Résumé des caractéristiques du médicament - ENDOXAN

Traitement adjuvant et en situation métastatique des adénocarcinomes mammaires.

Traitement des cancers ovariens, des cancers bronchiques notamment à petites cellules, des séminomes et carcinomes embryonnaires testiculaires, des cancers de la vessie, des sarcomes, des neuroblastomes, des lymphomes malins hodgkiniens et non hodgkiniens, des myélomes multiples, des leucémies aiguës notamment lymphoïdes.

A forte dose, conditionnement des allo- et autogreffes médullaires.

A faible dose, traitement des polyarthrites rhumatoïdes, granulomatose de Wegener, de certaines formes sévères de lupus érythémateux aigus disséminés, de néphropathies auto-immunes cortico-résistantes.

Agent alkylant bifonctionnel de type oxazaphosphorine appartenant à la famille des moutardes azotées agissant après transformation dans l'organisme.

Le cyclophosphamide agit par interaction directe sur l'ADN en formant des liaisons covalentes avec les substrats nucléophiles par l'intermédiaire de ses radicaux alcoyles. Ceci entraîne des modifications profondes chimiques ou enzymatiques de l'ADN ainsi que la formation de « ponts » alcoyles intrabrins ou interbrins, avec pour conséquence une inhibition de la transcription et de la réplication de l'ADN aboutissant à la destruction cellulaire. Cette action est cycle dépendante, elle respecte les cellules en G0.

Immunodépresseur.

La molécule initiale est une prodrogue inactive. Elle est hydroxylée dans le foie par les microsomes hépatiques aboutissant essentiellement à la formation du 4-hydroxy-cyclophosphamide et à son tautomère l'aldo-cyclophosphamide puis à la moutarde phosphoramide (métabolite actif) et à l'acroleine (métabolite urotoxique).

Une voie métabolique accessoire conduit à une quantité négligeable des métabolites déchloréthylés.

Le temps moyen de demi-vie plasmatique du cyclophosphamide varie de 4 à 7 heures : il est plus court chez l'enfant (4 heures) que chez l'adulte (7 heures en moyenne).

Sous forme inchangée, il n'est pas lié de façon significative aux protéines plasmatiques (12 à 14 %) alors que ses métabolites le sont davantage (52 à 60 %).

La barrière hémato-encéphalique est facilement traversée par le cyclophosphamide et un peu moins par ses métabolites (20 %) ce qui explique son intérêt dans le traitement de certaines tumeurs cérébrales. Son élimination à l'état inchangé ainsi que celle de ses métabolites est essentiellement urinaire.

Les effets indésirables rapportés depuis la commercialisation du produit ont été listés selon le système de classe d'organe MedDRA.

INFECTIONS ET INFESTATIONS :

Les manifestations suivantes ont été associées à une myélosuppression et une immunosuppression induites par le cyclophosphamide : majoration du risque de pneumonie et augmentation de la sévérité des pneumonies (dont certaines d'évolution fatale), autres infections bactériennes, fongiques, virales, protozoaires, parasitaires ; réactivation d'infections latentes, y compris hépatite virale, tuberculose, leucoencéphalopathie multifocale progressive due au virus JC (dont certaines d'évolution fatale), infection par Pneumocystis jiroveci, herpès zoster, infection à strongyloïdes, sepsis et choc septique (parfois d'évolution fatale).

TUMEURS BÉNIGNES, MALIGNES ET NON PRECISEES (Y COMPRIS KYSTES ET POLYPES) :

Leucémie aiguë (leucémie aiguë myéloïde, leucémie promyélocytique aiguë), syndrome myélodysplasique, lymphome (lymphome non-hodgkinien), sarcome, carcinome rénal, cancer du bassinet, cancer de la vessie, cancer de l'uretère, cancer de la thyroïde, traitement d'une tumeur maligne secondaire, effet carcinogène sur la descendance, syndrome de lyse tumorale. En outre, une progression de tumeurs malignes sous-jacentes, parfois d'évolution fatale, a été rapportée.

