Résumé des caractéristiques du médicament - PAMINJECT

Traitement des états liés à l'augmentation de l'activité ostéoclastique:

hypercalcémies d'origine maligne,

lésions ostéolytiques chez des patients présentant des métastases osseuses associées à un cancer du sein,

myélome multiple stade III.

Le pamidronate disodique, substance active de PAMINJECT, est un puissant inhibiteur de la résorption osseuse ostéoclastique. Il se lie fortement aux cristaux d'hydroxyapatite et inhibe in vitro la formation et la dissolution de ces cristaux. In vivo l'inhibition de la résorption osseuse ostéoclastique peut être due au moins en partie à la liaison du médicament au minéral de l'os.

Le pamidronate empêche l'accession des précurseurs de l'ostéoclaste à l'os, et donc leur transformation en ostéoclastes matures, capables de résorber l'os. L'effet antirésoptif local et direct du biphosphonate lié à l'os semble cependant être le mode d'action prédominant in vitro et in vivo.

Les études expérimentales ont démontré que le pamidronate inhibe l'ostéolyse induite par la tumeur quand il est administré avant ou au moment de l'inoculation ou de la transplantation de cellules tumorales. Les modifications des paramètres biochimiques, reflétant l'effet inhibiteur du pamidronate disodique sur les hypercalcémies d'origine maligne, sont caractérisées par une diminution de la calcémie, de la phosphatémie et secondairement par une diminution de la calciurie, de la phosphaturie et de l'hydroxyprolinurie.

Une dose de 90 mg normalise la calcémie chez plus de 90 % des patients.

La normalisation du taux de calcium plasmatique peut aussi normaliser le taux d'hormone para-thyroïdienne plasmatique chez les patients convenablement réhydratés.

Les taux sériques de protéine apparentée à l'hormone para-thyroïdienne (PTHrP) sont inversement proportionnels à la réponse au traitement par le pamidronate. Les substances médicamenteuses qui inhibent la résorption tubulaire du calcium ou la sécrétion de PTHrP peuvent être utiles chez les patients qui ne répondent pas au pamidronate.

L'hypercalcémie peut entraîner une diminution du volume extracellulaire et une réduction du débit de filtration glomérulaire. En contrôlant l'hypercalcémie, le pamidronate disodique améliore le débit de filtration glomérulaire et réduit les niveaux élevés de créatinine sérique chez la plupart des patients.

Utilisé parallèlement à un traitement anticancéreux systémique, le pamidronate retarde ou prévient des complications osseuses et leurs conséquences (fractures, recours à la chirurgie et à l'irradiation).

Le pamidronate peut aussi réduire la douleur osseuse chez environ 50 % des femmes atteintes de cancer du sein avancé et présentant des métastases osseuses. Chez les femmes présentant des scanographies osseuses anormales mais des radiographies ordinaires normales, la douleur doit être le premier critère à prendre en compte pour ajuster le traitement.

Le pamidronate a permis de réduire la douleur, le nombre de fractures pathologiques et la nécessité de radiothérapie, de normaliser la calcémie et d'améliorer la qualité de vie des patients atteints de myélome multiple avancé.

Une méta-analyse sur les biphosphonates chez plus de 1100 patients atteints de myélome multiple a montré que le nombre de patients qu'il est nécessaire de traiter pour prévenir une fracture vertébrale était de 10 et le nombre de patients à traiter pour prévenir une douleur chez un patient était de 11, les meilleurs résultats étant observés avec le pamidronate et le clodronate.

Caractéristiques générales

Le pamidronate a une affinité importante pour les tissus calcifiés, et l'élimination totale du pamidronate de l'organisme n'a pas été observée pendant la période des études expérimentales. Les tissus calcifiés sont par conséquent considérés comme le site « d'élimination apparente ».

Absorption

Le pamidronate est administré par perfusion intraveineuse. Par définition, l'absorption est complète à la fin de la perfusion.

Distribution

Les concentrations plasmatiques de pamidronate augmentent rapidement dès le début de la perfusion et chutent rapidement à l'arrêt de la perfusion. La demi-vie plasmatique apparente de distribution est d'environ 0,8 heure. Aussi, les niveaux d'équilibre apparent sont atteints lorsque les perfusions durent plus de 2 à 3 heures. Des pics plasmatiques d'environ 10 nmol/ml de pamidronate sont obtenus après perfusion de 60 mg sur une heure.

