Résumé des caractéristiques du médicament - EPIRUBICINE

Le chlorhydrate d'épirubicine est utilisée dans le traitement de certaines néoplasies, parmi lesquelles:

carcinome du sein,

carcinome de l'estomac.

En administration intravésicale, le chlorhydrate d'épirubicine s'est révélée bénéfique dans le traitement:

du carcinome papillaire transitionnel de la vessie,

du carcinome in situ,

et pour la prophylaxie intravésicale de la récurrence de carcinome superficiel de la vessie après résection transuréthrale.

Le chlorhydrate d'épirubicine 2 mg/ml peut être utilisé dans des schémas de polychimiothérapie.

Pour une utilisation intravésicale le rapport du bénéfice-risque positif peut être établi uniquement chez les patients pour lesquels le BCG vivants atténué est contre-indiqué ou inadapté.

Le chlorhydrate d'épirubicine appartient au groupe des antibiotiques anthracyclines. Le chlorhydrate d'épirubicine se lie à l'ADN et inhibe l'action des polymérases des acides nucléiques.

Le mécanisme d'action du chlorhydrate d'épirubicine dépend de sa capacité à former des complexes avec l'ADN. Des études expérimentales réalisées sur des cultures cellulaires ont montré que le chlorhydrate d'épirubicine pénètre rapidement dans la cellule et se retrouve dans le noyau, où elle inhibe la synthèse de l'acide nucléique et la mitose. L'activité du chlorhydrate d'épirubicine a été établie sur de nombreuses tumeurs expérimentales, notamment les leucémies L1210 et P388, le sarcome SA 180 (forme solide et ascitique), le mélanome B16, le carcinome du sein, le carcinome pulmonaire de Lewis et le carcinome du côlon 38. De plus, un effet a aussi été démontré sur des tumeurs humaines transplantées chez des souris athymiques nude(mélanome et carcinome du sein, du poumon, de la prostate et de l'ovaire).

La pharmacocinétique de l'épirubicine est linéaire dans l'intervalle de doses de 60 à 150 mg/m² et la clairance plasmatique n'est modifiée ni par la durée de perfusion ni par le schéma d'administration.

Distribution

Après administration intraveineuse, l'épirubicine est rapidement et largement distribuée dans les tissus. La fixation de l'épirubicine aux protéines plasmatiques, essentiellement l'albumine, est d'environ 77% et ne dépend pas de la concentration du produit. L'épirubicine semble aussi se concentrer dans les globules rouges ; les concentrations dans le sang total sont environ le double des concentrations plasmatiques.

Biotransformation

L'épirubicine est largement et rapidement métabolisé par le foie ainsi que par d'autres organes et cellules, dont les globules rouges. Quatre voies principales de métabolisation ont été identifiées :

(1) réduction du groupe kéto en C-13, avec formation d'un 13(S)-hydroxy-dérivé, l'épirubicinol ;

(2) conjugaison du produit inchangé et de l'épirubicinol à l'acide glucuronique ;

(3) perte de la partie aminoglucosée par hydrolyse avec formation de doxorubicine et de doxorubicinol aglycones ;

(4) perte de la partie aminoglucosée par oxydoréduction avec formation du 7-désoxy-doxorubicine aglycone et du 7-désoxy-doxorubicinol aglycone.

L'épirubicinol a une activité cytotoxique in vitro représentant 1/10^ème de celle de l'épirubicine. Comme les taux plasmatiques de l'épirubicinol sont inférieurs à ceux du produit inchangé, il est peu probable qu'ils puissent atteindre des concentrations in vivo suffisantes pour être cytotoxiques. Aucune activité ou toxicité significatives n'ont été rapportées pour les autres métabolites.

Élimination

L'épirubicine et ses principaux métabolites sont éliminés par excrétion biliaire et dans une moindre mesure par excrétion urinaire. Les résultats de masse-balance chez un patient ont donné 60% de la dose totale radioactive dans les fécès (34%) et les urines (27%). Ces résultats sont concordants avec ceux de 3 patients avec obstruction extrahépatique et drainage percutané chez qui environ 35% et 20% de la dose administrée ont été retrouvés sous forme d'épirubicine ou de ses métabolites principaux dans la bile et les urines, respectivement, dans les 4 jours suivant le traitement.

La valeur élevée de la clairance plasmatique totale (60 à 80 l/h) traduit une élimination lente due à une distribution importante du produit dans les tissus.

