Résumé des caractéristiques du médicament - Nitroglycerin

Traitement préventif de la crise d'angor.

Les dérivés nitrés sont des donneurs de monoxyde d'azote (NO). Le NO, en stimulant la formation de GMP cyclique, conduit à une relaxation des fibres musculaires lisses vasculaires.

Les actions principales des dérivés nitrés sont les suivantes :

une vasodilatation veineuse prédominante et responsable d'une diminution du retour veineux cardiaque, donc de la pré-charge cardiaque ;

une vasodilatation coronaire qui, associée à une diminution de la pression télédiastolique du ventricule gauche liée à la diminution du retour veineux, entraîne une redistribution de la perfusion coronaire vers les zones sous-endocardiques, particulièrement vulnérables à l'ischémie ;

une action antispastique au niveau coronaire ;

une vasodilatation artériolaire périphérique à forte dose, entraînant une réduction des résistances vasculaires périphériques, donc de la post-charge cardiaque ;

Ces effets contribuent au repos et à l'effort, à une diminution des besoins en oxygène du myocarde (diminution de la charge de travail cardiaque liée aux pré- et post- charge) et à une augmentation des apports en oxygène (vasodilatation coronaire et redistribution), qui sont à l'origine des indications des dérivés nitrés dans l'angor.

Par ailleurs, la diminution du retour veineux cardiaque, qui s'accompagne d'une diminution des pressions capillaires pulmonaires, associée à la diminution de la post-charge en cas de fortes doses de dérivés nitrés, sont à l'origine des indications de certains dérivés dans l'insuffisance cardiaque gauche ou globale.

Le volume de distribution du trinitrate de glycéryle est d'environ 3 l/kg et le produit est éliminé très rapidement, ce qui résulte en une demi-vie sérique de 3 minutes environ. Les taux de clairance observés (proches de 1 l/kg/min) dépassent de beaucoup le flux sanguin hépatique. Les sites connus du métabolisme extra-hépatique incluent les globules rouges et les parois vasculaires. Les produits initiaux du métabolisme du trinitrate de glycéryle sont les nitrates inorganiques et les dinitroglycérols 1,2 et 1,3. Les dinitrates sont des vasodilatateurs moins efficaces que le trinitrate de glycéryle mais ils restent plus longtemps présents dans le sérum. Leur contribution à la relaxation du sphincter interne est inconnue. Les dinitrates sont encore métabolisés en mononitrates non vasoactifs et, finalement, en glycérol et en gaz carbonique.

Chez six sujets sains, la biodisponibilité moyenne du trinitrate de glycéryle appliqué au canal anal sous forme de pommade à 0,2 % était d'environ 50 % de la dose de 0,75 mg.

Céphalées dose-dépendantes.

Hypotension artérielle, parfois orthostatique, surtout rapportée chez le sujet âgé ou lors d'association à d'autres vaso-dilatateurs. Ces hypotensions peuvent être associées à une tachycardie réflexe et s'accompagner de sensations vertigineuses, de lipothymies, ou exceptionnellement de syncopes.

Vasodilatation cutanée avec érythème et bouffées de chaleur.

Troubles digestifs (nausées, vomissements).

Rares sensations de brûlure sur la zone de pulvérisation.

Ce médicament ne doit jamais être utilisé en cas de

Hypersensibilité aux dérivés nitrés ou à l'un des autres constituants,

Etat de choc, hypotension sévère (pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg),

Hypovolémie sévère,

En association aux inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (PDE5) :

Chez tout patient traité par dérivé nitré, sous quelque forme que ce soit, on ne doit pas prescrire d'inhibiteur de la Phosphodiestérase 5 (PDE5) tant que le patient est sous l'action du dérivé nitré, du fait du risque d'hypotension importante ( effet synergique) pouvant aggraver l'état d'ischémie myocardique et provoquer notamment un accident coronaire aigu.

En cas de traitement par sildénafil, les dérivés nitrés sont contre-indiqués sous quelque forme que ce soit. En particulier, il convient d'avertir tout patient coronarien de ce que, s'il présente au cours de l'acte sexuel des douleurs angineuses, il ne devra en aucun cas prendre un dérivé nitré d'action immédiate. De même, chez le patient sans antécédent coronarien présentant un premier épisode angineux au décours de l'activité sexuelle, il convient de rechercher par l'interrogatoire la prise éventuelle de sildénafil (le plus souvent, dans l'heure précédant l'activité sexuelle) et si tel est le cas de s'abstenir de tout traitement nitré.

D'une façon générale, d'après les données disponibles, le délai à respecter avant d'administrer un dérivé nitré à un patient exposé au sildénafil n'est pas précisément connu, mais peut être estimé à un minimum de 24 heures.

En cas de traitement par le riociguat, en raison du risque d'hypotension importante (effet synergique)

Ce médicament NE DOIT GENERALEMENT PAS ETRE UTILISE en cas de :

insuffisance cardiaque obstructive (par exemple, en présence d'une sténose mitrale ou aortique ou d'une péricardite constrictive),

infarctus du myocarde de siège inférieur avec extension au ventricule droit, à la phase aiguë,

hypertension intracrânienne,

en cas d'allaitement.

Grossesse

Il n'y a pas de données fiables de tératogénèse chez l'animal.

En clinique, il n'existe pas actuellement de données suffisamment pertinentes pour évaluer un éventuel effet malformatif ou fœtotoxique de la trinitrine lorsqu'elle est administrée pendant la grossesse.

En conséquence, hormis en situation aiguë, l'utilisation de la trinitrine est déconseillée pendant la grossesse.

Allaitement

En l'absence de données sur le passage dans le lait maternel, l'allaitement est déconseillé pendant la durée du traitement.

En cas d'absorption massive, le plus souvent accidentelle, les dérivés nitrés peuvent entraîner une méthémoglobinémie, justifiant une prise en charge en milieu spécialisé.

Associations contre-indiquées

+ Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (sildenafil, tadaIafil, vardenafil)

Risque d'hypotension importante (effet synergique) pouvant aggraver l'état d'ischémie myocardique et provoquer notamment un accident coronarien aigu.

Associations à prendre en compte

+ Dapoxétine

Risque de majoration des effets indésirables, notamment à type de vertiges ou de syncopes.