Un pourcentage similaire (approximativement 50 %) de la dose est retenue dans le corps après administration de différentes doses (30-90 mg) de pamidronate disodique indépendamment du temps de perfusion (4 ou 24 heures). Ainsi l'accumulation de pamidronate dans l'os n'est pas limitée par sa capacité de liaison osseuse et dépend uniquement de la dose totale cumulée administrée.

Le pourcentage de pamidronate circulant lié aux protéines plasmatiques est relativement faible (moins de 50 %) et augmente lorsque les concentrations de calcium atteignent des niveaux pathologiquement élevés.

Elimination

Le pamidronate ne semble pas être éliminé par biotransformation. Après une perfusion intraveineuse, environ 20 à 55 % de la dose se retrouvent sous forme de pamidronate inchangé dans les urines au bout de 72 heures.

A l'issue des études expérimentales, la fraction restante de la dose est retenue dans le corps.

L'étude des concentrations plasmatiques ainsi que celle de l'élimination urinaire du pamidronate permettent de mettre en évidence deux phases avec des demi-vies apparentes d'environ 1,6 et 27 heures. Les clairances plasmatique et rénale totales rapportées sont, respectivement de 88-254 ml/min et 38-60 ml/min. La clairance plasmatique apparente est d'environ 180 ml/min. La clairance rénale apparente est d'environ 54 ml/min, et il pourrait y avoir une correlation entre la clairance rénale et la clairance de la créatinine.

Populations à risque

Les clairances hépatique et métabolique du pamidronate sont non significatives. On ne s'attend donc pas à ce que l'insuffisance hépatique puisse avoir une influence sur la pharmacocinétique du pamidronate disodique, bien qu'en l'absence de données cliniques disponibles chez les patients atteints d'insuffisance hépatique sévère, on ne puisse pas émettre de recommandations pour cette catégorie de patients. PAMINJECT 3 mg/ml présente peu de risques d'interactions médicamenteuses dues au métabolisme ou à la liaison protéique .

Une étude de pharmacocinétique réalisée chez des patients atteints de cancer n'a pas montré de différence pour l'AUC plasmatique du pamidronate entre les patients ayant une fonction rénale normale et les patients présentant une insuffisance rénale légère à modérée. Chez les patients atteints d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/mn), l'AUC du pamidronate était approximativement 3 fois plus importante que chez les patients avec une fonction rénale normale (clairance de la créatinine>90 ml/min).

Les réactions indésirables au pamidronate disodique sont habituellement légères et les effets secondaires du pamidronate de sodium sont généralement modérés et transitoires. Les effets secondaires les plus fréquents (>1/10) sont des symptômes pseudogrippaux avec une fièvre modérée. Cette fièvre modérée (augmentation de la température corporelle de 1 à 2°C) survient généralement dans les premières 48 h du traitement, est en relation avec la dose, dure 24 heures et semble sans conséquence clinique.

Le syndrome aigu de type pseudogrippal ne survient en général que lors de la première perfusion. Une inflammation locales des tissus au point d'injection apparaît fréquemment en particulier à forte dose (>1/100, <1/10).

L'hypocalcémie symptomatique est très rare (< 1/10 000).

Estimation de la fréquence:

Très fréquent (>1/10)

Fréquent (>1/100, <1/10)

Peu fréquent (>1/1 000, <1/100)

Rare (>1/10 000, <1/1 000)

Très rare (<1/10 000), incluant les cas isolés.

La survenue d'un grand nombre de ces effets indésirables peut être liée à la maladie traitée.

Lorsque les effets de l'acide zolédronique (4 mg) et le pamidronate (90 mg) ont été comparés dans un essai clinique, le nombre des effets indésirables de fibrillation auriculaire était plus élevé dans le groupe pamidronate (12/556, 2.2 %) que dans le groupe acide zolédronique (3 / 563, 0,5 %). Auparavant, il a été observé dans un essai clinique sur des patients avec ostéoporose post-ménopausique, que les patients traités par l'acide zolédronique (5 mg) ont un taux accru des effets indésirables graves de fibrillation auriculaire, comparativement au placebo (1,3 % par rapport à 0,6 %). Le mécanisme derrière l'augmentation de l'incidence de la fibrillation auriculaire, en association avec l'acide zolédronique et le traitement par le pamidronate n'est pas connu.