Après administration intraveineuse chez des patients présentant des fonctions hépatiques et rénales normales, la décroissance plasmatique d'épirubicine est triphasique : une phase très rapide de demi-vie égale à 5 minutes, une phase intermédiaire de demi-vie égale à environ 1 heure et une phase d'élimination très lente de demi-vie de 20 à 40 heures.

Insuffisance hépatique

L'épirubicine est éliminée par métabolisme hépatique et excrétion biliaire et sa clairance est réduite chez les patients ayant un dysfonctionnement hépatique. Au cours d'une étude sur l'influence de ce facteur, des patients ayant des tumeurs solides ont été classés en 3 groupes : les patients du groupe 1 (n=22) avaient des AST (SGOT) au-dessus de la normale (médiane : 93 UI/l), des taux de bilirubine normaux (médiane : 9 µmol/l) et ont reçu des doses d'épirubicine de 12,5 à 90 mg/m². Les patients du groupe 2 (n=8) avaient des altérations des AST (médiane : 175 UI/l) et de la bilirubine (médiane : 46 µmol/l) et ont reçu 25 mg/m² d‘épirubicine. Leurs paramètres pharmacocinétiques ont été comparés à ceux de patients avec des valeurs AST/bilirubine normales qui ont reçu 12,5 à 120 mg/m² d'épirubicine. La clairance plasmatique médiane de l'épirubicine a diminué, comparativement aux patients présentant une fonction hépatique normale, d'environ 30% chez les patients du groupe 1 et de 50% chez les patients du groupe 2. Les patients avec une atteinte hépatique plus grave n'ont pas été évalués .

Insuffisance rénale.

Aucune modification significative de la pharmacocinétique de l'épirubicine ou de son principal métabolite l'épirubicinol n'a été observée chez les patients ayant une créatinine sérique < 5 mg/dl. Une réduction de 50% de la clairance plasmatique a été rapportée chez 4 patients avec une créatinine sérique ≥ 5 mg/dl . Les patients dialysés n'ont pas été étudiés.

Les effets indésirables ci‑dessous ont été observés lors du traitement par l'épirubicine et rapportés avec les fréquences suivantes :

Très fréquent (≥ 1/10)

Fréquent (≥ 1/100, < 1/10)

Peu fréquent (≥ 1/1 000, < 1/100)

Rare (≥ 1/10 000, < 1/1 000)

Très rare (< 1/10 000)

Fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles).

Plus de 10 % des patients traités sont susceptibles de présenter des effets indésirables. Les effets indésirables les plus fréquents sont : aplasie médullaire, effets gastro-intestinaux, anorexie, alopécie, infection.

Tumeurs bénignes, malignes et non précisées (incluant kystes et polypes) :

Leucémie aiguë myéloïde secondaire avec ou sans phase préleucémique, chez les patients traités par l'épirubicine en association avec des agents antinéoplasiques induisant des lésions de l'ADN.

Ces leucémies ont un temps de latence court (1 à 3 ans).

Affections hématologiques et du système lymphatique :

Des doses élevées d'épirubicine ont été administrées et bien tolérées chez un grand nombre de patients non traités présentant différents types de tumeurs solides et ont provoqué des effets indésirables qui n'étaient pas différents de ceux observés aux doses conventionnelles, à l'exception de la neutropénie sévère réversible (< 500/mm³ pendant moins de 7 jours) qui est survenue chez la majorité des patients. Une hospitalisation et un traitement de soutien pour des complications infectieuses sévères aux doses élevées n'ont été nécessaires que chez quelques patients.

Affections de la peau et du tissu sous-cutané :

L'alopécie, généralement réversible, apparaît chez 60 % à 90 % des patients traités ; elle est accompagnée de l'absence de pousse de la barbe chez les hommes.

Troubles généraux et anomalies au site d'administration :

Mucite ; elle peut apparaître 5 à 10 jours après le début du traitement, et consiste généralement en stomatite avec des zones d'érosions douloureuses, une ulcération et des saignements, essentiellement sur le côté de la langue et la muqueuse sublinguale.

Une douleur locale et une nécrose tissulaire (après une injection paraveineuse accidentelle) peuvent survenir.

