Résumé des caractéristiques du médicament - FLOXAMAR

Elles procèdent de l'activité antibactérienne et des caractéristiques pharmacocinétiques de la lévofloxacine. Elles tiennent compte à la fois des études cliniques auxquelles a donné lieu le médicament et de sa place dans l'éventail des produits antibactériens actuellement disponibles.

Elles sont limitées chez l'adulte au traitement des infections bactériennes dues aux germes sensibles à la lévofloxacine telles que:

sinusites aiguës,

exacerbations aiguës des bronchites chroniques,

pneumonies communautaires,

prostatites,

pyélonéphrites aiguës,

infections biliaires,

infections intestinales.

Situations particulières:

Traitement prophylactique post-exposition et traitement curatif de la maladie du charbon.

Il convient de tenir compte des recommandations officielles concernant l'utilisation appropriée des antibactériens.

GROUPE FLUOROQUINOLONES

La lévofloxacine est un antibiotique de synthèse à large spectre, appartenant au groupe des fluoroquinolones.

La lévofloxacine est l'énantiomère S (-) (forme levogyre) du racémique ofloxacine.

Mode d'action

Comme les autres antibiotiques de la famille des fluoroquinolones, la lévofloxacine agit sur le complexe ADN- ADN-gyrase et sur la topoisomérase IV.

Les concentrations critiques provisoires sont proposées ci-dessous. Elles séparent les souches sensibles des souches de sensibilité intermédiaire, et ces dernières, des résistantes :

S £ 1 mg/l et R > 2 mg/l pour toutes les bactéries,

excepté pour le pneumocoque dont les concentrations sont : S £ 2 mg/l et R> 2 mg/l.

La prévalence de la résistance acquise peut varier en fonction de la géographie et du temps pour certaines espèces. Il est donc utile de disposer d'informations sur la prévalence de la résistance locale, surtout pour le traitement d'infections sévères. Ces données ne peuvent apporter qu'une orientation sur les probabilités de la sensibilité d'une souche bactérienne à cet antibiotique.

Lorsque la variabilité de la prévalence de la résistance en France est connue pour une espèce bactérienne, elle est indiquée dans le tableau ci-dessous :

* Efficacité clinique démontrée pour les souches sensibles dans les indications cliniques approuvées.

** Bacillus anthracis : une étude animale d'infection expérimentale dans la maladie du charbon effectuée par inhalation de spores de Bacillus anthracis chez la souris, a montré une efficacité de la lévofloxacine administrée en prophylaxie post-exposition.

Sujets aux fonctions rénales normales:

Absorption

Après administration orale de 500 mg x 1/jour, les pics plasmatiques moyens à J1 et à l'état d'équilibre sont respectivement de 5,2 mg/L et 5,7 mg/L à 1,1 heure.

Après administration orale de 500 mg x 2/jour, les pics plasmatiques moyens à J1 et à l'état d'équilibre sont respectivement de 5,2 mg/L et 7,8 mg/L à 1,1 heure.

Après administration orale de 500 mg x 1/jour et de 500 mg x 2/jour, les concentrations minimales sont respectivement de 0,51 mg/L et 2,97 mg/L à l'état d'équilibre.

La biodisponibilité absolue est d'environ 100%. La lévofloxacine suit une pharmacocinétique linéaire pour les doses allant de 50 à 600 mg.

La prise d'aliments a peu d'effets sur l'absorption de la lévofloxacine (non cliniquement décelable).

Distribution Plasmatique

Le taux de liaison aux protéines plasmatiques est de 30 à 40% pour la lévofloxacine. L'administration répétée de 500 mg une fois par jour entraîne une très faible accumulation plasmatique du produit. Pour des doses supérieures à 500 mg deux fois par jour, il existe une accumulation faible mais prévisible. L'état d'équilibre est atteint en trois jours.

Pénétration dans les tissus et les liquides de l'organisme

Pénétration dans la muqueuse bronchique, le film épithélial alvéolaire

Après administration de 500 mg per os, la lévofloxacine pénètre rapidement dans la muqueuse bronchique et le film épithélial alvéolaire avec respectivement des concentrations maximales de 8.3 mcg/g et 10.8 mcg/g et des rapports de pénétration muqueuse bronchique/sérum et film épithélial alvéolaire /sérum respectivement de 0.9 à 1.8 et de 0.8 à 3.

