Résumé des caractéristiques du médicament - KAPANOL

Douleurs intenses ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible, en particulier douleur d'origine cancéreuse.

Action sur le système nerveux central

La morphine est dotée d'une action analgésique dose-dépendante. Elle peut agir sur le comportement psychomoteur et provoquer, selon les doses et le terrain, sédation ou excitation.

Sur les centres respiratoires et celui de la toux, la morphine exerce, dès les doses thérapeutiques, une action dépressive. Les effets dépresseurs respiratoires de la morphine s'atténuent en cas d'administration chronique. L'action de la morphine sur le centre du vomissement, (via la zone chémo-réceptrice, stimulable notamment par la douleur et le centre cochléo-vestibulaire), et sur la vidange gastrique (cf. infra) lui confère des propriétés émétisantes variables.

La morphine provoque enfin un myosis d'origine centrale.

Action sur le muscle lisse

La morphine diminue le tonus et le péristaltisme des fibres longitudinales et augmente le tonus des fibres circulaires, ce qui provoque un spasme des sphincters (pylore, valvule iléo-caecale, sphincter anal, sphincter d'Oddi, sphincter vésical).

Il s'agit d'une forme à libération prolongée permettant une administration orale en une prise quotidienne.

Absorption

Après administration orale de cette présentation de morphine à libération prolongée sur 24 heures, la quantité de morphine absorbée normalisée à la dose (AUC), est similaire à celle obtenue après administration de morphine en solution ou d'autres formes de morphine à libération prolongée. Néanmoins, la vitesse d'absorption de la morphine est plus lente à partir de cette présentation.

Le pic de concentration plasmatique, (C_max) après administration d'une dose orale de 50 mg de cette présentation de morphine chez 30 sujets sains, est de 8,1 mg/ml avec un T_max de 8,5 heures.

L'alimentation ralentit l'absorption digestive de la morphine de cette présentation de morphine (T_max un peu plus long) sans modifier la quantité absorbée (AUC). Ce ralentissement n'a aucune conséquence clinique et cette présentation de morphine peut être administrée indifféremment avec ou entre les repas.

La vitesse d'absorption de cette présentation de morphine à libération prolongée sur 24 heures est plus lente que celle des autres comprimés à libération prolongée ce qui se traduit, à posologie identique, par une concentration maximale (C_max) plus faible et une concentration minimale (C_min) plus élevée.

La biodisponibilité des formes orales par rapport à celles administrées par voie sous-cutanée est de 50 %.

La biodisponibilité des formes orales par rapport à celles administrées par voie intraveineuse est de 30 %.

Distribution

Après résorption, la morphine est liée aux protéines plasmatiques dans la proportion de 30 %.

La morphine traverse la barrière hématoencéphalique et le placenta.

Métabolisme

La morphine est métabolisée de façon importante en dérivés glucuronoconjugués qui subissent un cycle entéro-hépatique. Le 6-glucuronide et la normorphine sont deux métabolites actifs de la substance-mère.

Elimination

La demi-vie plasmatique de la morphine est variable (2 à 6 heures).

L'élimination des dérivés glucuronoconjugués se fait essentiellement par voie urinaire, à la fois par filtration glomérulaire et sécrétion tubulaire.

L'élimination fécale est faible (< 10 %).

Parmi les effets indésirables les plus fréquents lors de l'initiation du traitement, la somnolence, une confusion, des nausées et vomissements sont rapportés. Ils peuvent être transitoires mais leur persistance doit faire rechercher une cause associée ou un surdosage. La constipation en revanche ne cède pas à la poursuite du traitement. Tous ces effets sont prévisibles et nécessitent d'être traités.

