Résumé des caractéristiques du médicament - DETRUSITOL

L'effet du traitement doit être réévalué après 2-3 mois

Traitement symptomatique de l'incontinence urinaire par impériosité et/ou de la pollakiurie et de l'impériosité urinaire pouvant s'observer chez les patients souffrant d'hyperactivité vésicale.

La toltérodine est un antagoniste compétitif des récepteurs cholinergiques spécifiques avec une plus grande sélectivité pour la vessie que pour les glandes salivaires, in vivo. Un des métabolites de la toltérodine (le dérivé 5-hydroxyméthylé) présente un profil pharmacologique similaire à celui de la molécule mère. Chez les métaboliseurs rapides, ce métabolite contribue de façon significative à l'effet thérapeutique

L'effet du traitement peut être attendu dans les 4 semaines.

Effet du traitement avec DETRUSITOL 2 mg deux fois par jour après 4 et 12 semaines, respectivement, comparé au placebo (données cumulées).

Modification en nombre absolu et pourcentage par rapport à l'état initial

	Etudes sur 4 semaines			Etudes sur 12 semaines
Variables	DETRUSITOL 2 mg deux fois par jour	Placebo	Significativité statistique par rapport au placebo	DETRUSITOL 2 mg deux fois par jour	Placebo	Significativité statistique par rapport au placebo
Nombre de mictions par 24 heures	- 1,6	- 0,9	*	- 2,3	- 1,4	**
	(- 14 %)	(- 8 %)		(- 20 %)	(- 12 %)
	n = 392	n = 189		n = 354	n = 176
Nombre d'épisodes d'incontinence par 24 heures	- 1,3	- 1,0	n.s.	- 1,6	- 1,1	*
	(- 38 %)	(- 26 %)		(- 47 %)	(- 32 %)
	n = 288	n = 151		n = 299	n = 145
Volume mictionnel moyen (ml)	+ 25	+ 12	***	+ 35	+ 10	***
	(+ 17 %)	(+ 8 %)		(+ 22 %)	(+ 6 %)
	n = 385	n = 185		n = 354	n = 176
Nombre de patients sans ou avec des troubles minimes après le traitement (%)	16 %	7 %	**	19 %	15 %	n.s.
	n = 394	n = 190		n = 356	n = 177

n.s. non significatif; *= p ≤ 0,05; **= p ≤ 0,01; ***= p ≤ 0,001

Les effets de la toltérodine ont été évalués chez des patients ayant subi un examen urodynamique au début de l'étude et qui, selon le résultat, étaient répartis dans un groupe de patients présentant un examen urodynamique positif (patients atteints d'impériosité avec hyperactivité détrusorienne) ou dans un groupe de patients présentant un examen urodynamique négatif (patients atteints d'impériosité sans hyperactivité détrusorienne). Au sein de chaque groupe, les patients étaient randomisés pour recevoir soit la toltérodine soit le placebo. L'étude n'a pas pu fournir de preuve convaincante que la toltérodine a des effets supérieurs au placebo chez les patients atteints d'impériosité sans hyperactivité détrusorienne.

Les effets cliniques de la toltérodine sur l'intervalle QT ont été étudiés sur des électrocardiogrammes (ECG) obtenus auprès de plus de 600 patients traités, incluant des patients âgés et des patients présentant une pathologie cardiovasculaire pré-existante. Les modifications de l'intervalle QT entre le groupe de patients recevant le placebo et celui recevant le traitement n'ont pas été significativement différentes.