L'épirubicine est contre-indiquée:

chez les patients qui ont démontré une hypersensibilité à la substance active ou à l'un ou l'autre des excipients;

en présence d'une myélosuppression marquée consécutive à l'administration antérieure d'agents anti-néoplasiques ou d'une radiothérapie;

chez les patients ayant reçu des doses maximales cumulées d'autres anthracyclines, tels que la doxorubicine ou la daunorubicine;

en cas d'insuffisance cardiaque ou d'antécédents d'insuffisance cardiaque (notamment l'insuffisance cardiaque de classe IV selon la classification de la NYHA, l'infarctus aigu du myocarde et les infarctus antérieurs associés à une insuffisance cardiaque résiduelle de classe III ou IV NYHA, les maladies cardiaques inflammatoires aigues, l'arythmie avec des conséquences hémodynamiques graves);

en cas d'infections systémiques aigues;

en cas d'atteinte hépatique grave;

en cas d'inflammation aigue de la muqueuse de la bouche, du pharynx, de l'œsophage et de l'appareil gastrointestinal;

en association avec le vaccin contre la fièvre jaune .

Grossesse

Il faut conseiller aux femmes en âge de procréer d'éviter toute grossesse pendant le traitement et d'utiliser des méthodes de contraception efficaces.

Selon des données expérimentales sur les animaux, le chlorhydrate d'épirubicine peut être tératogène. Les patientes doivent impérativement être informées du risque potentiel encouru par le fœtus si un traitement par le chlorhydrate d'épirubicine est utilisé pendant la grossesse (notamment au cours du premier trimestre) ou si elles venaient à tomber enceintes pendant un traitement par le chlorhydrate d'épirubicine. Les médicaments cytostatiques ne doivent être utilisés qu'en cas d'indication stricte et uniquement lorsque les bénéfices potentiels pour la mère sont supérieurs aux risques possibles d'effets indésirables sur la reproduction.

Aucune étude n'a été réalisée chez les femmes enceintes. Le chlorhydrate d'épirubicine ne sera utilisé chez la femme enceinte que si les avantages attendus l'emportent sur les risques potentiels pour le fœtus.

Allaitement

On ne sait pas si le chlorhydrate d'épirubicine passe dans le lait maternel. Etant donné qu'un grand nombre de médicaments, dont les anthracyclines, passent dans le lait maternel, et au vu de la possibilité de réactions indésirables graves au chlorhydrate d'épirubicine chez l'enfant allaité, il est impératif d'interrompre l'allaitement avant de prendre ce médicament.

Fertilité

Le chlorhydrate d'épirubicine pourrait provoquer des lésions chromosomiques dans les spermatozoïdes humains. Les hommes recevant un traitement au chlorhydrate d'épirubicine doivent avoir recours à une méthode de contraception efficace. En outre, le chlorhydrate d'épirubicine pouvant être responsable de stérilité irréversible, il est recommandé de se renseigner sur la conservation du sperme avant le traitement. Il est déconseillé aux hommes traités par chlorhydrate d'épirubicine de concevoir un enfant pendant le traitement et pendant 6 mois après le traitement.

Le chlorhydrate d'épirubicine peut être responsable d'aménorrhée et de ménopause précoce chez la femme en préménopause.

Hommes et femmes doivent utiliser une méthode de contraception efficace pendant le traitement et pendant 6 mois ensuite.

Le surdosage aigu d'épirubicine entraînera une dépression médullaire grave (principalement leucopénie et thrombocytopénie), des effets toxiques gastro-intestinaux (principalement une inflammation des muqueuses) et des complications cardiaques aiguës. Pendant cette période, une transfusion sanguine doit avoir lieu et le patient doit être isolé en chambre stérile. Une insuffisance cardiaque latente a été observée avec les anthracyclines plusieurs mois à quelques années après l'arrêt du traitement . Les patients doivent se soumettre à une surveillance rigoureuse. Si des symptômes d'insuffisance cardiaque surviennent, le patient doit être traité selon les recommandations conventionnelles.

Traitement :

Symptomatique. L'épirubicine n'est pas dialysable.

L'épirubicine est principalement utilisée en association à d'autres médicaments cytotoxiques. Une toxicité additive peut survenir, notamment en ce qui concerne la toxicité médullaire, la toxicité hématologique et la toxicité gastrointestinale . L'utilisation d'épirubicine dans le cadre d'une chimiothérapie d'association avec d'autres médicaments potentiellement cardiotoxiques, ainsi que l'utilisation concomitante d'autres composés cardioactifs (par exemple des inhibiteurs calciques) exige une surveillance de la fonction cardiaque pendant toute la durée du traitement.