AFFECTIONS HEMATOLOGIQUES ET DU SYSTEME LYMPHATIQUE :

Myélosuppression caractérisée par une insuffisance médullaire, une pancytopénie, une neutropénie, une agranulocytose, une granulocytopénie, une thrombocytopénie (compliquée par des saignements), une leucopénie, une anémie ; neutropénie fébrile, lymphopénie, coagulation intravasculaire disséminée, syndrome hémolytique et urémique (avec microangiopathie thrombotique), diminution du taux d'hémoglobine.

AFFECTIONS DU SYSTÈME IMMUNITAIRE :

Immunosuppression, choc anaphylactique, réaction anaphylactique / anaphylactoïde (parfois d'évolution fatale), réactions d'hypersensibilité.

AFFECTIONS ENDOCRINIENNES :

Intoxication par l'eau, syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique.

TROUBLES DU MÉTABOLISME ET DE LA NUTRITION :

Hyponatrémie, rétention hydrique, anorexie, hyperglycémie, hypoglycémie.

AFFECTIONS PSYCHIATRIQUES :

Etat confusionnel.

AFFECTIONS DU SYSTÈME NERVEUX :

Encéphalopathie, convulsions, vertiges et neurotoxicité caractérisée par un syndrome de leucoencéphalopathie postérieure réversible, une myélopathie, une neuropathie périphérique, une polyneuropathie, une névralgie, une dysesthésie, une hypoesthésie, une paresthésie, des tremblements, une dysgueusie, une hypogueusie, une parosmie.

AFFECTIONS OCULAIRES :

Altération de la vision, vision trouble, conjonctivite, hypersécrétion lacrymale.

AFFECTIONS DE L'OREILLE ET DU LABYRINTHE :

Surdité, acouphènes.

AFFECTIONS CARDIAQUES :

Arrêt cardiaque, fibrillation ventriculaire, tachycardie ventriculaire, choc cardiogénique, épanchement péricardique (évoluant vers une tamponnade cardiaque), hémorragie myocardique, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque congestive, insuffisance cardiaque (dont certaines d'évolution fatale), insuffisance ventriculaire gauche (dont certaines d'évolution fatale), dysfonction ventriculaire gauche, myocardiopathie, myocardite, péricardite, cardite, fibrillation auriculaire, arythmie supraventriculaire, arythmie ventriculaire, bradycardie, tachycardie, palpitations, prolongation de l'intervalle QT mesuré à l'électrocardiogramme, réduction de la fraction d'éjection.

AFFECTIONS VASCULAIRES :

Embolie pulmonaire, hémorragie, thrombose veineuse, vasculite, ischémie périphérique, hypertension artérielle, hypotension artérielle, bouffées vasomotrices, bouffées de chaleur, baisse de la pression artérielle.

AFFECTIONS RESPIRATOIRES, THORACIQUES ET MÉDIASTINALES :

Maladie veino-occlusive pulmonaire, syndrome de détresse respiratoire aiguë, pneumopathie interstitielle se caractérisant par une fibrose pulmonaire, une insuffisance respiratoire (parfois d'évolution fatale), une bronchiolite oblitérante, une pneumonie organisée, une alvéolite allergique, une pneumopathie ; détresse respiratoire, hypertension pulmonaire, œdème pulmonaire, épanchement pleural, bronchospasme, dyspnée, hypoxie, toux, congestion nasale, inconfort nasal, douleurs oropharyngées, rhinorrhée, éternuements.

AFFECTIONS GASTRO-INTESTINALES :

Entérocolite hémorragique, hémorragie gastro-intestinale, pancréatite aiguë, colite, entérite, typhlite, ulcération des muqueuses, stomatite, diarrhée, vomissements, constipation, nausées, douleurs abdominales, inconfort abdominal, parotidite.

