Résumé des caractéristiques du médicament - DIPHANTE

Les comprimés de phénytoïne sodique contiennent de la phénytoïne sodique. Il est à noter que 100 mg de phénytoïne sodique correspondent à 92 mg de phénytoïne en termes de poids moléculaire ; en fonction des spécialités utilisées, l'équivalence moléculaire ne se retrouve pas nécessairement du point de vue biologique. Les praticiens doivent en tenir compte lors du changement de présentation pharmaceutique ; une surveillance des concentrations sériques est conseillée Dose initiale de 3 mg/kg, en raison de leur moindre capacité à métaboliser la molécule (Cf. Ensuite, l'ajustement des doses est fait en fonction des concentrations sériques et de la réponse clinique. Lors de l'interprétation des concentrations plasmatiques, il convient de tenir compte de la possibilité d'une augmentation de la fraction non liée de phénytoïne

1. Traitement des crises tonico-cloniques généralisées (« grand mal ») et des crises partielles en monothérapie de deuxième intention ou en association.

2. Prévention et traitement des crises précoces survenant pendant ou après une intervention de neurochirurgie et/ou une lésion crânienne grave.

DIPHANTE ne doit jamais être utilisée pour traiter les absences

La modélisation des crises d'épilepsie sur les animaux, a montré que l'effet le plus significatif de la phénytoïne est sa capacité à modifier le modèle des crises maximales provoquées par électrochocs. La phase tonique caractéristique peut être totalement abolie, mais la crise clonique résiduelle peut être exagérée et prolongée. L'action permettant de modifier la crise est observée avec de nombreux autres antiépileptiques efficaces contre les crises tonico-cloniques généralisées. À l'inverse, la phénytoïne ne peut inhiber les crises cloniques provoquées par le pentylènetétrazole.

Absorption

La phénytoïne est absorbée lentement, mais quasi totalement, par le tractus gastro-intestinal.

Elle est globalement insoluble dans l'estomac, en raison du pH acide, et essentiellement absorbée dans l'intestin grêle. Le taux d'absorption est variable ; il semble qu'il soit affecté par la présence d'aliments. La phénytoïne affiche une biodisponibilité d'environ 90 %. La fourchette thérapeutique des concentrations en phénytoïne plasmatique totale se situe généralement entre 10 et 20 µg/ml (40 à 80 µmol/l) ; cependant, les crises de certains patients sont contrôlées à des concentrations plus faibles

Distribution

Après l'absorption, la phénytoïne est distribuée assez régulièrement dans la masse hydrique totale, avec quelques petites concentrations régionales sélectives. Chez l'homme, le volume apparent de distribution du médicament se situe dans une fourchette de 0,5 à 0,8 l/kg. Environ 90 % des quantités de médicament retrouvées dans le plasma sont liés à des protéines plasmatiques, principalement à l'albumine. La fraction plasmatique non liée du médicament est supérieure chez les nouveau-nés, les femmes enceintes, les personnes âgées, en présence d'une hypoalbuminémie (comme en cas de malnutrition, de pathologie hépatique, néphrotique ou urémique, de sida, et chez les grands brûlés ; Cf. Certains médicaments acides, tels que les salicylates, l'acide valproïque et diverses substances endogènes (acides gras, bilirubine), peuvent éloigner la phénytoïne de ses sites de liaison aux protéines plasmatiques. De tels déplacements sont rarement importants du point de vue clinique, mais il convient de garder ce paramètre en tête lorsqu'on utilise les concentrations en phénytoïne sérique totale dans le cadre de l'ajustement posologique.

Biotransformation

La phénytoïne est massivement métabolisée dans le foie, en métabolites inactifs, principalement : 5-(4'-hydroxyphényl)-5-diphénylhydantoïne (p-HPPH) en raison de l'oxydation catalysée par les CYP2C9 et CYP2C19. Le taux de métabolisme semble être inhérent au polymorphisme génétique, et pourrait également dépendre de caractéristiques ethniques ; il a été rapporté qu'il augmente pendant la grossesse et les règles, et baisse quand le sujet vieillit.

Aux dosages habituels, l'activité du CYP2C9 représente 90 % de l'hydroxylation de la phénytoïne chez l'homme, formant de préférence l'isomère-(S). L'isomère-(R) du p-HPPH se forme par le biais de l'activité du CYP2C19. La glucorono-conjugaison du p-HPPH est catalysée par des isoformes 1A d'UDP-glucuronosyltransférases

Il a été montré que, assez tôt au cours d'une administration répétée, on observe un degré d'auto-induction auto-limitée du métabolisme de la phénytoïne, par le biais de la voie p-HPPH, et impliquant plus le CYP2C19 que le CYP2C9.

Élimination

Moins de 5 % de la dose de phénytoïne sont excrétés non métabolisés dans l'urine. Le principal métabolite de la phénytoïne qu'on retrouve dans les urines - le glucuronide conjugué de p-HPPH - représente 60 à 80 % des doses habituelles du médicament. La phénytoïne présente une demi-vie, dose-dépendante, très variable ; cependant, la demi-vie plasmatique moyenne semble être établie à environ 22 heures à l'état d'équilibre (de 7 à 80 heures), la valeur de la clairance étant de 0,02 l/kg/h chez l'adulte, et de 0,06 l/kg/h chez l'enfant de moins de 5 ans.

Linéarité/non-linéarité

L'hydroxylation de la phénytoïne étant saturable à des dosages cliniques, la courbe cinétique de la phénytoïne tient plus de l'équation de Michaelis-Menten que d'une équation linéaire. La constante de Michaelis (Km) de la phénytoïne se situe aux environs de 6 mg/l (24 µmol) ; ce qui est plus faible que la concentration sérique habituellement constatée cliniquement. Cela explique également pourquoi de petites augmentations des doses peuvent entraîner de grandes augmentations des concentrations plasmatiques.