Pénétration dans le parenchyme pulmonaire

La lévofloxacine pénètre rapidement dans le parenchyme pulmonaire. Après administration de 500 mg per os, les concentrations maximales sont de 11.3 mcg/g et sont atteintes entre 4 et 6 heures, avec des rapports poumons/plasma allant de 2 à 5. Les concentrations pulmonaires sont constamment supérieures aux concentrations plasmatiques.

Pénétration dans le liquide interstitiel

La lévofloxacine pénètre rapidement dans le liquide interstitiel. Les concentrations maximales obtenues 2 à 4 heures après l' administration pendant 3 jours de 500 mg une à deux fois par jour sont respectivement de 4.0 mcg/ml et de 6.7 mcg/ml avec un rapport liquide interstitiel/plasma d'environ 1.

Pénétration dans la bile et la paroi vésiculaire

La lévofloxacine pénètre rapidement dans la bile et la paroi vésiculaire. Après administration de 500 mg/j de lévofloxacine (IV/per os), les concentrations moyennes mesurées sont respectivement, dans la bile et la paroi vésiculaire, de 9.68 ± 13.97 mg/L et 6.05 ± 3.56 mg/L entre 0 et 3 heures, de 4.40 ± 2.62 mg/L et 1.84 ± 0.65 mg/L entre 6 et 12 heures, de 2.88 ± 1.29 et 1.73 ± 1.44 mg/L entre 13 et 18 h, et enfin de 8.70 ± 12.26 et 0.86 ± 0.44 mg/L entre 19 et 24 h.

Le degré d'obstruction biliaire explique la variabilité des concentrations biliaires observées.

Pénétration dans le tissu hépatique

Après administration de 500 mg de lévofloxacine par voie intraveineuse en dose unique, les concentrations moyennes observées dans le tissu hépatique 1h30 après injection sont de 18.0 ±5.4 mcg/g.

Pénétration dans le tissu prostatique

Après administration de 500 mg une fois par jour pendant 3 jours, les moyennes des concentrations obtenues 2 heures, 6 heures et 24 heures après la prise sont respectivement de 8,7±4,3 mcg/g, 8,2±3,4 mcg/g et 2,0±1,6 mcg/g avec un rapport prostate/plasma de 1,84.

Concentration dans les urines

Après administration de 500 mg de lévofloxacine per os en une prise unique, les concentrations urinaires moyennes obtenues de 0 à 4 heures, de 4 à 8 heures et de 8 à 12 heures, de 12 à 24 heures sont respectivement de 237 ± 111 mg/L, 289 ± 167 mg/L, 200 ± 156 mg/L et de 108 ± 52 mg/L.

Métabolisme

La lévofloxacine est très peu métabolisée, ses métabolites étant la déméthyl-lévofloxacine et la lévofloxacine N-oxyde. Ces métabolites représentent moins de 5% de la dose excrétée dans l'urine. La lévofloxacine est stéréochimiquement stable et ne subit pas d'inversion chirale.

Elimination

Après administration orale et intraveineuse, la demi-vie d'élimination de la lévofloxacine est de 6 à 8 heures environ. Son excrétion est essentiellement rénale avec 85% de la dose administrée retrouvée dans les urines et 12.8% dans les fécès.

Il n'existe pas de différences majeures entre la pharmacocinétique de la lévofloxacine après administration intraveineuse ou orale.

Insuffisants rénaux

L'insuffisance rénale modifie la pharmacocinétique de la lévofloxacine. Lorsque la fonction rénale diminue, l'élimination et la clairance rénale (Clr) de la lévofloxacine diminuent et les demi-vies apparentes d'élimination augmentent.

Sujets âgés

Il n'existe pas de différence majeure entre la cinétique de la lévofloxacine chez le sujet jeune et chez le sujet âgé, à l'exception des différences liées à la clairance de la créatinine.

Les informations présentées ci-dessous proviennent des études cliniques réalisées chez plus de 5 000 patients et des données de surveillance post-marketing.

Les fréquences sont définies comme suit:

Très fréquent: supérieur à 10%

Fréquent: 1% à 10%

Occasionnel: 0.1% à 1%

Rare: 0.01% à 0.1%

Très rare: inférieur à 0.01%

Cas isolés

Appareil digestif, métabolisme: fréquemment, nausées, diarrhée; occasionnellement, anorexie, vomissements, douleurs abdominales, dyspepsie; rarement, diarrhée sanglante, entérocolite, colite pseudo-membraneuse, (cf. Section 4.4 Mises en garde et précautions particulières d'emploi); très rarement, hypoglycémie en particulier chez le diabétique.