L'effet de la toltérodine sur l'allongement de l'intervalle QT a été étudié plus en détails sur 48 volontaires sains hommes et femmes de 18 à 55 ans. Les sujets ont reçu 2 mg deux fois par jour et 4 mg deux fois par jour de toltérodine à libération immédiate. Au pic de concentration de toltérodine (1 heure), les résultats (corrigés par la méthode de Fridericia) ont montré une augmentation moyenne de l'intervalle QTc de 5,0 et 11,8 ms pour les doses de toltérodine de 2 mg deux fois par jour et de 4 mg deux fois par jour respectivement, et de 19,3 ms pour la moxifloxacine (400 mg) utilisée comme témoin interne actif. Un modèle pharmacodynamique/pharmacocinétique a permis d'évaluer que les augmentations de l'intervalle QTc observées chez les métaboliseurs lents (déficients en CYP2D6) traités par toltérodine 2 mg deux fois par jour étaient comparables à celles observées chez les métaboliseurs rapides traités par toltérodine 4 mg deux fois par jour. Aux deux doses de toltérodine, aucun sujet, indépendamment de son profil métabolique, n'a dépassé 500 ms pour l'intervalle QTcF absolu ou 60 ms d'allongement par rapport à l'état initial, qui sont considérés comme des seuils d'intérêt particulier. La dose quotidienne de 4 mg deux fois par jour correspond à un pic d'exposition (Cmax) triple de celui obtenu avec la dose thérapeutique la plus élevée des gélules de Détrusitol LP.

Enfants

L'efficacité chez l'enfant n'a pas été établie. Deux études pédiatriques de phase III, randomisées, contrôlées contre placebo, en double aveugle, ont été conduites sur 12 semaines avec les gélules à libération prolongée de toltérodine. Un total de 710 enfants (486 sous toltérodine et 224 sous placebo), âgés de 5 à 10 ans et présentant une pollakiurie et une incontinence urinaire par impériosité ont été étudiés. Aucune différence significative n'a été observée entre les deux groupes dans aucune des études en ce qui concerne le changement par rapport à la valeur initiale du nombre total d'épisodes d'incontinence par semaine

Caractéristiques pharmacocinétiques propres à cette formulation

La toltérodine est rapidement absorbée. La toltérodine et son métabolite 5-hydroxyméthylé atteignent des concentrations sériques maximales 1 à 3 heures après administration. La demi-vie de la toltérodine administrée en comprimé est de 2 à 3 heures chez les métaboliseurs rapides et d'environ 10 heures chez les métaboliseurs lents (déficients en CYP2D6). Les concentrations à l'équilibre sont atteintes en 2 jours après administration des comprimés.

L'alimentation n'a d'effet ni sur la concentration de toltérodine libre ni sur celle de son métabolite 5-hydroxyméthylé actif chez les métaboliseurs rapides, bien que les taux de toltérodine augmentent avec la prise de nourriture. De même, des modifications cliniquement significatives ne sont pas attendues chez les métaboliseurs lents.

Absorption

Après administration orale, la toltérodine est métabolisée par le CYP2D6 lors du premier passage hépatique, conduisant ainsi à la formation du métabolite 5-hydroxyméthylé, pharmacologiquement actif.

La biodisponibilité absolue de la toltérodine est de 17 % chez les métaboliseurs rapides (la majorité des patients) et de 65 % chez les métaboliseurs lents (déficients en CYP2D6).

Distribution

La toltérodine et le métabolite 5-hydroxyméthylé se lient principalement à l'orosomucoïde. Les fractions libres sont de 3,7% et 36 % respectivement. Le volume de distribution de la toltérodine est de 113 l.

Elimination

Après administration orale, la toltérodine est fortement métabolisée par le foie. La voie métabolique principale fait intervenir l'enzyme CYP2D6 qui présente un polymorphisme et conduit à la formation du composé 5-hydroxyméthylé. L'étape suivante conduit à la formation du métabolite 5-carboxylé et du métabolite désalkylé qui représentent respectivement 51 % et 29 % des métabolites urinaires. Une partie (environ 7 %) de la population est déficiente en CYP2D6. La voie métabolique décrite pour ces patients (métaboliseurs lents) est une désalkylation via le CYP3A4 conduisant à la toltérodine N-désalkylée, métabolite qui ne contribue pas à l'effet clinique. Les métaboliseurs rapides constituent le reste de la population. La clairance systémique de la toltérodine chez les métaboliseurs rapides est d'environ 30 l/h. Chez les métaboliseurs lents, la diminution de la clairance conduit à des concentrations plasmatiques de toltérodine significativement augmentées (environ 7 fois) associées à des concentrations indétectables du métabolite 5-hydroxyméthylé.

Le composé 5-hydroxyméthylé est pharmacologiquement actif et équivalent à la toltérodine.