Population pédiatrique

En raison de son métabolisme rapide, il peut arriver qu'un jeune enfant ait besoin d'une dose plus élevée par kg de poids corporel qu'un adulte.

Populations spécifiques : Polymorphisme de CYP450

Les polymorphismes génétiques de CYP2C9 et CYP2C19 jouent un rôle important dans le métabolisme de la phénytoïne. CYP2C9*2 et CYP2C9*3 sont les deux variations alléliques les plus courantes, entraînant une réduction du métabolisme de la phénytoïne

Dans le cadre de la pratique clinique, il faut conseiller aux patients de contacter leur médecin s'ils présentent des effets indésirables tels que : ataxie, nystagmus, trouble de l'élocution ou sédation, car ils peuvent être un CYP2C9 intermédiaire (un allèle mutant : CYP2C9 *1/*2 ou *1/*3) ou un métaboliseur lent (deux allèles mutants : CYP2C9 *2/*2, *2/*3, *3/*3). En général, il faut administrer une dose de phénytoïne plus faible à ces patients

Relations pharmacocinétique/pharmacodynamique

Il existe de grandes variations des concentrations en phénytoïne sérique, entre les individus, à l'état d'équilibre, aux doses habituelles de médicament (300 ou 400 mg/jour) et une proportion importante des valeurs se situe en dehors de la fourchette thérapeutique. La corrélation entre dose et concentration est meilleure si le dosage de la phénytoïne est exprimé par rapport au poids de corps.

Dans le cadre de la pratique clinique, il peut se révéler nécessaire d'ajuster la dose initiale ou d'entretien de la phénytoïne, pour un patient, afin d'obtenir une concentration en phénytoïne sérique à l'état d'équilibre se situant dans la fourchette souhaitée. Étant donné que la cinétique de l'élimination du médicament est de type Michaelis-Menten, les concentrations en phénytoïne sérique à l'état d'équilibre augmenteront de façon disproportionnée à cause de l'importance relative d'une augmentation de la dose de la phénytoïne.

Les concentrations en phénytoïne ajustées permettent une meilleure classification des patients que les mesures de la phénytoïne totale, surtout lorsque les concentrations en albumine sont basses. Pour les concentrations en phénytoïne ajustées, on peut utiliser les concentrations en albumine plasmatique jusqu'à 7 jours avant les mesures de la phénytoïne totale.

Pour contribuer au dosage de la phénytoïne, la mesure de la phénytoïne libre doit être pratiquée, si possible. Si cela n'est pas possible, une concentration en phénytoïne ajustée peut venir compléter une concentration en phénytoïne totale, surtout chez les patients présentant une albumine plasmatique basse.

Résumé du profil de tolérance

Des réactions cutanées potentiellement mortelles, telles que le syndrome de Stevens-Johnson et la nécrolyse épidermique toxique, ont été signalées ; le risque le plus élevé se situe au cours des premières semaines de traitement, et il est accru chez les patients porteur du gène HLA-B*1502.

La phénytoïne peut entraîner un syndrome d'hypersensibilité qui se manifeste généralement lors de la première exposition au médicament, l'intervalle moyen avant l'apparition se situant entre 17 et 21 jours. Parfois, ce syndrome s'exprime sous la forme d'un rash médicamenteux avec éosinophilie et symptômes systémiques (syndrome DRESS).

On a pu observer chez certains patients sous phénytoïne une hépatotoxicité aiguë, potentiellement fatale, mais cela n'est pas fréquent. L'apparition des symptômes se produit généralement au cours des six premières semaines de traitement. Cela peut se présenter sous la forme d'une partie des symptômes du rash médicamenteux avec éosinophilie et symptômes systémiques (DRESS), ou seul avec d'autres signes et symptômes ; notamment : ictère, transaminases élevées, hépatomégalie, éosinophilie, et/ou leucocytose.

Bien que l'on n'ait pas établi de rapport de cause à effet, des rapports indiquent des cas de lymphadénopathie ayant entraîné un lymphome malin.

Les patients sous antiépileptiques sont exposés à un risque accru de comportements et d'idées suicidaires.

La phénytoïne étant un antiépileptique dit « inducteur enzymatique », elle peut réduire la densité osseuse et donc accroître les risques d'ostéomalacie, d'ostéopénie, d'ostéoporose et de fractures ; ce principalement au bout de 2 ans de traitement et chez les patients âgés de plus de 40 ans.

Des effets sur l'hématopoïése et des anémies mégaloblastiques ont été rapportés lors de traitements à long terme par phénytoïne.

Dans le cadre d'un traitement à long terme, on observe souvent une hyperplasie des gencives, surtout chez les enfants et les adolescents.

Tableau des effets indésirables

Les effets indésirables, observées lors d'études cliniques (menées sur des patients adultes, adolescents, enfants et nourrissons de plus d'1 mois) et signalées après la mise sur le marché, sont répertoriées dans le tableau ci-après par classes de systèmes d'organes et par fréquence. Dans le cadre de chaque groupe, les effets indésirables sont présentés par ordre de gravité décroissante : Très fréquent (≥ 1/10) ; fréquent (≥ 1/100 à < 1/10) ; peu fréquent (≥ 1/1000 à < 1/100) ; rare (≥ 1/10 000 à < 1/1,000) ; très rare (< 1/10 000), fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles).

Les données disponibles n'ont pas permis de déterminer quelle est la fréquence de certains des effets indésirables mentionnés ci-après ; elle apparaît donc comme « fréquence indéterminée ». Ces effets ont été signalés de façon spontanée au cours de la période suivant la commercialisation.

