffisance rénale sévère sous dobutamine.

Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales :

Douleur thoracique non spécifique, dyspnée.

Troubles généraux /Autres affections :

Réactions au site d'injection : il a été rapporté quelques cas de phlébite. Des réactions inflammatoires locales ont été décrites après extravasation accidentelle.

Effets divers: la survenue peu fréquente (1 à 3 % des patients) des effets indésirables suivants a été signalée : nausées, céphalées, palpitations, douleur angineuse.

Ce médicament ne doit jamais être utilisé en cas de:

Obstacle mécanique au remplissage ou à l'éjection, notamment cardiomyopathie obstructive, valvulopathie aortique,

Patients avec obstruction dynamique intraventriculaire.

Grossesse :

Les études chez l'animal n'ont pas mis en évidence d'effet tératogène mais un effet fœtotoxique. En l'absence d'effet tératogène chez l'animal, un effet malformatif dans l'espèce humaine n'est pas attendu. En effet, à ce jour, les substances responsables de malformations dans l'espèce humaine se sont révélées tératogènes chez l'animal au cours d'études bien conduites sur deux espèces.

En clinique, il n'existe pas actuellement de données suffisamment pertinentes pour évaluer un éventuel effet malformatif ou fœtotoxique de la dobutamine lorsqu'elle est administrée pendant la grossesse.

La dobutamine peut être prescrite pendant la grossesse si besoin.

Allaitement :

On ne sait pas si la dobutamine est excrétée dans le lait maternel animal ou humain. La décision de poursuivre ou d'arrêter l'allaitement ou le traitement par la dobutamine devra prendre en compte les bénéfices de l'allaitement maternel pour l'enfant et ceux de la dobutamine pour la mère.

Les symptômes de toxicité peuvent se traduire par: anorexie, nausées, vomissements, tremblements, anxiété, palpitations, céphalées, dyspnée et douleurs thoraciques.

Les effets inotrope et chronotrope positifs de la dobutamine peuvent entraîner une hypertension, une tachyarythmie, une fibrillation ventriculaire ou une ischémie myocardique. Une hypotension a été exceptionnellement décrite.

Compte-tenu de la courte durée d'action de DOBUTAMINE AGUETTANT, il n'est, en général, pas nécessaire de prendre d'autres mesures que de réduire le rythme d'administration ou de suspendre temporairement le traitement jusqu'à ce que l'état du malade se stabilise. En cas de nécessité, un traitement symptomatique doit être utilisé.

+ Bêta-bloquant

La dobutamine étant un agoniste bêta-adrénergique, ses effets peuvent être antagonisés de façon compétitive et réversible par les bêta-bloquants. Sous traitement par bêta-bloquant, de petites doses de dobutamine peuvent exercer à des degrés variables une activité alpha-adrénergique, ce qui peut rendre nécessaire l'augmentation des doses de dobutamine.

Les études cliniques n'ont mis en évidence aucune interaction médicamenteuse lorsque la dobutamine a été administrée en même temps que digitaliques, dérivés nitrés, héparine, protamine, lidocaïne, spironolactone, morphine, atropine, chlorure de potassium, acide folique et paracétamol.

+ Dopamine

En général, l'association n'augmente le débit cardiaque plus que ne le fait la dose équivalente de la dobutamine seule. Cependant, l'association de dobutamine et de dopamine:

augmente le débit sanguin rénal, le débit urinaire et l'excrétion sodique,

augmente la pression artérielle systémique,

s'oppose à l'augmentation des pressions de remplissage ventriculaire qui a tendance à se produire sous dopamine seule, diminuant ainsi le risque de congestion pulmonaire et d'œdème, particulièrement chez les malades ayant une fonction ventriculaire gauche compromise.

+ Vasodilatateurs (tels nitroglycérine, nitroprussiate de sodium)

L'association potentialise:

l'augmentation du débit cardiaque,

la diminution des résistances vasculaires systémiques ainsi que la pression de remplissage ventriculaire.