On peut également noter:

sédation, excitation, cauchemars, plus spécialement chez le sujet âgé, avec éventuellement hallucinations;

dépression respiratoire avec au maximum apnée;

augmentation de la pression intracrânienne, qu'il convient de traiter dans un premier temps;

dysurie et rétention urinaire en cas d'adénome prostatique ou de sténose urétrale;

prurit et rougeur;

syndrome de sevrage à l'arrêt brutal de ce médicament: bâillements, anxiété, irritabilité, insomnie, frissons, mydriase, bouffées de chaleur, sudation, larmoiement, rhinorrhée, nausées, vomissements, anorexie, crampes abdominales, diarrhées, myalgies, arthralgies.

Chez les sujets âgés ou insuffisants rénaux, risque exceptionnel d'apparition de myoclonies en cas de surdosage ou d'augmentation trop rapide des doses.

Ce médicament ne doit jamais être utilisé dans les cas suivants:

hypersensibilité connue à la morphine ou à l'un des constituants du produit,

insuffisance respiratoire décompensée (en l'absence de ventilation artificielle),

insuffisance hépatocellulaire sévère (avec encéphalopathie),

en aigu: traumatisme crânien et hypertension intracrânienne en l'absence de ventilation contrôlée,

épilepsie non contrôlée,

associations avec la buprénorphine, la nalbuphine et la pentazocine ,

allaitement, en cas d'instauration ou de poursuite après la naissance d'un traitement au long cours.

Grossesse

Les études effectuées chez l'animal ont mis en évidence un effet tératogène de la morphine.

En clinique, aucun effet malformatif particulier de la morphine n'est apparu à ce jour. Toutefois, seules des études épidémiologiques permettraient de vérifier l'absence de risque.

Des posologies élevées, même en traitement bref juste avant ou pendant l'accouchement, sont susceptibles d'entraîner une dépression respiratoire chez le nouveau-né. Par ailleurs, en fin de grossesse, la prise chronique de morphine par la mère, et cela quelle que soit la dose, peut être à l'origine d'un syndrome de sevrage chez le nouveau-né. Dans ces conditions d'utilisation, une surveillance néonatale sera envisagée.

En conséquence, sous réserve de ces précautions, la morphine peut être prescrite si besoin au cours de la grossesse.

Une dose unique apparaît sans risque pour le nouveau-né,

En cas d'administration répétée sur quelques jours, suspendre momentanément l'allaitement,

En cas d'instauration ou de poursuite après la naissance d'un traitement au long cours, l'allaitement est contre-indiqué.

Symptômes

La somnolence constitue un signe d'appel précoce de l'apparition d'une décompensation respiratoire.

Myosis extrême, hypotension, hypothermie, coma sont également observés.

Conduite d'urgence

Arrêt de la morphine en cours.

Stimulation-ventilation assistée, avant réanimation cardio-respiratoire en service spécialisé.

Traitement spécifique par la naloxone: mise en place d'une voie d'abord avec surveillance pendant le temps nécessaire à la disparition des symptômes.

Associations contre-indiquées

+ Agonistes-antagonistes morphiniques (buprénorphine, nalbuphine, pentazocine)

Diminution de l'effet antalgique par blocage compétitif des récepteurs, avec risque d'apparition d'un syndrome de sevrage.

+ Alcool

Majoration par l'alcool de l'effet sédatif des analgésiques morphiniques.

L'altération de la vigilance peut rendre dangereuse la conduite de véhicules et l'utilisation de machines.

Eviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de l'alcool.

Des données in vitro ont montré que la présence d'alcool entraîne une augmentation du taux de libération de morphine des microgranules à libération prolongée contenus dans la gélule .

+ Benzodiazépines, barbituriques, autres dérivés morphiniques (antalgiques et antitussifs)

Risque majoré de dépression respiratoire, pouvant être fatale en cas de surdosage.

+ Autres dépresseurs du système nerveux central, tels que antidépresseurs sédatifs, antihistaminiques H₁ sédatifs, hypnotiques, anxiolytiques autres que benzodiazépines, neuroleptiques, clonidine et apparentés

Majoration de la dépression centrale (sédation et respiration) pouvant avoir des conséquences importantes notamment en cas de conduite automobile ou d'utilisation de machines.