MedDRA SOC	Catégorie de fréquence
Tumeurs bénignes, malignes et non précisées (incl kystes et polypes)	Fréquence indéterminée	Lymphadénopathie, notamment : lymphome, maladie de Hodgkin, pseudolymphome, hyperplasie bénigne des ganglions lymphatiques
Affections hématologiques et du système lymphatique	Rare	Complications hématopoïétiques (parfois fatales), thrombocytopénie, leucopénie, leucocytose, granulocytopénie, agranulocytose, pancytopénie, suppression de la moelle osseuse, macrocytose et anémie mégaloblastique*. Éosinophilie, anémie hémolytique et aplasique, granulomatose, neutropénie, hémophilie induite, adénopathie pseudolymphomateuse*, troubles de la coagulation du sang (principalement dus à l'interférence avec le métabolisme de la vitamine K).
Affections du système immunitaire	Rare	Syndrome d'hypersensibilité*
	Fréquence indéterminée	Lupus érythémateux systémique, splénomégalie, troubles de l'immunité humorale et cellulaire, réactions anaphylactoïdes et anaphylaxie.
Affections endocriennes	Très rare	Gynécomastie, hyperglycémie, hyperprolactinémie, hypoprotéinémie et diminution des concentrations de la testostérone.
	Fréquence indéterminée	La phénytoïne inhibe la libération de l'hormone antidiurétique (HAD) en cas de syndromes associés à une sécrétion accrue d'HAD*. Les concentrations en hormone thyroïdienne peuvent être diminuées.
Troubles du métabolisme et de la nutrition	Rare	Ostéomalacie
	Fréquence indéterminée	Porphyrie et concentrations accrues en cholestérol HDL.
Affections psychiatriques	Fréquence indéterminée	Comportements et idées suicidaires, comportement agressif*, agitation*, nervosité*, hallucinations*, délire*, manifestations psychotiques*, dépression* ou manie*.
Affections du système nerveux	Fréquence indéterminée	Nystagmus*, ataxie*, difficultés d'élocutions jusqu'au mutisme*, et trouble de la coordination*, étourdissements, insomnie, paresthésie, endormissement, encéphalopathie, atrophie cérébelleuse dégénérative ou troubles cérébelleux, troubles cognitifs, confusion*, pertes de mémoire*, contractions musculaires, crises d'épilepsie paradoxales ;céphalées, dyskinésie y compris chorée, troubles de la transmission neuromusculaire, choréo-athétose, dystonie, tremblements et astérixis, polyneuropathie périphérique essentiellement sensitive, paralysie d'un des membres.
Affections oculaires	Rare	Cataracte, daltonisme, et paralysie des muscles oculaires.
Affections cardiaques	Fréquence indéterminée	Modifications de l'ECG, telles que : allongement de l'intervalle PR, élargissement des complexes QRS, allongement du segment ST et modifications de l'onde T, fibrillation ventriculaire.**
Affections vasculaires	Fréquence indéterminée	Hypertension artérielle, bradycardie, périartérite noueuse.
Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales	Très rare	Pneumonie, insuffisance respiratoire, fibrose pulmonaire et infiltration pulmonaire.
Affections gastro-intestinaux*	Fréquence indéterminée	Nausées, vomissements, constipation, modification ou perte (un cas) du goût, glossopyrosis.
Affections hépato-biliaires	Fréquence indéterminée	Hépatite toxique, hépatotoxicité, hépatomégalie, lésions hépatiques, et nécrose hépatique (sporadique). Des élévations asymptomatiques des enzymes hépatiques ont été observées*.
Affections de la peau et des tissus sous-cutanés	Fréquent	Rash cutané ou prurit, parfois avec fièvre, rash cutané ou prurit morbilliforme.
	Rare	Rash de type bulleux, squameux ou purpurique, et lupus érythémateux (disséminé), hypertrichose, hirsutisme, érythème polymorphe.
	Très rare	Réactions cutanées indésirables graves (SCAR) : Ont été observées : syndrome de Stevens-Johnson (SSJ) et nécrolyse épidermique toxique (NET) (Cf. Pigmentation brune du visage et du cou. Érythrodermie, mycosis fongoïde, œdème facial.
	Fréquence indéterminée	Manifestations dermatologiques telles que : syndrome de Raynaud*, rash scarlatiniforme.
Affections musculo-squelettiques et du tissu conjonctif	Très fréquent	Hyperplasie gingivale et hypertrophie gingivale.*
	Rare	Myasthénie grave.
	Très rare	Fasciite, myosite, rhabdomyolyse, et arthrite aiguë.
	Fréquence indéterminée	Grossissement des traits du visage et des lèvres, baisse de la densité minérale osseuse*, ostéopénie*, ostéoporose*, et fractures*.
Affections du rein et des voies urinaires	Rare	Insuffisance rénale, néphrotoxicité, néphrite interstitielle.
Affections des organes de reproduction et du sein	Fréquence indéterminée	Maladie de La Peyronie et priasprisme
Affections gravidiques, puerpérales et périnatales	Fréquence indéterminée	Chondrodysplasie ponctuée chez l'enfant.
Lésions, intoxications et complications d'interventions	Fréquence indéterminée	Empoisonnement dû à des dérivés de l'hydantoïne.
** Une fibrillation ventriculaire a été observée après une administration IV

Description d'effets indésirables sélectionnés

Ont été observées, chez des patients sous phénytoïne, une macrocytose et une anémie mégaloblastique répondant généralement à un traitement à l'acide folique.

L'adénopathie pseudolymphomateuse peut évoluer vers une forme maligne de lymphome.

Le syndrome d'hypersensibilité se caractérise par des symptômes tels que : douleurs articulaires, éosinophilie, fièvre, hépatite, diarrhée, anorexie, néphrite, anémie, thrombocytopénie, lymphadénopathie ou rash cutané ; mais ne se limite pas à ces symptômes (par ex. : DRESS : rash médicamenteux avec éosinophilie et symptômes systémiques ; SHA : syndrome d'hypersensibilité aux antiépileptiques).

