Résumé des caractéristiques du médicament - Atgam^®

Immunosuppression en transplantation : prévention et traitement du rejet de greffe.

Prévention de la réaction du greffon contre l'hôte aiguë et chronique, en cas de transplantation de cellules souches hématopoïétiques.

Traitement de la réaction du greffon contre l'hôte aiguë corticorésistante.

Hématologie : Traitement de l'aplasie médullaire.

L'immunoglobuline de lapin anti-thymocytes humains est un immunosuppresseur sélectif (agissant sur les lymphocytes T).

Le mécanisme d'action de l'immunoglobuline de lapin anti-thymocytes humains est le suivant :

La déplétion lymphocytaire constitue probablement le principal mécanisme de l'immunosuppression induite par l'immunoglobuline de lapin anti-thymocytes humains.

Atgam^® reconnaît la plupart des molécules impliquées dans la cascade d'activation des lymphocytes T au cours du rejet de greffe telles que CD2, CD3, CD4, CD8, CD11a, CD18, CD25, HLA-DR et HLA de classe I.

Les lymphocytes T sont éliminés de la circulation par une lyse dépendant du complément et, plus encore, par un mécanisme d'opsonisation Fc-dépendant mettant en jeu le système des cellules monocyto-phagocytaires.

Outre son effet de déplétion des lymphocytes T, l'immunoglobuline de lapin anti-thymocytes humains, déclenche d'autres fonctions lymphocytaires en rapport avec son activité immunosuppressive.

In vitro, à une concentration de l'ordre de 0,1 mg/ml, Atgam^® active les lymphocytes T et stimule leur prolifération (de la même façon pour les deux sous-populations CD4⁺ et CD8⁺) avec synthèse d'IL-2 et d'IFN-gamma et l'expression de CD25. Cette activité mitogène implique principalement la voie CD2. A des concentrations plus élevées, l'immunoglobuline de lapin anti-thymocytes humains inhibe les réponses prolifératives lymphocytaires aux autres mitogènes, avec blocage post-transcriptionnel de la synthèse des IFN-gamma et des CD25 mais sans diminution de la sécrétion d'IL-2.

In vitro, Atgam^® n'active pas les lymphocytes B.

Le faible risque de développement de lymphomes à cellules B observé chez les patients traités par Atgam^® peut être expliqué par les mécanismes suivants :

Absence d'activation des lymphocytes B, ce qui a pour conséquence la non-différenciation des plasmocytes.

Activité anti-proliférative vis-à-vis des lymphocytes B et de certaines lignées de cellules lymphoblastoïdes.

Dans le cadre de l'immunosuppression en transplantation, les patients traités par l'immunoglobuline de lapin anti-thymocytes humains présentent une lymphopénie profonde (définie comme une déplétion supérieure à 50 % par rapport à la valeur initiale), et ce, dès le premier jour qui suit le début du traitement. Cette lymphopénie persiste tout au long du traitement et au-delà. En moyenne, environ 40 % des patients récupèrent plus de 50 % de la numération lymphocytaire initiale à 3 mois.

La surveillance des sous-populations lymphocytaires (CD2, CD3, CD4, CD8, CD14, CD19 et CD25) confirme le large éventail des spécificités de Atgam^® envers les lymphocytes T. Au cours des deux premières semaines de traitement, le nombre absolu de toutes les sous-populations, à l'exception des lymphocytes B et des monocytes, montre une déplétion très importante (plus de 85 % pour les CD2, CD3, CD4, CD8, CD25, CD56 et CD57).

En début de traitement, les monocytes subissent une déplétion de moindre amplitude. Les lymphocytes B ne sont pratiquement pas affectés. La plupart des sous-populations récupèrent plus de 50 % de leur valeur initiale avant la fin du second mois. La déplétion des lymphocytes CD4 persiste très longtemps et est encore observée à 6 mois, avec pour résultat une inversion du rapport CD4/CD8.

Population pédiatrique

Plusieurs rapports concernant l'utilisation de Atgam^® chez les enfants ont été publiés. Ces rapports reflètent une large expérience clinique de ce produit chez les patients pédiatriques et suggèrent que les profils de tolérance et d'efficacité chez les patients pédiatriques ne sont pas fondamentalement différents de ceux observés chez les adultes.

Cependant, il n'y a pas de consensus clair concernant le dosage chez les patients pédiatriques. Comme chez les adultes, la posologie chez les patients pédiatriques dépend de l'indication, du mode d'administration et de l'association avec d'autres agents immunosuppresseurs. Ces éléments doivent être pris en compte par le médecin pour le choix de la dose appropriée chez les patients pédiatriques.

Après une première perfusion de 1,25 mg/kg de Atgam^® (chez le transplanté rénal), les taux sériques d'IgG de lapin varient entre 10 et 40 mcg/ml. Les taux sériques diminuent de façon constante jusqu'à la perfusion suivante, avec une demi-vie d'élimination estimée à 2-3 jours.

Les concentrations minimales d'IgG de lapin augmentent progressivement et atteignent 20 à 170 mcg/ml à la fin d'un traitement de 11 jours. Une baisse progressive est ensuite observée à l'arrêt de l'administration de l'immunoglobuline de lapin anti-thymocytes humains. Toutefois, l'IgG de lapin reste détectable chez 80 % des patients à 2 mois.

Une immunisation significative vis-à-vis des IgG de lapin est observée chez environ 40 % des patients. Dans la plupart des cas, cette immunisation survient au cours des 15 premiers jours après le début du traitement. Les patients présentant une immunisation montrent une diminution plus rapide des concentrations minimales d'IgG de lapin.

Infections aiguës ou chroniques qui contre-indiquent toute immunosuppression complémentaire.

Aucune étude de reproduction n'a été effectuée avec Atgam^® . Le risque potentiel pour l'être humain n'est pas connu. Atgam^® ne doit pas être utilisée pendant la grossesse à moins d'une nécessité absolue.

On ignore si l'immunoglobuline de lapin anti-thymocytes humains est excrétée dans le lait maternel. Dans la mesure où d'autres immunoglobulines le sont, l'allaitement doit être interrompu pendant le traitement par Atgam^®.

Un surdosage accidentel peut induire une leucopénie (notamment lymphocytopénie et neutropénie) et une thrombopénie. Ces effets sont réversibles après adaptations posologiques ou arrêt du traitement . Il n'existe pas d'antidote.

Associations à prendre en compte

+ Ciclosporine, tacrolimus, mycophénolate mofétil

Risque d'une immunosuppression excessive avec risque de lymphoprolifération.

+ Vaccins vivants atténués

Risque d'infection générale due au vaccin, susceptible d'être fatale. Ce risque est accru chez les patients déjà immunodéprimés en raison de la pathologie sous-jacente (aplasie médullaire).

L'immunoglobuline de lapin anti-thymocytes humains est susceptible d'induire la formation d'anticorps réagissant avec d'autres immunoglobulines de lapin.

Atgam^® ne semble pas interférer avec les examens biologiques de routine faisant appel aux immunoglobulines. Cependant, Atgam^® pourrait interférer avec les immunodosages à base d'anticorps de lapin et avec les tests de compatibilité croisée ou les tests de cytotoxicité des anticorps réactifs au panel.