AFFECTIONS HÉPATOBILIAIRES :

Maladie veino-occlusive hépatique, hépatite cholestatique, hépatite cytolytique, hépatite, cholestase ; hépatotoxicité ,insuffisance hépatique, encéphalopathie hépatique, ascite, hépatomégalie, ictère, hyperbilirubinémie, troubles de la fonction hépatique, élévation des enzymes hépatiques (augmentation de l'aspartate aminotransférase, augmentation de l'alanine aminotransférase, augmentation des phosphatases alcalines sériques, augmentation de la gamma-glutamyltransférase).

AFFECTIONS DE LA PEAU ET DU TISSU SOUS-CUTANÉ :

Nécrolyse épidermique toxique, syndrome de Stevens-Johnson, érythème polymorphe, érythrodysesthésie palmo-plantaire (syndrome mains-pieds), radiodermite, éruption cutanée toxique, urticaire, dermatite, rash, phlyctène, prurit, érythème, altération de la couleur de la peau et des ongles, affection des ongles, alopécie, œdème facial, hyperhidrose.

AFFECTIONS MUSCULO-SQUELETTIQUES ET SYSTEMIQUES :

Rhabdomyolyse, sclérodermie, spasmes musculaires, myalgie, arthralgie.

AFFECTIONS DU REIN ET DES VOIES URINAIRES :

Insuffisance rénale, nécrose tubulaire, troubles tubulaires rénaux, atteinte rénale, néphropathie toxique, cystite hémorragique, urétérite hémorragique, nécrose vésicale, cystite ulcéreuse, fibrose vésicale, contracture vésicale, hématurie, diabète insipide néphrogénique, cystite, cellules épithéliales vésicales atypiques, augmentation du taux de créatinine sanguin, augmentation du taux d'urée sanguin.

AFFECTIONS GRAVIDIQUES, PUERPERALES ET PERINATALES :

Accouchements prématurés.

AFFECTIONS DES ORGANES DE REPRODUCTION ET DU SEIN :

Stérilité, insuffisance ovarienne, troubles de la fonction ovarienne, troubles de l'ovulation, aménorrhée, oligoménorrhée, atrophie testiculaire, azoospermie, oligospermie, diminution du taux sérique d'œstrogènes, augmentation du taux sanguin de gonadotrophines.

AFFECTIONS CONGÉNITALES, FAMILIALES ET GÉNÉTIQUES :

Décès intra-utérin, malformation fœtale, retard de croissance intra-utérin, toxicité fœtale (notamment myélosuppression et gastro-entérite).

TROUBLES GÉNÉRAUX ET ANOMALIES AU SITE D'ADMINISTRATION :

Défaillance multi-viscérale, dégradation de l'état de santé général, maladies de type grippal, réactions au point d'injection / associées à la perfusion (thrombose, nécrose, phlébite, inflammation, douleur, œdème, érythème), pyrexie, œdème, douleurs thoraciques, inflammation des muqueuses, asthénie, douleurs, frissons, fatigue, malaise, céphalées.

INVESTIGATIONS :

Élévation de la LDH (lactate déshydrogénase) sanguine et de la protéine C-réactive.

Ce médicament est contre-indiqué dans les cas suivants:

en association avec le vaccin contre la fièvre jaune ;

insuffisance médullaire sévère ;

infection urinaire aiguë, cystite hémorragique préexistante ;

obstruction des voies urinaires ;

hypersensibilité connue au cyclophosphamide ou à l'un de ses métabolites ;

femmes en âge de procréer n'utilisant pas de contraception efficace ;

grossesse ;

allaitement.

Les femmes en âge de procréer

Les jeunes filles traitées par cyclophosphamide durant la période prépubertaire développent généralement les caractères sexuels secondaires normalement et ont des règles régulières.

Les jeunes filles traitées par cyclophosphamide durant la période prépubertaire ont conçu des enfants par la suite.