La phénytoïne inhibe la libération de l'hormone antidiurétique (HAD) en cas de syndromes associés à une sécrétion accrue d'HAD. Les concentrations en hormone thyroïdienne peuvent baisser. À moins qu'un dysfonctionnement clinique de la thyroïde soit également visible, ces résultats de laboratoire ne revêtent qu'une signification clinique limitée.

De fortes doses, peuvent entraîner : confusion, comportement agressif, pertes de mémoire, agitation, nervosité, hallucinations, délire, manifestations psychotiques, dépression ou manie.

Les effets indésirables les plus fréquents liés aux troubles du système nerveux renvoient au système nerveux central et sont généralement dépendants de la dose : nystagmus, ataxie, difficultés d'élocutions jusqu'au mutisme, et troubles de la coordination.

Troubles gastro-intestinaux, qui apparaissent normalement au début du traitement, et disparaissent en général après.

Des élévations asymptomatiques des enzymes hépatiques ont été observées. Si les concentrations en ASAT et ALAT augmentent, les lésions hépatiques doivent être explorées par le biais d'examens supplémentaires. On constate souvent une élévation des gammaglutamyl transférases, mais cela n'a aucune signification clinique.

Des cas de syndrome de Raynaud ont été signalés de façon sporadique. Cependant, la plupart des cas étaient liés à une administration IV de la phénytoïne.

L'hypertrophie gingivale peut être limitée en préservant une bonne hygiène buccale et en se brossant soigneusement les dents après chaque repas.

Chez les patients sous phénytoïne à long terme, on a observé : baisse de la densité minérale osseuse, ostéopénie, ostéoporose, et fractures. Le mécanisme par le biais duquel la phénytoïne affecte le métabolisme osseux n'a pas été identifié.

Population pédiatrique

Le profil des effets indésirables liés à la phénytoïne est généralement équivalent chez l'enfant et l'adulte. L'hyperplasie gingivale apparaît plus souvent au sein de la population pédiatrique et chez les patients dont l'hygiène buccale est médiocre.

Dyscrasie sanguine, bradycardie sinusale, bloc sino-atrial, bloc atrio-ventriculaire du deuxième ou troisième degré, décompensation cardiaque, syndrome d'Adams-Stokes.

Hypersensibilité à l'hydantoïne ou à l'un des excipients.

Antécédents de Syndrome d'hypersensibilité aux anticonvulsivants avec d'autres anticonvulsivants aromatiques, ou avec des substances actives similaires à la phénytoïne (par ex.: barbituriques, succinimides, oxazolidine-diones), car une réaction croisée peut se produire.

Porphyrie aiguë intermittente.

Grossesse :

Il a été démontré, pour tous les anticonvulsivants, que le nombre global de malformations constatées chez les enfants issus de femmes épileptiques traitées, est 2 à 3 fois plus élevé que dans le reste de la population (environ 3 %). Les malformations les plus courantes liées à la phénytoïne sont : fente labiale et anomalies cardiovasculaires. La prise de phénytoïne au cours du premier trimestre de la grossesse expose le fœtus à un risque spécifique - le syndrome fœtal dû à l'hydantoïne - qui est associé à : anomalies cranio-faciales, hypoplasie des phalanges distales, retard de la croissance intra-utérine, et déficience intellectuelle.

La phénytoïne traverse la barrière placentaire.

On a rapporté un certain nombre de cas au cours desquels l'utilisation de la phénytoïne pendant la grossesse a entraîné une pathologie maligne chez l'enfant, essentiellement des neuroblastomes.

Des cas de chondrodysplasie ponctuée ont également été rapportés suite à une exposition prénatale à la phénytoïne.

La phénytoïne est tératogène chez le rat, la souris et le lapin

Des cas d'hypocalcémie, de tétanie et d'hypophosphatémie ont été observés chez des enfants issus de mères épileptiques ayant pris de la phénytoïne pendant la grossesse.

Un cas de syndrome hémorragique a été observé chez un nourrisson. La vitamine K peut corriger cet effet ; elle peut être administrée à la mère avant l'accouchement ou à l'enfant après sa naissance, en fonction de son poids.

L'utilisation de la phénytoïne peut entraîner une carence en vitamine D avec hypocalcémie, et une carence en acide folique ; il peut donc s'avérer nécessaire d'administrer de la vitamine D et de l'acide folique.

Un dérèglement de l'équilibre phosphocalcique et une déminéralisation osseuse peuvent survenir, mais cela reste rare.

Tenant compte de ces divers éléments :

Les bénéfices et les risques de l'utilisation de la phénytoïne pendant la grossesse doivent être pesés.

En cas de grossesse il est absolument nécessaire de réduire le dosage de la phénytoïne afin d'obtenir la dose strictement nécessaire pour prévenir l'apparition de crises pendant la grossesse.

Les femmes enceintes sous phénytoïne doivent être soigneusement suivies. En plus des précautions habituelles, il est nécessaire de faire attention aux concentrations sériques en phénytoïne, acide folique, vitamine D, et calcium.

La mesure des concentrations sériques en phénytoïne peut s'avérer précieuse dans le cadre de l'ajustement des doses.

Allaitement :

En raison du passage de la phénytoïne dans le lait maternel et du risque toxique associé, il ne faut pas utiliser la phénytoïne pendant l'allaitement. Le risque est faible si la mère respecte la dose thérapeutique. On ne connaît à ce jour qu'un cas de méthémoglobinémie avec vertiges et diminution du réflexe de succion chez un bébé.