L'épirubicine est largement métabolisée par le foie. Des modifications de la fonction hépatique induites par des thérapies concomitantes peuvent influer sur le métabolisme de l'épirubicine, sa pharmacocinétique, son efficacité thérapeutique et/ou sa toxicité .

Les anthracyclines, notamment l'épirubicine, ne doivent pas être administrées en association à d'autres agents cardiotoxiques. Dans le cas contraire, la fonction cardiaque du patient fera l'objet d'une surveillance stricte. Les patients qui entreprennent un traitement par anthracyclines après arrêt d'un traitement avec d'autres agents cardiotoxiques, en particulier des agents ayant une longue demi-vie tels que le trastuzumab, sont également susceptibles d'être exposés à un risque de cardiotoxicité accru. La demi-vie du trastuzumab est de l'ordre de 28,5 jours et cet agent peut persister dans la circulation jusqu'à 24 semaines. C'est pourquoi, dans la mesure du possible, les médecins doivent éviter de prescrire des thérapies à base d'anthracyclines moins de 24 semaines après l'arrêt du trastuzumab. Dans le cas contraire, une surveillance attentive de la fonction cardiaque est recommandée.

La vaccination avec un vaccin vivant doit être évitée chez les patients recevant de l'épirubicine. Les vaccins tués ou inactivés peuvent être administrés ; la réponse vaccinale peut toutefois être réduite.

Les médicaments inducteurs de l'enzyme du cytochrome P-450 (comme la rifampicine et les barbituriques) peuvent accroître le métabolisme de l'épirubicine, entraînant une réduction de son efficacité.

La cimétidine, 400 mg deux fois par jour, administrée avant l'épirubicine, 100 mg/m² toutes les 3 semaines, a entraîné une augmentation de 50 % de l'ASC de l'épirubicine et une augmentation de 41 % de l'ASC de l'épirubicinol (p < 0,05 pour cette dernière). L'ASC de l'aglycone 7-désoxy-doxorubicinol et l'irrigation sanguine hépatique n'ont pas été réduites : ces résultats ne peuvent donc pas être expliqués par une diminution de l'activité du cytochrome P-450. Il convient d'interrompre la cimétidine avant d'entreprendre un traitement par l'épirubicine.

Une augmentation des concentrations plasmatiques d'épirubicine sous forme inchangée et de ses métabolites, ces derniers étant toutefois dépourvus de toute toxicité ou activité, peut se produire en cas d'administration préalable de paclitaxel. Dans une étude, l'administration de paclitaxel avant l'épirubicine a induit une toxicité hématologique plus importante que lorsqu'il était administré après l'épirubicine.

L'administration concomitante de paclitaxel ou de docétaxel n'a pas influé sur la pharmacocinétique de l'épirubicine lorsque celle-ci était administrée avant le taxane.

Il est donc recommandé d'administrer le paclitaxel après l'épirubicine. Un intervalle d'au moins 24 heures doit séparer la perfusion d'épirubicine de la perfusion de paclitaxel.

Le dexvérapamil est susceptible de modifier la pharmacocinétique de l'épirubicine, voire d'amplifier les effets myélosuppresseurs de celle-ci.

Une étude a montré que lorsque le docétaxel est administré immédiatement à la suite de l'épirubicine, il peut induire une augmentation des concentrations plasmatiques des métabolites de l'épirubicine.

La quinine peut accélérer la diffusion tissulaire de l'épirubicine circulante et peut avoir une influence sur sa distribution au sein des érythrocytes.

L'administration conjointe d'interféron alpha-2b peut entraîner une diminution de la demi-vie d'élimination terminale et de la clairance totale de l'épirubicine.

La possibilité d'une perturbation sensible de l'hématopoïèse doit être présente à l'esprit en cas de (pré-) traitement avec des médicaments ayant une influence sur la moelle osseuse (c'est-à-dire : agents cytostatiques, sulfamide, chloramphénicol, diphénylhydantoïne, dérivés de l'amidopyrine, agents antirétroviraux).

L'administration antérieure de doses plus élevées (900 mg/m² et 1 200 mg/m²) de dexrazoxane peut augmenter la clairance systémique de l'épirubicine, et entraîner une diminution de l'ASC.