Les jeunes filles traitées par cyclophosphamide ayant conservé leur fonction ovarienne après le traitement présentent un risque accru de développement d'une ménopause prématurée (arrêt des cycles menstruels avant l'âge de 40 ans).

Contraception chez les hommes et les femmes

Les femmes ne doivent pas débuter de grossesse durant le traitement et pendant une période de 12 mois après l'arrêt du traitement.

Les hommes ne doivent pas faire d'enfant durant le traitement et pendant une période de 6 mois après l'arrêt du traitement.

Les femmes et les hommes sexuellement actifs doivent utiliser des méthodes efficaces de contraception pendant ces périodes.

Grossesse

Des données très limitées sont disponibles concernant l'utilisation de cyclophosphamide chez les femmes enceintes. De multiples malformations congénitales sévères ont été décrites après une utilisation durant le troisième trimestre. Dans les études réalisées chez des animaux ont montré un potentiel tératogène et une toxicité pour la reproduction .

Sur la base des événements observés dans l'espèce humaine, les études réalisées chez des animaux et du mécanisme d'action, l'utilisation de cyclophosphamide pendant la grossesse, en particulier au cours du premier trimestre, n'est pas recommandée.

Au cas par cas, les bénéfices potentiels du traitement doivent être mis en balance avec les risques potentiels pour le fœtus.

Allaitement

Le cyclophosphamide est excrété dans le lait maternel et peut causer une neutropénie, une thrombocytopénie, un faible taux d'hémoglobine et une diarrhée chez les enfants. Le cyclophosphamide est contre-indiqué pendant l'allaitement .

Fertilité

Le cyclophosphamide interfère avec l'ovogenèse et la spermatogenèse. Il peut provoquer une stérilité chez les deux sexes. Chez les femmes, le cyclophosphamide peut provoquer une aménorrhée transitoire ou permanente et, chez les jeunes garçons traités par cyclophosphamide durant la période prépubertaire, une oligospermie ou une azoospermie. Avant le traitement des hommes par le cyclophosphamide, ils doivent être informés de la possibilité de stocker et de conserver du sperme viable collecté.

Lorsque la coadministration ou l'administration séquentielle d'autres substances ou traitements susceptibles d'augmenter la probabilité ou la sévérité des effets toxiques (par des interactions pharmacodynamiques ou pharmacocinétiques) sont envisagées, une évaluation individuelle attentive du rapport bénéfice-risque attendu s'impose. Les patients recevant ces associations doivent être étroitement surveillés pour dépister tout signe de toxicité et pouvoir intervenir rapidement. La surveillance est nécessaire chez les patients recevant du cyclophosphamide et des agents réduisant son activation, afin de détecter l'apparition d'une réduction potentielle de l'efficacité thérapeutique et la nécessité d'un ajustement posologique.

+ Vaccin contre la fièvre jaune

Risque de maladie vaccinale généralisée éventuellement mortelle - et pendant les 6 mois suivant l'arrêt de la chimiothérapie..

+ Vaccins vivants atténués (sauf fièvre jaune)

Risque de maladie vaccinale généralisée éventuellement mortelle. Ce risque est majoré chez les sujets déjà immunodéprimés par la maladie sous-jacente. Utiliser un vaccin inactivé lorsqu'il existe (poliomyélite).

+ Phénytoïne

Risque de survenue de convulsions par diminution de l'absorption digestive de la phénytoïne par le cytotoxique ou risque d'augmentation de la toxicité ou de la perte d'efficacité du cytotoxique due à l'augmentation du métabolisme hépatique par la phénytoïne.

+ Pentostatine

Majoration du risque de toxicité pulmonaire pouvant être fatale.

Interactions affectant la pharmacocinétique du cyclophosphamide et de ses métabolites

+ La réduction de l'activation du cyclophosphamide peut diminuer l'efficacité du traitement. Les substances qui retardent l'activation du cyclophosphamide incluent les suivantes :

Aprépitant

Bupropion

Busulfan : la réduction de la clairance du cyclophosphamide et la prolongation de sa demi-vie ont été rapportées chez les patients recevant du cyclophosphamide à haute dose moins de 24 heures après du busulfan à haute dose.