Fertilité :

Les anticonvulsivants peuvent entraîner une impuissance chez l'homme et une baisse de la fertilité chez la femme. La phénytoïne est excrétée en petites quantités dans le sperme humain et peut donc affecter la morphologie et la motilité des spermatozoïdes. Chez des patients épileptiques de sexe masculin, traités à la phénytoïne, on a observé des concentrations plasmatiques réduites en testostérone libre. Nous ne disposons d'aucune donnée adéquate concernant la fertilité chez l'animal.

En cas de surdosage ou d'empoisonnement, accidentel ou non, le patient doit être admis à l'hôpital dès que possible, afin qu'on puisse surveiller efficacement l'évolution des symptômes et instaurerer le traitement adéquat tout en contrôlant les fonctions vitales.

Symptômes : On ne connait pas la dose létale chez l'enfant. Chez l'adulte, la dose létale moyenne se situe entre 2 et 5 g. Les symptômes initiaux du surdosage sont : nystagmus, ataxie et dysarthrie. Les autres signes sont : tremblements, hyperréflexie, léthargie, troubles de l'élocution, ainsi que nausées et vomissements. Du point de vue cardiovasculaire, on peut également observer les symptômes suivants : hypotension, bradycardie sinusale, et arrêt sinusal transitoire. Le patient peut devenir comateux puis une détresse respiratoire et circulatoire peut entraîner le décès. Il existe des variations individuelles concernant les concentrations plasmatiques toxiques en phénytoïne, le nystagmus apparaît généralement à des concentrations sériques de 20 µg/ml, l'ataxie à 30 µg/ml, la dysarthrie et la léthargie à des concentrations > 40 µg/ml. Même si cela peut paraître contradictoire, un surdosage peut entraîner des crises d'épilepsie.

Traitement : Le traitement du surdosage n'est pas spécifique car il n'existe aucun antidote. Les mesures habituellement prises en cas d'empoisonnement ou de surdosage doivent être mises en œuvre. En cas d'empoisonnement, on peut utiliser : lavage gastrique, diurèse forcée, charbon actif, oxygène, vasopresseurs, et ventilation assistée. En cas d'empoisonnement grave, il est également possible de passer à l'hémodialyse.

Immédiatement : diurèse forcée et hémoperfusion. En cas d'hypotension ou de bradyarythmie persistante, pratiquer : injection intraveineuse de 0,3 à 0,5 mg d'atropine, à répéter si nécessaire à intervalles de 15 minutes, sans dépasser une dose de 1,5 à 2,0 mg chez l'adulte et de 0,5 à 1,0 mg chez l'enfant (dose moyenne chez l'enfant : de 10 à 20 µg/kg).

En cas d'empoisonnement grave, on peut également envisager une hémodialyse ou une hémoperfusion.

Le traitement par anticonvulsivants doit reprendre dès que possible pour éviter le risque d'un état de mal épileptique, ce qui peut être occasionné par l'arrêt de l'administration du médicament.

Interactions pharmacocinétiques :

Effets d'autres médicaments sur la phénytoïne :

La phénytoïne est essentiellement métabolisée par les CYP2C9 et CYP2C19 (Cf. Les inducteurs et les inhibiteurs de ces enzymes peuvent faire diminuer ou augmenter les concentrations en phénytoïne. En cas d'interactions potentielles il peut se révéler utile de surveiller les concentrations plasmatiques en phénytoïne. Pour plus de précisions, consulter également les Résumé des Caractéristiques du Produit des médicaments pris de façon concomitante.

Produits susceptibles d' augmenter les concentrations plasmatiques en phénytoïne :

Acétazolamide, amiodarone, inhibiteurs calciques, chloramphénicol, cimétidine, diazoxide, dicoumarol, disulfirame, (es)oméprazole (à des doses ≥ 40 mg/jour), fluconazole, fluorouracil, fluoxétine, fluvastatine, fluvoxamine, isoniazide, ivacaftor, felbamate, lansoprazole, méthylphénidate, métronidazole, miconazole, moclobémide, modafinil, oxcarbazépine, phénylbutazone, posaconazole, stiripentol, sulfamides (sulfadiazine, sulfaméthizol, sulfaméthoxazole), triméthoprime et cotrimoxazole, télaprévir, ticlopidine, tolbutamide, topiramate, voriconazole, zafirlukast.

Produits susceptibles de diminuer les concentrations plasmatiques en phénytoïne :

Anti-acides (par réduction de l'absorption de la phénytoïne), bosentan, charbon (activé) (par réduction de l'absorption de la phénytoïne), elvitégravir, enzalutamide, nelfinavir, acide folique, (fos)aprépitant, rifamycines (rifabutine, rifampicine, rifamycine), ritonavir, plusieurs oncolytiques (bléomycine, cisplatine, carboplatine, dacarbazine, mercaptopurine), sucralfate (par réduction de l'absorption de la phénytoïne), théophylline, vigabatrine.

Produits susceptibles d'augmenter ou de diminuer les concentrations plasmatiques en phénytoïne :

Carbamazépine, ciprofloxacine, diazépam, éfavirenz, isoniazide concomitante avec rifampicine, phénobarbital, primidone, acide valproïque.

Effets de la phénytoïne sur d'autres médicaments :

La phénytoïne est un inducteur des CYP2C9, CYP3A4 et CYP1A2. Sous l'effet de ce produit pharmaceutique, les concentrations plasmatiques de produits pharmaceutiques métabolisés par l'un de ces isoenzymes peuvent subir des modifications non négligeables. La phénytoïne peut également avoir des effets sur les udp-glucuronosyltransférases (UGT) et sur la glucorono-conjugaison de produits pharmaceutiques. Pour plus de précisions, consulter également les Résumé des Caractéristiques du Produit des médicaments pris de façon concomitante.