Système nerveux: occasionnellement, céphalées, vertiges, somnolence, insomnie; rarement, paresthésies, tremblements, anxiété, agitation, confusion, convulsions; très rarement, hypoesthésie, troubles visuels et auditifs, troubles du goût et de l'odorat, hallucinations.

Cardio-vasculaire: rarement, tachycardie, hypotension; très rarement, allongement de l'intervalle QT (cf. Section 4.9 Surdosage).

Appareil locomoteur: rarement arthralgies, myalgies, tendinites touchant principalement le tendon d'Achille, pouvant survenir dans les premières 48 heures de traitement et devenir bilatérales; très rarement, rupture tendineuse (cf. Section 4.3 Contre-indications, Section 4.4 Mises en garde et précautions particulières d'emploi), faiblesse musculaire qui peut revêtir une importance particulière chez les patients atteints de myasthénie (cf. Section 4.4 Mises en garde et précautions particulières d'emploi); cas isolés de rhabdomyolyse et de rupture musculaire.

Manifestations cutanéo-muqueuses, anaphylactiques ou anaphylactoïdes, pouvant survenir lors de la première prise: occasionnellement, prurit, éruption cutanée; rarement, urticaire, bronchospasme/dyspnée; très rarement, photosensibilisation, oedème de Quincke, hypotension, choc de type anaphylactique; cas isolés d'éruptions bulleuses graves telles que syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell ou érythème polymorphe.

Foie: fréquemment, augmentation des enzymes hépatiques (ASAT, ALAT), occasionnellement, augmentation de la bilirubine; très rarement, hépatite.

Rein: occasionnellement, augmentation de la créatininémie; très rarement, insuffisance rénale aiguë (néphrite interstitielle aiguë).

Hématologie: occasionnellement, éosinophilie, leucopénie; rarement, neutropénie, thrombocytopénie; très rarement, agranulocytose; cas isolés d'anémie hémolytique, pancytopénie.

Autres: occasionnellement, asthénie; très rarement, pneumopathie allergique.

Les comprimés de lévofloxacine ne doivent pas être utilisés:

hypersensibilité à la lévofloxacine, ou à un produit de la famille des quinolones, ou à l'un des excipients,

épilepsie,

déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD),

antécédents de tendinopahies avec une fluoroquinolone (cf. Section 4.4 Mises en garde et précautions particulières d'emploi et Section 4.8 Effets indésirables),

enfant jusqu'à la fin de la période de croissance et adolescent, en raison de la toxicité articulaire démontrée chez l'animal (cf. Section 5.3 Données de sécurité pré-cliniques),

allaitement (cf. Section 4.6 Grossesse et allaitement).

Grossesse

Il est préférable, par mesure de précaution, de ne pas utiliser la lévofloxacine pendant la grossesse.

En effet, bien que les études effectuées chez l'animal n'aient pas mis en évidence d'effet tératogène, les données cliniques sont encore insuffisantes.

Des atteintes articulaires ont été décrites chez des enfants traités par des quinolones, mais à ce jour, aucun cas d'arthropathie secondaire à une exposition in utero n'est rapporté.

Les fluoroquinolones passent dans le lait maternel. En raison du risque d'atteinte articulaire chez l'enfant, l'allaitement est contre indiqué au cours d'un traitement par fluoroquinolone.

Selon les études toxicologiques menées chez l'animal et les études de pharmacologie clinique réalisées à doses supra-thérapeutiques, les signes les plus importants attendus suite à un surdosage de lévofloxacine sont des troubles neurologiques tels que confusion, vertiges, troubles de la conscience et crises convulsives, une augmentation de l'intervalle QT ainsi que des troubles digestifs tels que nausées et érosion des muqueuses.

En cas de surdosage, un traitement symptomatique doit être mis en oeuvre. Une surveillance électrocardiographique doit être effectuée en raison de possibles allongements de l'intervalle QT.

Des anti-acides peuvent être utilisés pour protéger la muqueuse gastrique.

L'hémodialyse, incluant la dialyse péritonéale et la dialyse péritonéale continue ambulatoire, n'est pas efficace pour éliminer la lévofloxacine. Il n'existe pas d'antidote spécifique.

La lévofloxacine ne modifie pas la pharmacocinétique de la théophilline ni de la digoxine.

+ Didanosine (DDI).

Diminution de l'absorption digestive de la lévofloxacine en raison de l'augmentation du pH gastrique (présence d'un anti-acide dans le comprimé ou la poudre de DDI). Prendre la didanosine à distance de la lévofloxacine (plus de 2 heures si possible).

Fer (sels) (voie orale).