Du fait de la différence de liaison aux protéines entre la toltérodine et le métabolite 5-hydroxyméthylé, la quantité (ASC) de toltérodine libre chez les métaboliseurs lents est similaire à la quantité associant la toltérodine libre et son métabolite 5-hydroxyméthylé chez les patients qui ont une activité CYP2D6 et qui reçoivent la même posologie. La sécurité, la tolérance et la réponse clinique sont similaires indépendamment du phénotype.

L'excrétion de la radioactivité après administration de la toltérodine [¹⁴C] est environ de 77 % dans les urines et de 17 % dans les fèces. Moins de 1 % de la dose est excrétée sous forme inchangée et environ 4 % sous forme du métabolite 5-hydroxyméthylé. Le métabolite carboxylé et le métabolite désalkylé correspondant comptent respectivement pour environ 51% et 29 % de l'excrétion totale urinaire.

La pharmacocinétique est linéaire dans la fourchette des doses thérapeutiques.

Populations spécifiques

Insuffisance hépatique : une quantité environ deux fois plus élevée de toltérodine libre et du métabolite 5-hydroxyméthylé est retrouvée chez les patients ayant une cirrhose du foie (cf. Insuffisance rénale : la quantité moyenne de toltérodine libre et de son métabolite 5-hydroxyméthylé est deux fois plus élevée chez les patients avec une insuffisance rénale sévère (clairance de l'inuline ≤ 30 ml/min.). Les concentrations plasmatiques des autres métabolites sont nettement augmentées (jusqu'à 12 fois) chez ces patients. La pertinence clinique de l'augmentation de ces métabolites est inconnue. Il n'existe pas de données dans l'insuffisance rénale légère à modérée (cf. Enfants : l'exposition à la fraction active par mg de dose est similaire entre adultes et adolescents. L'exposition moyenne à la fraction active par mg de dose est deux fois plus élevée chez les enfants entre 5 et 10 ans que chez les adulte

En raison de son effet pharmacologique, la toltérodine peut provoquer des effets anticholinergiques légers à modérés, tels qu'une sécheresse de la bouche, une dyspepsie et une diminution de la sécrétion lacrymale.

Le tableau ci-dessous présente les données obtenues avec DETRUSITOL LP lors des essais cliniques et d'après les données disponibles depuis sa commercialisation. L'effet indésirable le plus fréquemment rapporté est la sécheresse de la bouche qui est survenue chez 23,4 % des patients traités par DETRUSITOL L.P. versus 7,7 % des patients traités par le placebo.

	Fréquent (≥ 1/100 et < 1/10)	Peu fréquent (≥ 1/1000 et < 1/100)	Inconnu (ne peut être estimé à partir des données disponibles)
Infections et infestations	Sinusite.
Affections du système immunitaire		Réactions allergiques.	Réactions anaphylactoïdes.
Affections psychiatriques		Nervosité.	Confusion, hallucinations, désorientation.
Affections du système nerveux	Etourdissements, somnolence, céphalées	Paresthésies, troubles de la mémoire.
Affections oculaires	Diminution de la sécrétion lacrymale, trouble de la vision dont trouble de l'accommodation.
Affections de l'oreille et du labyrinthe		Vertiges.
Affections cardiaques		Palpitations, insuffisance cardiaque, arythmie.	Tachycardie.
Affections vasculaires			Rougeur.
Affections gastro-intestinales	Dyspepsie, constipation, douleurs abdominales, flatulence, diarrhée.		Reflux gastro-œsophagien vomissements.
Affections de la peau et du tissu sous-cutané			Angio-œdème, sécheresse de la peau.
Affections du rein et des voies urinaires	Dysurie.	Rétention urinaire.
Troubles généraux et anomalies au site d'administration	Asthénie, œdème périphérique.	Douleur thoracique.

Des cas d'aggravation des symptômes de la démence (par ex. confusion, désorientation, délire) ont été rapportés après initiation d'un traitement par la toltérodine chez des patients prenant des inhibiteurs de la cholinestérase pour le traitement de la démence.