Produits dont les concentrations plasmatiques diminuent à cause de la phénytoïne :

Abiratérone, afatinib, albendazole, alfentanil, almotriptan, amiodarone, apixaban, aripiprazole, atazanavir, atorvastatine, axitinib, bédaquiline, benzodiazépines, bocéprévir, bortézomib bosutinib, bosentan, célécoxib, brentuximab védotine, bromocriptine, buprénorphine, buspirone, cabazitaxel, inhibiteurs calciques, carbamazépine, caspofungine, chlorphénamine, chloramphénicol, ciclésonide, ciclosporine, citalopram, clarithromycine, clozapine, cobicistat, caféine, colchicine, corticostéroïdes systémiques, coumarines, crizotinib, cyclophosphamide, dabigatran, dabrafénib, daclatasvir, dapoxétine, darifénacine, darunavir, dasabuvir, dasatinib, déférasirox, diclofénac, dihydro-ergotamine, disopyramide, docétaxel, dolutégravir, dompéridone, donépézil, doxycycline, duloxétine, dutastéride, ébastine, éfavirenz, élétriptan, elvitégravir, enzalutamide, éplérénone, ergotamine, erlotinib, érythromycine, escitalopram, éthinylestradiol (en monothérapie), éthosuximide, eslicarbazépine, étravirine, évérolimus, fentanyl, fésotérodine, flurbiprofène, fluvastatine, acide folique, fosamprénavir, (fos)aprépitant, galantamine, géfitinib, glibenclamide, gliclazide, glimépiride, glipizide, gliquidone, halopéridol, ibuprofène, idélalisib, imatinib, indinavir, irbésartan, irinotécan, itraconazole, ivabradine, ivacaftor, kétoconazole, lamotrigine, lapatinib, lédipasvir, lopéramide, lopinavir, losartan, macitentan, maraviroc, mébendazole, méfloquine, mélatonine, méthadone, mexilétine, miansérine, mirtazapine, acide mycophénolique, naproxène, névirapine, nimodipine, nilotinib, olanzapine, ombitasvir + paritaprévir + ritonavir, contraceptifs hormonaux par voie orale, oxybutynine, pazopanib, inhibiteurs de la pde 5, pérampanel, pimozide, pipéraquine, pirfénidone, piroxicam, pomalidomide, posaconazole, progestatif, propafénone, quétiapine, quinidine, rasagiline, réboxétine, rifabutine, rilpivirine, riluzole, riociguat, ritonavir, rivaroxaban, ropinirole, ropivacaïne, ruxolitinib, salmétérol, saquinavir, sertindole, sertraline, siméprévir, simvastatine, sirolimus, sofosbuvir, solifénacine, sorafénib, sunitinib, tacrolimus, tamoxifène, télaprévir, temsirolimus, théophylline, thyromimétiques, tiagabine, ticagrélor, tipranavir, tizanidine, topiramate, torasémide, tramadol, trastuzumab-emtansine, trazodone, triamtérène, antidépresseurs tricycliques, ulipristal, vandétanib, vémurafénib, venlafaxine, vérapamil, vilantérol, vinblastine, vincristine, vindésine, vinorelbine, vismodégib, voriconazole, zafirlukast, zolmitriptan, zolpidem, zonisamide, zopiclone.

Agents phytothérapeutiques :

Les préparations à base de plantes contenant du millepertuis (hypericum perforatum) peuvent entraîner une réduction des effets de la phénytoïne par induction des enzymes qui métabolisent le médicament. Cet effet d'induction peut perdurer jusqu'à 2 semaines après l'arrêt du traitement à base de millepertuis. Si le patient prend déjà du millepertuis, contrôler les concentrations en anticonvulsivant et arrêter le millepertuis. Les concentrations en anticonvulsivant peuvent augmenter lors de l'arrêt du millepertuis. Il peut alors s'avérer nécessaire d'ajuster la dose d'anticonvulsivant.

Alcool

L'ingestion de quantités modérées ou excessives d'alcool peut augmenter les concentrations plasmatiques en phénytoïne. Une consommation prolongée peut faire baisser les concentrations plasmatiques en phénytoïne

Nutrition entérale

Quand la phénytoïne est ajoutée à la nutrition entérale, l'absorption de la phénytoïne peut être réduite.

Interactions pharmacodynamiques

L'acétazolamide peut accroître l'hyperammoniémie chez les enfants traités par phénytoïne.

Il faut éviter l'association avec des IMAO et des produits entraînant une aplasie médullaire. Par ailleurs, il est conseillé de ne pas associer un traitement à base de phénytoïne avec des produits pharmaceutiques susceptibles d'entraîner une dépression médullaire, car la phénytoïne peut accroître ce phénomène.

Certains produits pharmaceutiques peuvent précipiter la survenue des crises, surtout s'ils sont administrés à hautes doses. Chez l'épileptique, il est donc préférable d'opter pour des alternatives thérapeutiques qui ne soient pas associés à un risque de crises d'épilepsie. Cependant, il est généralement possible de prévenir les crises avec des doses faibles et/ou un schéma posologique parfaitement adapté. Les produits pharmaceutiques suivants exposent à un risque accru de crises d'épilepsie :

Amantadine, plus particulièrement à des doses journalières de 200 mg ou plus,

Les antibiotiques β-lactame (pénicillines, céphalosporines, monobactames et carbapénèmes) administrés en IV à fortes doses, surtout chez l'enfant et les personnes âgées, et en présence de signes évocateurs d'une insuffisance rénale, d'une méningite ou d'une épilepsie. Benzylpénicillines, céfazoline et imipénem exposent à un risque accru de crises par rapport à ampicilline, amoxicilline, ceftriaxone et ceftazidime.

Antidépresseurs : bupropion, amoxapine, clomipramine, maprotiline et miansérine. Ces produits abaissent le seuil épileptogène.

Alimémazine et prométhazine.