Mises en garde spéciales

Dans le contexte du traitement de la douleur l'augmentation des doses, même si celles-ci sont élevées, ne relève pas le plus souvent d'un processus d'accoutumance.

Une demande pressante et réitérée nécessite de réévaluer fréquemment l'état du patient. Elle témoigne le plus souvent d'un authentique besoin en analgésique, à ne pas confondre avec un comportement addictif.

La morphine est un stupéfiant pouvant donner lieu, en dehors de son utilisation dans le traitement de la douleur, à une utilisation détournée (mésusage): dépendance physique et psychique peuvent alors s'observer, ainsi qu'une tolérance (accoutumance) se développant à la suite d'administrations répétées.

Des antécédents de toxicomanie ne contre-indiquent toutefois pas la prescription de morphine si celle-ci apparaît indispensable au traitement de la douleur.

En fonction de la durée du traitement, de la dose administrée et de l'évolution de la douleur, l'arrêt de la morphine sera réalisé de manière progressive pour éviter un syndrome de sevrage. Le syndrome de sevrage est caractérisé par les symptômes suivants: anxiété, irritabilité, frissons, mydriase, bouffées de chaleur, sudation, larmoiement, rhinorrhée, nausées, vomissements, crampes abdominales, diarrhées, arthralgies.

Interaction avec l'alcool: les patients doivent être informés que la prise concomitante des gélules de morphine à libération prolongée avec de l'alcool peut entraîner la libération et l'absorption rapides d'une dose potentiellement toxique de morphine .

Ce médicament contient du saccharose. Son utilisation est déconseillée chez les patients présentant une intolérance au saccharose.

Précautions d'emploi

La morphine doit être utilisée avec précaution dans les cas suivants:

Hypovolémie:

En cas d'hypovolémie, la morphine peut induire un collapsus. L'hypovolémie sera donc corrigée avant l'administration de morphine.

Insuffisance rénale:

L'élimination rénale de la morphine, sous la forme d'un métabolite actif, impose de débuter le traitement à posologie réduite, en adaptant par la suite, comme chez tout patient, les doses ou la fréquence d'administration à l'état clinique.

Lorsque l'étiologie de la douleur est traitée simultanément:

Il convient alors d'adapter les doses de morphine aux résultats du traitement appliqué.

Chez l'insuffisant respiratoire:

La fréquence respiratoire sera surveillée attentivement. La somnolence constitue un signe d'appel d'une décompensation.

Il importe de diminuer les doses de morphine lorsque d'autres traitements antalgiques d'action centrale sont prescrits simultanément, car cela favorise l'apparition brutale d'une insuffisance respiratoire.

Chez l'insuffisant hépatique:

L'administration de morphine doit être prudente et accompagnée d'une surveillance clinique.

Chez les personnes âgées:

La sensibilité particulière des personnes âgées aux effets antalgiques mais aussi aux effets indésirables centraux (confusion) ou d'ordre digestif, associée à une baisse physiologique de la fonction rénale, doit inciter à la prudence, en réduisant notamment la posologie initiale de moitié. Les co-prescriptions, notamment lorsqu'elles comportent des antidépresseurs tricycliques, augmentent a fortiori la survenue d'effets indésirables comme la confusion ou la constipation.

Une pathologie urétro-prostatique, fréquente dans cette population, expose au risque de rétention urinaire.

L'usage de la morphine ne doit pas pour autant être restreint chez la personne âgée dès l'instant qu'il s'accompagne de ces précautions.

Constipation:

Il est impératif de rechercher et prendre en charge une constipation ou un syndrome occlusif avant et pendant le traitement.

Hypertension intracrânienne:

En cas d'augmentation de la pression intracrânienne, l'utilisation de la morphine au cours des douleurs chroniques devra être prudente.

Troubles mictionnels:

Il existe un risque de dysurie ou de rétention d'urine principalement en cas d'hypertrophie prostatique ou de sténose urétrale.

Sportifs:

La morphine induit une réaction positive aux tests pratiqués lors des contrôles antidopage.