Enfants

Au cours de deux études pédiatriques de phase III, randomisées, contrôlées contre placebo, en double aveugle, conduites sur 12 semaines et ayant inclus 710 patients pédiatriques, la proportion de patients présentant des infections des voies urinaires, une diarrhée et un comportement anormal a été plus élevée chez les patients traités par toltérodine que par placebo (infection des voies urinaires: toltérodine 6,8%, placebo 3,6%; diarrhée: toltérodine 3,3%, placebo 0,9%; comportement anormal: toltérodine 1,6%, placebo 0,4%

La toltérodine est contre-indiquée chez les patients présentant:

une rétention urinaire,

un glaucome à angle fermé non contrôlé,

une myasthénie,

une hypersensibilité connue à la toltérodine ou aux excipients,

une rectocolite hémorragique sévère,

un mégacôlon toxique.

Grossesse

Il n'existe pas de données suffisantes sur l'utilisation de la toltérodine chez la femme enceinte.

Les études chez l'animal ont montré une toxicité sur la reproduction

Le risque potentiel chez la femme enceinte n'est pas connu. En conséquence, DETRUSITOL LP est déconseillé pendant la grossesse.

Allaitement

Aucune donnée relative au passage de la toltérodine dans le lait maternel n'est disponible.

L'utilisation de la toltérodine doit être évitée pendant l'allaitement.

La plus forte dose de toltérodine-L-tartrate à libération immédiate administrée en prise unique chez des volontaires est de 12,8 mg. Les effets indésirables les plus sévères ont été des troubles de l'accommodation et des difficultés mictionnelles.

En cas de surdosage avec la toltérodine, faire un lavage gastrique et traiter par du charbon activé.

Traiter les symptômes de la façon suivante:

effets anticholinergiques centraux sévères (par exemple: hallucinations, excitation sévère): traiter par la physostigmine;

convulsions ou excitation importante: traiter par des benzodiazépines;

insuffisance respiratoire: mettre en place une assistance respiratoire;

tachycardie: traiter par des bêta-bloquants;

rétention urinaire: traiter par cathétérisme;

mydriase: traiter avec un collyre de pilocarpine et/ou placer le patient dans une pièce sombre.

Une augmentation de l'intervalle QT a été observée à une dose quotidienne totale de 8 mg de toltérodine à libération immédiate (soit deux fois la dose quotidienne recommandée de la formulation à libération immédiate et l'équivalent de trois fois le pic d'exposition obtenu avec la formulation de gélule à libération prolongée) administrée pendant quatre jours. En cas de surdosage de toltérodine, des mesures de suivi standard pour la prise en charge d'un allongement de l'intervalle QT doivent être prises.

Un traitement concomitant par voie systémique par de puissants inhibiteurs du CYP3A4 tels que les macrolides (par exemple érythromycine et clarithromycine), les agents antifongiques (par exemple kétoconazole et itraconazole) et les antiprotéases est déconseillé en raison d'une augmentation des concentrations plasmatiques de toltérodine chez les métaboliseurs lents du CYP2D6, avec, en conséquence, un risque de surdosage

Un traitement concomitant avec d'autres médicaments possédant des propriétés anticholinergiques peut entraîner un effet thérapeutique et des effets indésirables plus prononcés. Inversement, l'effet thérapeutique de la toltérodine peut être réduit par une administration concomitante d'agonistes des récepteurs cholinergiques de type muscarinique.

L'effet des prokinétiques tels que le métoclopramide et le cisapride peut être diminué par la toltérodine.

Un traitement concomitant par la fluoxétine (puissant inhibiteur du CYP2D6) n'entraîne pas d'interaction cliniquement significative en raison d'une équivalence d'activité entre la toltérodine et son métabolite CYP2D6 dépendant, la toltérodine 5-hydroxyméthylée.

Les études d'interactions médicamenteuses n'ont montré aucune interaction avec la warfarine ou les contraceptifs oraux combinés (éthinylestradiol / levonorgestrel).

Une étude clinique a montré que la toltérodine n'est pas un inhibiteur métabolique des CYP2D6, 2C19, 2C9, 3A4 ou 1A2. En conséquence, lors d'une administration concomitante avec la toltérodine, une augmentation des concentrations plasmatiques des médicaments métabolisés par ces isœnzymes n'est pas attendue.