Lorsque l'on associe la dobutamine à un vasodilatateur, le produit de la fréquence cardiaque par la pression artérielle est, soit inchangé, soit très légèrement augmenté.

Mises en garde

La présence de matériel de réanimation cardio-respiratoire est nécessaire sur le lieu de traitement du patient. Pendant l’administration de DOBUTAMINE BAXTER, un médecin doit être présent au côté du patient. Lors de l’administration de la dobutamine, les paramètres cardio-vasculaires doivent constamment être surveillés : fréquence cardiaque, pression artérielle et si besoin, enregistrement continu de l’ECG, mesure des dimensions ventriculaires ou de la pression artérielle pulmonaire d’occlusion, ainsi que la diurèse. En particulier, la posologie sera augmentée par paliers en commençant par 2,5 µg/kg/min puis en augmentant régulièrement en fonction de l’état clinique du patient : la pression artérielle sera surveillée au moins toutes les 15 minutes, la fréquence cardiaque sera également surveillée toutes les 15 minutes : en cas de tachycardie significative ou excessive, le débit d’administration devra être diminué de moitié ou le traitement interrompu momentanément. L’administration devra également être arrêtée en cas d’irrégularités du rythme ou de tachycardie soudaine faisant craindre le développement d’une hyper-excitabilité ou d’une tachycardie ventriculaire. Augmentation de la fréquence cardiaque ou de la pression artérielle: DOBUTAMINE BAXTER peut entraîner une nette augmentation de la fréquence cardiaque ou de la pression artérielle, plus particulièrement de la pression systolique. Durant les études cliniques, environ 10 % des patients ont eu une accélération du rythme cardiaque de l’ordre de 30 pulsations par minute ou plus et environ 7,5 % ont eu une augmentation de la pression systolique de 50 mmHg ou plus. En général, ces effets sont rapidement réversibles en réduisant la posologie. Les patients atteints d’une hypertension artérielle préexistante semblent plus prédisposés à développer une réponse hypertensive exagérée. Accélération de la conduction auriculo-ventriculaire: celle-ci peut entraîner une élévation de la fréquence ventriculaire chez les patients en fibrillation ou en flutter auriculaires. Activité ectopique: DOBUTAMINE BAXTER peut favoriser ou aggraver une activité ventriculaire ectopique, mais entraîne rarement une tachycardie ou une fibrillation ventriculaires. Antécédents de troubles du rythme cardiaque graves: les patients ayant de tels antécédents devront être surveillés attentivement par un enregistrement continu de l’ECG.

Au vu des formulations proposées, l’utilisation de DOBUTAMINE BAXTER chez l’enfant de poids inférieur à 15 kg risque d’entraîner des apports volémiques importants lorsque les plus faibles concentrations sont utilisées.