Les psychotropes peuvent provoquer des modifications de l'EEG et des crises d'épilepsie. Parmi les psychotropes classiques, la chlorpromazine peut avoir de tels effets. Parmi les psychotropes atypiques, la clozapine est associée aux plus forts risques de crises.

Immunomodulateurs : ciclosporine et aldesleukine.

Chloroquine chez les sujets ayant eu une convulsion récente (< 1 an auparavant), la méfloquine à des doses thérapeutiques faibles, prophylactiques et élevées.

Dexamphétamine, modafinil, atomoxétine.

Théophylline à hautes doses.

Tramadol (à hautes doses), plus particulièrement en cas d'association avec des médicaments qui abaissent le seuil épileptogène (antidépresseurs) et l'abus d'alcool.

La phénytoïne peut induire ou aggraver les crises d'absences et les crises myocloniques.

Comme cela peut se produire avec d'autres antiépileptiques, certains patients sous phénytoïne peuvent présenter une augmentation de la fréquence des crises, ou voir apparaître de nouveaux types de crises. Ces phénomènes peuvent être la conséquence d'un surdosage, d'une baisse des concentrations plasmatiques d'antiépileptiques utilisés de façon concomitante, de la progression de la maladie, ou d'un effet paradoxal.

La phénytoïne étant massivement métabolisée par le foie (Cf. La surveillance des taux de phénytoïne non liée peut s'avérer cliniquement appropriée car les ajustements de la dose doivent être basés sur les concentrations plasmatiques en phénytoïne libre.

Si la liaison protéique est réduite, comme c'est le cas chez les patients âgés, chez ceux présentant une insuffisance rénale ou hépatique, et d'autres problèmes de santé associés à une hypoalbuminémie ou à une urémie (Cf. Cependant, la concentration en phénytoïne libre, active du point de vue pharmacologique, reste souvent plus ou moins identique en raison de mécanismes de compensation. C'est pourquoi la réponse clinique peut être obtenue avec des concentrations en phénytoïne totale plus basses. Ainsi, en soi, une altération de la liaison protéique n'implique pas nécessairement une modification de la posologie ; par contre la surveillance des taux plasmatiques de la phénytoïne non liée peut s'avérer adéquate du point de vue clinique.

Au début du traitement, les valeurs de la fonction hépatique doivent être régulièrement contrôlées.

Si les concentrations en ASAT et ALAT augmentent, une hépatite doit être exploré par le biais d'examens supplémentaires. On constate souvent une élévation des gammaglutamyl transférases, mais cela n'a pas de signification clinique. Il est impossible d'indiquer à quel moment l'administration de phénytoïne doit cesser ou être suspendue suite à une augmentation des résultats des tests de la fonction hépatique. En général, on estime que le traitement doit cesser si les taux de transaminases sont supérieurs à trois fois la limite supérieure de la normale. L'arrêt du traitement ne doit pas être brutal ; au contraire, le dosage doit être réduit progressivement, sur une semaine environ, selon la dose administrée. Après retour à la normale des transaminases, le traitement peut reprendre avec l'administration de la dose efficace minimale. Si, dans ces conditions, les taux atteignent à nouveau trois fois la valeur normale, il est conseillé d'arrêter définitivement le traitement.

Il convient de prendre des précautions en cas d'hépatite virale aiguë. Dans de nombreux cas, une dose inférieure à la dose habituelle peut permettre un traitement par phénytoïne.

Un examen périodique peut se révéler utile pour rechercher une éventuelle lymphadénopathie, afin de détecter des anomalies précoces du système immunitaire.

La consommation de boissons alcoolisées est proscrite pendant un traitement par phénytoïne car cela peut accroître la fréquence des crises et leur gravité. En cas de consommation chronique, les concentrations en phénytoïne plasmatique peuvent diminuer. Cependant, suite à la consommation d'une quantité normale occasionnelle ou excessive d'alcool, on observe une augmentation des concentrations plasmatiques

En cas d'inobservance du traitement et/ou d'arrêt brutal, cela peut induire l'état de mal épileptique.

Une numération formule sanguine (plaquettes comprises) doit être pratiquée avant, puis régulièrement tout au long de la durée du traitement. Des anomalies d'ordre hématopoïétique ont été signalés, notamment : thrombocytopénie, leucopénie, granulocytopénie, agranulocytose, et pancytopénie avec ou sans atteinte de la moelle osseuse, y compris des cas mortels.

Il est conseillé de contrôler l'hygiène buccale et l'état des gencives en raison de la possibilité d'une hyperplasie gingivale.

Lors d'un traitement à long terme, la phénytoïne peut accélérer le métabolisme de la vitamine D, et donc entraîner une ostéomalacie ou d'autres maladies associées à la vitamine D. Il est conseillé de prendre des suppléments à base de vitamine D.

Lors d'un traitement à long terme, la phénytoïne peut diminuer l'absorption de l'acide folique, et donc entraîner une anémie mégaloblastique ou d'autres maladies liées à l'acide folique. Il est conseillé de prendre des suppléments à base d'acide folique. L'acide folique peut, en lui-même, également accélérer le métabolisme de la phénytoïne. Dans ce cas, il est donc conseillé de contrôler soigneusement les taux de phénytoïne.

La phénytoïne peut également avoir des effets négatifs sur l'efficacité des pilules contraceptives dites « de troisième génération ». Il est donc conseillé de prescrire un contraceptif par voie orale contenant plus de 50 µg d'œstrogènes. Cependant, elle peut également avoir des effets sur les contraceptifs contenant plus de 50 µg.

La phénytoïne peut fausser les résultats des analyses de laboratoire suivantes : glycémie, calcium, iode lié aux protéines (PBI), phosphatase alcaline, gammaglutamyl transpeptidases, test de suppression à la dexaméthasone, et test à la métyrapone.