L'augmentation de la myélosuppression peut survenir chez les patients recevant le traitement combiné d'anthracycline et de dexrazoxane.

La cardiotoxicité de l'épirubicine est potentialisée par certains traitements de radiothérapie et par l'utilisation antérieure ou concomitante d'autres dérivés d'anthracyclines (tels que mitomycine C, dacarbazine, dactinomycine et possiblement cyclophosphamide) ou d'autres agents cardiotoxiques (tels que 5-fluorouracile, cyclophosphamide, cisplatine, taxanes). L'épirubicine peut potentialiser l'effet de la radiothérapie médiastinale.

Si l'épirubicine est utilisée en même temps que d'autres médicaments susceptibles de provoquer une insuffisance cardiaque, par exemple des inhibiteurs calciques, la fonction cardiaque doit être surveillée pendant toute la durée du traitement.

Une utilisation concomitante avec la cyclosporine peut entraîner une immunodépression excessive.

INTERACTIONS COMMUNES A TOUS LES CYTOTOXIQUES

En raison de l'augmentation du risque thrombotique lors des affections tumorales, le recours à un traitement anticoagulant est fréquent. La grande variabilité de la coagulabilité au cours de ces affections, à laquelle s'ajoute l'éventualité d'une interaction entre les anticoagulants oraux et la chimiothérapie anticancéreuse, imposent, s'il est décidé de traiter le patient par anticoagulants oraux, d'augmenter la fréquence des contrôles de l'INR.

Associations contre-indiquées

+ Vaccins vivants atténués (contre fièvre jaune, varicelle, zona, rougeole, oreillons, rubéole, tuberculose, rotavirus, grippe)

Risque de maladie vaccinale généralisée éventuellement mortelle.

CONTRE-INDICATION et pendant les 6 mois suivant l'arrêt de la chimiothérapie.

Associations déconseillées

+ Phénytoïne (et, par extrapolation, fosphénytoïne)

Risque de survenue de convulsions par diminution de l'absorption digestive de la seule phénytoïne par le cytotoxique, ou bien risque de majoration de la toxicité ou de perte d'efficacité du cytotoxique par augmentation de son métabolisme hépatique par la phénytoïne ou la fosphénytoïne.

Associations faisant l'objet de précautions d'emploi

+ Antivitamines K

Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales. De surcroît, possible interaction entre les AVK et la chimiothérapie.

Contrôle plus fréquent de l'INR.

Associations à prendre en compte

+ Immunosuppresseurs (ciclosporine, évérolimus, sirolimus, tacrolimus, temsirolimus)

Immunodépression excessive avec risque de syndrome lymphoprolifératif.

L'épirubicine devrait uniquement être administrée sous la surveillance d'un médecin qualifié doté d'une expérience dans l'utilisation des agents chimiothérapeutiques. Les installations de diagnostic et de traitement devraient être facilement accessibles en vue de la gestion du traitement et des éventuelles complications liées à la myélosuppression, en particulier à la suite d'un traitement préconisant l'administration de doses élevées d'épirubicine.

L'extravasation de l'épirubicine dans les tissus périveineux pendant l'injection peut entraîner des lésions sévères des tissus environnants et une nécrose tissulaire. L'injection dans les petits vaisseaux ou les injections répétées dans la même veine peuvent également entraîner une sclérose veineuse.

Les divers paramètres de laboratoire et la fonction cardiaque doivent être attentivement contrôlés avant d'entreprendre le traitement initial par épirubicine.

Pendant toute la durée du traitement par épirubicine, la numération-formule sanguine (globules rouges, globules blancs, plaquettes sanguines) et la numération des neutrophiles devraient être étroitement surveillées avant et pendant chaque cycle de traitement. La leucopénie et la neutropénie sont en général passagères, atteignent leur nadir de 10 à 14 jours après le traitement et auront généralement cédé le 21^ème jour. Celles-ci sont néanmoins plus sévères lorsque les doses administrées sont élevées. La thrombocytopénie (< 100 000 plaquettes/mm³) est rare, y compris suite à l'administration de doses élevées d'épirubicine.

Avant de recevoir un traitement par épirubicine, les patients doivent s'être remis des effets toxiques aigus, comme la stomatite ou la mucite.