Antécédents d'hypersensibilité au pamidronate, aux biphosphonates et aux excipients.

L'utilisation de Paminject 3 mg/ml est contre-indiqué pendant l'allaitement .

Grossesse

Il n'existe pas de données pertinentes sur l'utilisation du pamidronate de sodium chez la femme enceinte. Les études chez l'animal ont montré une toxicité pour la reproduction . Le risque potentiel pour l'homme est inconnu. Le pamidronate peut induire un risque pour le fœtus et le nouveau né en raison de son action pharmacologique sur l'homéostase calcique.

En conséquence, l'utilisation du pamidronate de sodium est déconseillée pendant la grossesse sauf en cas de traitement d'urgence des hypercalcémies.

Chez l'animal le pamidronate passe dans le lait. L'excrétion du pamidronate de sodium dans le lait maternel est inconnue et un risque pour le nouveau né allaité ne peut être exclu.

En conséquence, l'allaitement est contre-indiqué chez les femmes traitées par le pamidronate de sodium.

Une surveillance clinique attentive est recommandée chez les patients qui auraient reçu une dose supérieure à la dose recommandée. Dans le cas où surviendrait une hypocalcémie entraînant des manifestations cliniques telles que paresthésie, tétanie et hypotension, celle-ci pourrait être traitée par des perfusions de gluconate de calcium.

Une hypocalcémie aiguë est peu probable puisque le traitement par le pamidronate entraîne une diminution progressive sur plusieurs jours de la calcémie.

Il n'existe pas d'information disponible sur un surdosage en pamidronate disodique.

Le pamidronate de sodium a été administré en même temps que d'autres produits anticancéreux sans qu'il y ait eu d'interaction significative.

Ne pas administrer PAMINJECT 3 mg/ml en même temps que d'autres biphosphonates .

L'utilisation concomitante d'autres biphosphonates, d'autres agents utilisés pour le traitement de l'hypercalcémie et de la calcitonine peut provoquer une hypocalcémie et les signes cliniques associés (tétanie, paresthésie et hypotension).

Chez les patients atteints d'hypercalcémie sévère, le pamidronate de sodium a été associé avec succès à de la calcitonine et de la mithramycine, avec un effet synergique résultant d'une chute plus rapide de la calcémie.

Des précautions sont indispensables lorsque le pamidronate de sodium est utilisé avec d'autres médicaments potentiellement néphrotoxiques.

Mises en garde spéciales

PAMINJECT 3 mg/ml est une solution à diluer pour perfusion et il doit être toujours dilué au préalable et administré en perfusion lente .

PAMINJECT 3 mg/ml doit toujours être administré en perfusion intraveineuse.

Le médicament contient 0,65 mmol de sodium pour 90 mg (dose maximum). En tenir compte chez les patients contrôlant leur apport alimentaire en sodium.

Ne pas administrer PAMINJECT 3 mg/ml en même temps que d'autres biphosphonates . Si d'autres agents hypocalcémiants sont utilisés conjointement avec le pamidronate de sodium, une hypocalcémie importante peut en résulter.

Des convulsions sont apparues chez quelques patients atteints d'hypercalcémie d'origine maligne, en raison de modifications électrolytiques associés à la tumeur et à son traitement.

Précautions d'emploi

En début de traitement par PAMINJECT 3 mg/ml, surveiller les électrolytes, la calcémie, la phosphatémie. Les patients présentant une anémie, une leucopénie ou une thrombocytopénie doivent faire l'objet d'une surveillance hématologique régulière.

Les patients ayant subi une chirurgie thyroïdienne peuvent faire une hypocalcémie, causée par un hypoparathyroïdisme relatif.