Faites attention en cas d'augmentation de posologie

Faites attention lors de l'arrêt du médicament (Cf.

La phénytoïne est essentiellement métabolisée par les gènes CYP2C9 et CYP2C19. Évitez ou faites très attention avec les inducteurs et les inhibiteurs puissants de ces enzymes (Cf. La phénytoïne est un inducteur des gènes CYP2C9, CYP3A4 et CYP1A2.

Des comportements et des idées suicidaires ont été observés chez des patients sous antiépileptiques dans diverses indications. Une méta-analyse d'études randomisées, contrôlées par placebo, menées sur des antiépileptiques, a montré une légère augmentation des risques de comportements et d'idées suicidaires. Le mécanisme de ce risque est inconnu, et les données à notre disposition n'excluent pas la possibilité d'un risque accru avec la phénytoïne. C'est pourquoi il faut contrôler l'apparition de signes évocateurs de comportements et d'idées suicidaires chez les patients, et envisager un traitement adéquat. Il faut conseiller aux patients (et aux aidants) de consulter si des signes évocateurs de comportements et d'idées suicidaires apparaissent.

Le traitement doit être arrêté si un rash cutané apparaît. Si le rash est de type bulleux, squameux ou purpurique, ou si l'on craint un lupus érythémateux ; il faut envisager des traitements alternatifs.

Des réactions cutanées potentiellement mortelles, de type syndrome de Stevens-Johnson (SSJ) ou nécrolyse épidermique toxique (NET), ont été signalées chez des patients sous phénytoïne.

Les patients doivent être informés des signes et symptômes de ces pathologies, et étroitement surveillés pour détecter d'éventuelles réactions cutanées. C'est au cours des premières semaines de traitement que le patient est exposé au risque le plus élevé de voir apparaître un SSJ ou une NET.

En présence de symptômes ou signes évocateurs d'un SSJ ou d'une NET (par ex. rash cutané progressif souvent accompagné de cloques ou de lésions au niveau des muqueuses), l'administration de phénytoïne doit cesser.

La prise en charge d'un SSJ et d'une NET mène aux meilleurs résultats quand le diagnostic est précoce et qu'on cesse l'administration de tout médicament suspect. L'abandon précoce est associé à un meilleur pronostic.

Si un SSJ ou une NET apparaît chez un patient sous phénytoïne, la phénytoïne ne doit plus jamais être administrée à ce patient à l'avenir.

Le gène HLA-B*1502 peut être associé à un risque accru d'apparition d'un syndrome de Stevens-Johnson (SSJ) chez les patients d'origine thaï ou chinoise (han) traités à la phénytoïne. Chez les patients porteurs du gène HLA-B*1502, l'utilisation de la phénytoïne doit être envisagée uniquement si l'on estime que les bénéfices sont supérieurs aux risques. Au sein des populations d'origine caucasienne ou japonaise, l'allèle HLA-B*1502, est extrêmement rare ; il n'est donc pas possible à l'heure actuelle de conclure à un risque éventuel. Des données concernant ces risques chez les personnes d'autres origines ethniques ne sont pas actuellement disponibles.

Une « réaction médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques » (syndrome DRESS) peut apparaître. Ce phénomène a été observé chez des patients sous antiépileptiques. Certains cas se sont avérés potentiellement mortels, voire fatals. Le syndrome DRESS, qui ressemble parfois à une infection virale, peut se manifester par les signes suivants : rash, fièvre, éosinophilie et/ou lymphadénopathie, avec atteinte d'autres systèmes d'organes (hépatite, néphrite, myocardite, myosite, ou anomalies hématologiques). Si l'on suspecte un syndrome DRESS, ou si les symptômes ne peuvent être expliqués par une autre étiologie, la phénytoïne doit être arrêtée.

Des cas de Syndrome d'Hypersensibilité aux Anticonvulsivants (SHA) ont été observés chez des patients sous antiépileptiques. Certains cas se sont avérés potentiellement mortels, voire fatals. Les premiers symptômes sont généralement : fièvre, malaise et rash ; cependant, chez certains patients, les premiers symptômes peuvent également être : diarrhée, lymphadénopathie, œdème facial, myalgie, ou anorexie. Parmi les autres manifestations du syndrome, on trouve : anémie, néphrite, et thrombocytopénie. Chez certains patients, l'arrêt du traitement a entraîné une amélioration en quelques semaines. Si un SHA apparaît, arrêter la phénytoïne et administrer un traitement symptomatique.

Il faut faire attention si l'on utilise des substances actives dotées d'une structure similaire (barbituriques, succinimides, oxazolidine-diones), car cela peut entraîner une réaction croisée (Cf. Si l'on initie un traitement avec une spécialité contenant de la phénytoïne, il est recommandé de continuer le traitement avec le même produit pendant toute la période de traitement. Lors du passage de la phénytoïne sodique à la phénytoïne, ou vice-versa, il faut tenir compte du fait que 100 mg de phénytoïne sodique équivaut à 92 mg de phénytoïne. Il existe également d'autres formes pharmaceutiques sur le marché (comprimés et comprimés à libération prolongée), dotées de valeurs d'absorption et de réponses cliniques différentes selon les patients. Il faut également tenir compte du fait que la bioéquivalence n'est pas garantie entre les diverses spécialités.

Il est conseillé de contrôler la dyslipidémie. Initier une prise en charge adéquate en présence d'un taux élevé de lipoprotéines de faible densité, de cholestérol et/ou de triglycérides.

DIPHANTE contient de l'amidon de blé. L'amidon de blé peut contenir du gluten, mais uniquement à l'état de traces ; il est donc considéré comme ne présentant pas de danger pour les personnes souffrant d'une maladie cœliaque. Les patients présentant une allergie au blé (différente de la maladie cœliaque) ne doivent pas prendre ce médicament.