Lors de l'établissement de la dose maximale cumulée d'épirubicine, tout traitement concomitant supposant l'administration de médicaments cardiotoxiques devrait être prise en considération. Une dose cumulée de 900-1000 mg/m² ne devrait être dépassée qu'avec une extrême prudence aussi bien dans le cadre d'un traitement conventionnel que d'un traitement à fortes doses d'épirubicine. Au-delà de ce seuil, le risque d'une insuffisance cardiaque congestive irréversible est considérablement majoré. Il est recommandé de réaliser un ECG avant et après chaque cycle de traitement. Toutes altérations du tracé de l'ECG, telles qu'un aplatissement ou une inversion de l'onde T, un abaissement du segment S-T, ou le début d'arythmies, généralement passagères et réversibles, ne doivent pas nécessairement être considérées comme des indications justifiant l'arrêt du traitement par ce produit. Il est rare que l'administration de doses cumulées <900 mg/m² entraîne une toxicité cardiaque. Cependant, la fonction cardiaque doit être étroitement surveillée pendant la durée du traitement afin de minimiser le risque d'insuffisance cardiaque décrit pour les autres anthracyclines. En cas d'insuffisance cardiaque, le traitement par épirubicine devrait être interrompu.

La cardiomyopathie consécutive à l'administration d'anthracyclines est associée à une diminution continue de la tension du QRS, une prolongation anormale de l'intervalle systolique (PEP/FEVG) et une diminution de la fraction d'éjection. La surveillance cardiaque des patients recevant un traitement par épirubicine est extrêmement importante, et il est recommandé d'évaluer la fonction cardiaque par des techniques non invasives. Les altérations d'électrocardiogramme (ECG) peuvent indiquer une cardiomyopathie induite par les anthracyclines, mais l'ECG n'est pas une méthode sensible ou spécifique qui permet de détecter une cardiotoxicité consécutive à l'administration d'anthracyclines. Il est possible de réduire le risque d'atteinte cardiaque grave en mesurant régulièrement la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) pendant le traitement, pour interrompre immédiatement celui-ci au premier signe d'altération fonctionnelle. Parmi les méthodes d'évaluation convenant à la mesure répétée de la FEVG figurent l'angiographie isotopique MUGA (ventriculographie scintigraphique par la méthode «multigated ») et l'échocardiographie. Il est recommandé d'évaluer la fonction cardiaque au début en jumelant l'ECG à une angiographie MUGA ou à une échocardiographie, surtout en présence de facteurs de risque favorisant la cardiotoxicité. L'évaluation répétée de la FEVG par angiographie isotopique MUGA ou échocardiographie est d'autant plus importante chez les patients recevant des doses cumulées d'anthracyclines plus fortes. La technique d'évaluation employée devrait être la même pendant toute la durée du suivi. En présence de facteurs de risque, en particulier avant l'administration d'anthracyclines ou d'anthracénédione, la surveillance de la fonction cardiaque doit être particulièrement stricte.

En ce qui concerne les autres agents cytotoxiques, l'épirubicine peut entraîner une hyperuricémie causée par la rapide destruction des cellules néoplasiques. Pour détecter ce phénomène et réagir en conséquence, il importe donc de surveiller le taux d'acide urique dans le sang. L'hydratation, l'alcalinisation des urines et l'administration d'allopurinol en vue de prévenir l'hyperuricémie peuvent permettre de minimiser les complications possibles d'un syndrome de lyse tumorale.

Une insuffisance cardiaque peut survenir plusieurs semaines après l'arrêt du traitement par épirubicine et peut ne pas réagir à un traitement médical spécifique. Le risque potentiel de cardiotoxicité peut être majoré chez les patients, qui ont reçu une radiothérapie concomitante ou antérieure visant la région péricardique ou médiastinale et/ou qui reçoivent un traitement médical supposant l'administration de produits thérapeutiques cardiotoxiques .

Avant d'entreprendre le traitement par épirubicine, et si possible pendant toute la durée du traitement, il faut évaluer la fonction hépatique (transaminases SGOT, SGT, phosphatase alcaline, bilirubine), .

L'épirubicine peut donner une coloration rouge aux urines pendant un ou deux jours après l'administration.

Il devrait être notifié aux patients que c'est une réaction normale au médicament et qu'il n'y a pas lieu de s'inquiéter.

Il n'est en général pas recommandé d'associer ce médicament avec des vaccins vivants atténués, la phénytoïne .

Il est déconseillé de mélanger ce produit à quelque autre produit, en particulier avec l'héparine qui est susceptible d'entraîner la formation d'un précipité.