Précautions d'emploi

Généralités

Avant d’entreprendre un traitement par la dobutamine, il convient de corriger une éventuelle hypovolémie par le remplissage vasculaire, ainsi qu’une éventuelle acidose ou hypoxie, ou les deux ainsi qu’une éventuelle hyokaliémie. Chez les patients en flutter ou en fibrillation auriculaire, une imprégnation digitalique est recommandée avant institution du traitement par DOBUTAMINE BAXTER. Une diminution progressive du débit d’administration est recommandée lorsque la perfusion de DOBUTAMINE BAXTER arrive à son terme (au lieu d’un arrêt brutal). Dans certaines situations critiques, il peut être recommandé d’associer DOBUTAMINE BAXTER à une contre pulsion par ballonnet intra-aortique. L’utilisation de la dobutamine en exploration fonctionnelle cardiovasculaire, comme toute épreuve de provocation chez le patient coronarien, comporte des risques qui justifient une surveillance étroite. Les patients ayant des antécédents de troubles du rythme cardiaque graves devront être surveillés attentivement par un enregistrement continu de l’ECG. En cas de choc cardiogénique caractérisé par une insuffisance cardiaque et une hypotension sévère et en cas de choc septique, la dopamine constitue le médicament de premier choix après la correction d’une éventuelle hypovolémie. DOBUTAMINE BAXTER peut être utile en association avec la dopamine en cas de troubles de la fonction ventriculaire, d’augmentation de la pression de remplissage de la fonction ventriculaire, d’augmentation de la pression de remplissage des ventricules et d’augmentation de la résistance systémique. DOBUTAMINE BAXTER pouvant induire une légère diminution de la concentration sérique en potassium, bien qu’une hypokaliémie avérée soit très rare, il est par conséquent nécessaire d’envisager une surveillance de la concentration sérique en potassium lors du traitement par dobutamine. Ce médicament contient 50 mg/ml de glucose monohydraté soit 12,5 g de glucose par poche. La solution doit par conséquent être utilisée avec précaution chez les patients atteints de diabète sucré connu, infraclinique ou patent. Le glucose ne doit pas être utilisé après un accident vasculaire cérébral aigu, ni dans les premières 24 heures suivant un traumatisme crânien. En raison de la présence de métabisulfites, il existe un risque de réactions de type allergique comprenant symptômes anaphylactiques et bronchospasmes chez les sujets sensibles, notamment ceux ayant des antécédents d’asthme ou d’allergie. DOBUTAMINE BAXTER est contre-indiqué chez les patients asthmatiques, atopiques ou les patients allergiques à l'aspirine ou aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (voir 4.3 Contre-indications).

Casparticuliers

Insuffisance cardiaque au cours de la phase aiguë d’un infarctus du myocarde

Le traitement de l’insuffisance cardiaque et la réduction du diamètre du cœur diminuent les besoins en oxygène. Cependant, on ne peut écarter totalement le risque d’augmentation des besoins en oxygène et de la taille de l’infarctus par exagération de l’ischémie liée à l’administration d’un agent inotrope.

Les résultats cliniques et expérimentaux observés avec la dobutamine après une phase aiguë d’infarctus du myocarde suggèrent que la dobutamine n’a pas d’effet indésirable sur le myocarde lorsqu’elle est utilisée à des doses n’entraînant pas d’augmentation de la fréquence cardiaque ou de la pression artérielle, ou des signes d’ischémie tels que l’élévation du segment ST sur l’ECG.

Ainsi, la posologie doit être adaptée de façon à prévenir une accélération du rythme cardiaque et une élévation de la pression artérielle systolique.

Hypotension

D’une façon générale, lorsque la pression artérielle moyenne est inférieure à 70 mmHg, une hypovolémie peut être suspectée et dans ce cas, il faut la corriger en utilisant une solution de remplissage volémique appropriée avant d’administrer la dobutamine.

Chute rapide de la pression artérielle: des cas ont été rapportés occasionnellement avec la dobutamine. La réduction de la posologie ou l’arrêt de la perfusion permettent, en général, un retour rapide de la pression artérielle aux valeurs initiales. Cependant, dans de rares cas, un traitement symptomatique peut être nécessaire et la réversibilité n’est pas toujours immédiate. Choc septique

DOBUTAMINE BAXTER peut améliorer la pression de la perfusion, le transport d’oxygène et l’oxygénation tissulaire. En cas de défaillance cardiaque prédominante, l’association dopamine + dobutamine peut être recommandée et de même, en cas de défaillance vasculaire prédominante, l’association noradrénaline + dobutamine.

La dobutamine peut être recommandée dans les cas suivants: Support hémodynamique d’un choc cardiogénique provoqué par une embolie pulmonaire grave, Modification de la précharge ventriculaire associée à de hauts niveaux de PEEP (pression positive téléexpiratoire), Régurgitation valvulaire aiguë au cours d’une insuffisance cardiaque décompensée en attente d’un traitement chirurgical.