Ciprofloxacine : administrée avant le traitement par cyclophosphamide (utilisé comme traitement de conditionnement avant une greffe de moelle osseuse), la ciprofloxacine a entraîné des rechutes de la maladie sous-jacente.

Chloramphénicol

Fluconazole

Itraconazole

Prasugrel

Sulfamides

Thiotepa : une inhibition importante de la bioactivation du cyclophosphamide par les chimiothérapies par thiotepa à haute dose a été rapportée lorsque le thiotepa a été administré une heure avant le cyclophosphamide.

pamplemousse (fruit ou jus), rifampicine et millepertuis .La coadministration avec des inhibiteurs ou des inducteurs du CYP3A4 peut diminuer l'efficacité ou augmenter la toxicité du cyclophosphamide

+ Les produits suivants peuvent entraîner une augmentation de la concentration des métabolites cytotoxiques :

Allopurinol

Hydrate de chloral

Cimétidine

Disulfirame

Glycéraldéhyde

Inducteurs des enzymes microsomiales hépatiques et extra-hépatiques humaines (p. ex. les enzymes du cytochrome P450) : le potentiel d'induction d'enzymes microsomiales hépatiques et extra-hépatiques doit être pris en compte en cas de traitement antérieur ou concomitant par des substances connues pour augmenter les activités de ces enzymes, comme la rifampicine, le phénobarbital, la carbamazépine, la phénytoïne, le millepertuis et les corticoïdes.

Inhibiteurs de la protéase : l'utilisation concomitante d'inhibiteurs de la protéase peut augmenter la concentration en métabolites cytotoxiques. L'utilisation de traitements à base d'inhibiteurs de la protéase s'est avérée entraîner, chez les patients recevant un protocole cyclophosphamide-doxorubicine-étoposide (CDE), une incidence d'infections et de neutropénies plus élevée que l'utilisation d'un traitement à base d'inhibiteurs non nucléosiques de la transcriptase inverse (INNTI).

+ Ondansétron

Des cas d'interaction pharmacocinétique entre l'ondansétron et le cyclophosphamide à haute dose entraînant une réduction de l'aire sous la courbe (ASC) du cyclophosphamide, ont été rapportés.

Interactions pharmacodynamiques et interactions de mécanisme inconnu affectant l'utilisation du cyclophosphamide

L'utilisation combinée ou séquentielle du cyclophosphamide et d'autres agents présentant des toxicités similaires peut provoquer des effets toxiques combinés (accrus).

+ Une augmentation de l'hématotoxicité et/ou de l'immunosuppression peut être le résultat d'un effet combiné du cyclophosphamide et (par exemple) des agents suivants :

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) : les inhibiteurs de l'ECA peuvent provoquer une leucopénie.

Natalizumab

Paclitaxel : des cas d'hématotoxicité accrue ont été rapportés lorsque le cyclophosphamide a été administré après une perfusion de paclitaxel.

Diurétiques thiazidiques

Zidovudine

Clozapine

+ Une augmentation de la cardiotoxicité peut être le résultat d'un effet combiné du cyclophosphamide et (par exemple) des agents ou traitements suivants :

Anthracyclines

Cytarabine

Pentostatine

Radiothérapie de l'aire cardiaque

Trastuzumab

Mitomycine

+ Une augmentation de la pneumotoxicité peut être le résultat d'un effet combiné du cyclophosphamide et (par exemple) des agents suivants :

Amiodarone

G-CSF, GM-CSF (facteurs de croissance hématopoïétique) : des rapports suggèrent l'augmentation du risque de toxicité pulmonaire chez les patients recevant une chimiothérapie cytotoxique incluant du cyclophosphamide et un G-CSF ou un GM-CSF.