Diminution de l'absorption digestive de la lévofloxacine. Prendre les sels de fer à distance de la lévofloxacine (plus de 2 heures si possible).

Topiques gastro-intestinaux: sels, oxydes, hydroxydes de magnésium, d'aluminium et de calcium.

Diminution de l'absorption digestive de la lévofloxacine. Prendre les topiques gastro-intestinaux à distance de la lévofloxacine (plus de 4 heures si possible).

Zinc (sels) (voie orale).

Décrit pour des quantités de sels de zinc supérieures à 30 mg/jour. Diminution de l'absorption digestive de la lévofloxacine. Prendre les sels de zinc à distance de la lévofloxacine (plus de 2 heures si possible).

+ Sucralfate.

Diminution de l'absorption digestive de la lévofloxacine. Prendre le sucralfate à distance de la lévofloxacine (plus de 2 heures si possible).

+ Anticoagulants oraux.

Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique. Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par la lévofloxacine et après son arrêt.

+ Probénécide, Cimétidine.

Diminution de la sécrétion tubulaire rénale de la lévofloxacine.La co-administration avec la lévofloxacine ne doit pas avoir de conséquences chez le sujet aux fonctions rénales normales. Prendre en compte cette interaction lors d'une prescription chez le malade insuffisant rénal.

L'alimentation est sans conséquence clinique sur l'absorption de la lévofloxacine (cf. Section 5.2 Propriétés pharmacocinétiques).

Problèmes particuliers du déséquilibre de l'INR

De nombreux cas d'augmentation de l'activité des anticoagulants oraux ont été rapportés chez des patients recevant des antibiotiques. Le contexte infectieux ou inflammatoire marqué, l'âge et l'état général du patient apparaissent comme des facteurs de risque. Dans ces circonstances, il apparaît difficile de faire la part entre la pathologie infectieuse et son traitement dans la survenue du déséquilibre de l'INR. Cependant, certaines classes d'antibiotiques sont davantage impliquées: il s'agit notamment des fluoroquinolones, des macrolides, des cyclines, du cotrimoxazole et de certaines céphalosporines.

Infections à Clostridium difficile Comme avec d'autres antibactériens à large spectre, de rares cas de colite pseudo-membraneuse ont été signalées pendant ou après un traitement par lévofloxacine. Il convient alors d'arrêter le traitement par lévofloxacine si celui-ci est en cours, de mettre en route une antibiothérapie adaptée. Dans ce cas, l'utilisation d'inhibiteurs du péristaltisme est contre-indiquée (cf. Section 4.8 Effets indésirables).

Tendinites Les tendinites intéressent plus particulièrement le tendon d'Achille et peuvent conduire à une rupture. Elles peuvent survenir dès les premières 48 heures de traitement et devenir bilatérales. Elles touchent préférentiellement les sujets à risque: sujets âgés de plus de 65 ans, sujets soumis à une corticothérapie (y compris inhalée). La présence de ces deux facteurs majore très nettement le risque de tendinite. Il est nécessaire d'adapter la dose quotidienne chez le sujet âgé en fonction de la clairance de la créatinine (cf. Section 4.2 Posologie et mode d'administration). L'apparition de signes de tendinite demande un arrêt du traitement, la mise au repos des deux tendons d'Achille par une contention appropriée ou des talonnettes et un avis en milieu spécialisé (cf. Section 4.3 Contre-indications et Section 4.8 Effets indésirables).

Myasthénie La lévofloxacine doit être utilisée avec prudence chez les sujets atteints de myasthénie (cf. Section 4.8 Effets indésirables).

Sujets prédisposés aux convulsions La lévofloxacine doit être utilisée avec prudence chez des sujets ayant des antécédents de convulsions ou des facteurs prédisposant à la survenue de convulsions (cf. Section 4.5 Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).

Insuffisants rénaux Du fait de l'excrétion essentiellement rénale de la lévofloxacine, une adaptation posologique est nécessaire chez les insuffisants rénaux (cf. Section 4.2 Posologie et mode d'administration).

Photosensibilisation Eviter l'exposition au soleil ou aux rayonnements UV (lampe à bronzer, solarium,..) pendant la durée du traitement et pendant les 48 heures suivant l'arrêt de celui-ci en raison du risque de photosensibilisation (cf. Section 4.8 Effets indésirables).

Interférences avec les examens biologiques La lévofloxacine peut inhiber la croissance de Mycobacterium tuberculosis, et ainsi faussement négativer le diagnostic bactériologique de tuberculose.

Ce médicament contient du lactose. Son utilisation est déconseillée chez les patients présentant une intolérance au lactose.