Bien que le pamidronate de sodium soit excrété inchangé par les reins, le médicament a été utilisé sans augmentation apparente des effets indésirables chez des patients présentant des taux élevés de créatininémie (incluant des patients en attente de greffe rénale, sous hémodialyse et dialyse péritonéale simultanées). Quoi qu'il en soit, l'expérience du pamidronate de sodium chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (créatininémie > 440 micromol/l, ou 5 mg/dl chez les patients atteints d'hypercalcémie d'origine maligne; 180 micromol/l, ou 2 mg/10 dl chez les patients atteints de myélome multiple), est limité. Si les données cliniques déterminent que le bénéfice potentiel est supérieur au risque, dans de tels cas, le PAMINJECT 3 mg/ml peut être utilisé avec précaution sous surveillance stricte de la fonction rénale.

La balance des fluides (urines émises, poids journalier) doit être également suivie soigneusement. L'expérience de l'utilisation du pamidronate de sodium chez les patients hémodialysés est très restreinte.

Aucune recommandation spécifique ne peut être donnée pour les patients présentant une insuffisance hépatique sévère, car il n'y a aucune donnée clinique disponible.

Les patients doivent subir des contrôles biologiques périodiques standards (créatininémie et uricémie) et une évaluation clinique périodique des paramètres de la fonction rénale, particulièrement pour ceux recevant des perfusions de pamidronate de sodium fréquemment ou pendant une durée prolongée, et chez ceux présentant une insuffisance rénale pré-existante ou une prédisposition à une altération rénale (par exemple les patients atteints d'un myélome malin ou d'une hypercalcémie d'origine maligne). Si la fonction rénale est altérée pendant le traitement par le pamidronate, la perfusion doit être arrêtée. Une détérioration de la fonction rénale (incluant l'insuffisance rénale) a été rapportée après un traitement à long terme par le pamidronate de sodium chez des patients atteints de myélome multiple. Toutefois la progression d'une maladie sous-jacente et/ou les complications associées sont aussi présentes et par conséquent l'implication directe du pamidronate de sodium n'est pas prouvée.

Il est essentiel dans le traitement initial de l'hypercalcémie d'origine maligne, de réhydrater par voie intraveineuse afin de compenser les pertes urinaires. Les patients doivent être suffisamment réhydratés pendant le traitement mais en évitant l'hyperhydratation. Chez les patients présentant une maladie cardiaque, en particulier les personnes âgées, une surcharge en sel peut accélérer le développement d'une insuffisance cardiaque (insuffisance ventriculaire gauche, insuffisance cardiaque congestive). La fièvre (syndrome pseudogrippal) peut aussi contribuer à cette aggravation.

La sécurité et l'efficacité du pamidronate de sodium n'ont pas été établies chez l'enfant et l'adolescent de moins de 18 ans.

Ostéonécrose de la mâchoire

Des cas d'ostéonécrose de la mâchoire ont été signalés chez des patients atteints d'un cancer et mis sous des régimes de traitement incluant le pamidronate. L'ostéonécrose de la mâchoire comporte plusieurs facteurs de risque bien documentés, parmi lesquels le cancer, les thérapies concomitantes (ex. chimiothérapie, radiothérapie, corticoïdes) et les facteurs de comorbidité (ex. anémie, troubles de la coagulation, infection, affection buccale préexistante).

La majeure partie des cas signalés sont associés à des interventions dentaires telles qu'une extraction dentaire.

Plusieurs de ces patients étaient également traités par chimiothérapie ou corticostéroïdes et présentaient des signes d'infection locale, et notamment une ostéomyélite.

Un examen dentaire suivi d'une information appropriée doit être envisagé avant tout traitement par pamidronate.

Durant le traitement, ces patients doivent éviter autant que possible les interventions dentaires invasives. Chez les patients qui développent une ostéonécrose de la mâchoire en cours de traitement par pamidronate, une chirurgie dentaire peut aggraver l'affection. Concernant les patients qui ont besoin de soins dentaires, aucune donnée ne permet d'affirmer si l'arrêt du traitement par pamidronate réduit le risque d'ostéonécrose de la mâchoire. L'évaluation clinique du médecin traitant doit permettre d'orienter le traitement de chaque patient sur la base d'une analyse bénéfice/risque individuelle.