+ Une augmentation de la néphrotoxicité peut être le résultat d'un effet combiné du cyclophosphamide et (par exemple) des agents suivants :

Amphotéricine B

Indométacine : des cas d'intoxication aiguë par l'eau ont été observés lors de la prise simultanée d'indométacine.

+ Augmentation des autres toxicités

Azathioprine : risque accru d'hépatotoxicité (nécrose hépatique)

Busulfan : une incidence accrue des maladies veino-occlusives hépatiques et des mucites a été rapportée.

Inhibiteurs de la protéase : augmentation de l'incidence des mucites.

Autres interactions

+ Alcool

Une réduction de l'activité antitumorale a été observée chez les animaux porteurs d'une tumeur ayant reçu de l'éthanol (alcool) et une faible dose de cyclophosphamide par voie orale. Chez certains patients, l'alcool peut amplifier les nausées et les vomissements induits par le cyclophosphamide.

+ Étanercept

Chez les patients atteints de granulomatose de Wegener, l'adjonction d'étanercept au traitement standard comprenant le cyclophosphamide a été associée à une incidence plus élevée de tumeurs solides malignes non cutanées.

+ Métronidazole

Une encéphalopathie aiguë a été rapportée chez un patient ayant reçu du cyclophosphamide et du métronidazole. Le lien de causalité n'a pas été clairement établi.

Dans une étude chez l'animal, l'administration concomitante de cyclophosphamide et de métronidazole a été associée à une toxicité accrue du cyclophosphamide.

+ Tamoxifène

L'utilisation concomitante du tamoxifène et d'une chimiothérapie peut accroître le risque de complications thromboemboliques.

Interactions affectant la pharmacocinétique et/ou l'action d'autres médicaments

+ Bupropion

Le métabolisme du cyclophosphamide par l'iso-enzyme CYP2B6 peut inhiber le métabolisme du bupropion.

+ Coumarines

En raison de l'augmentation du risque thrombotique lors des affections tumorales, le recours à un traitement anticoagulant est fréquent. La grande variabilité intra-individuelle de la coagulabilité au cours de ces affections, à laquelle s'ajoute l'éventualité d'une interaction entre les anticoagulants oraux et la chimiothérapie anticancéreuse, imposent, s'il est décidé de traiter le patient par anticoagulants oraux, d'augmenter la fréquence des contrôles de l'INR (une augmentation et une diminution de l'activité de la warfarine ont été observées).

+ Ciclosporine (décrit pour doxorubicine, étoposide) et tacrolimus (par extrapolation à partir de la ciclosporine)

Immunodépression excessive avec risque de lymphoprolifération.

Les patients ayant reçu simultanément du cyclophosphamide et de la cyclosporine ont eu une concentration sérique de cyclosporine plus faible que les patients ayant reçu uniquement la cyclosporine. Cette interaction peut entraîner une incidence accrue de réactions du greffon contre l'hôte (GVHD).

+ Myorelaxants dépolarisants

Le traitement à base de cyclophosphamide est à l'origine d'une inhibition puissante et persistante de l'activité de la cholinestérase. L'administration concomitante de myorelaxants dépolarisants (par ex. la succinylcholine) peut conduire à une apnée durable. Si le patient a été traité avec du cyclophosphamide au cours des 10 derniers jours précédant une anesthésie générale, il convient d'en informer l'anesthésiste.

+ Digoxine, β-acétyldigoxine

Une altération de l'absorption intestinale des comprimés de digoxine et de β-acétyldigoxine a été rapportée avec les cytotoxiques.

+ Vaccins autres que les vaccins vivants atténués

Il faut s'attendre à une diminution de la réponse aux vaccins en raison de l'effet immunosuppresseur du cyclophosphamide.

+ Vérapamil

Une altération de l'absorption intestinale du vérapamil administré par voie orale a été rapportée avec les cytotoxiques.

+ Sulfamides

Une chute des taux sanguins de sucre est possible en cas d'utilisation simultanée de cyclophosphamide et de sulfamides