Résumé des caractéristiques du médicament - PROTOXYDE D'AZOTE

Adjuvant de l'anesthésie générale, en association avec tous les agents d'anesthésie administrés par voie intraveineuse ou par inhalation,

Adjuvant de l'analgésie au bloc opératoire ou en salle de travail.

Effets pharmacodynamiques :

Le protoxyde d'azote est un gaz incolore, presque inodore, comburant et plus lourd que l'air.

Le protoxyde d'azote est dépresseur du système nerveux central avec un effet dose-dépendant.

Son pouvoir anesthésique faible explique que, pour l'anesthésie, il doit être utilisé en association avec d'autres anesthésiques volatils ou administrés par voie intraveineuse.

De part un faible cœfficient de solubilité dans le sang et dans l'huile, il a un effet anesthésique faible, un début d'action rapide et une élimination rapide à l'arrêt de l'administration.

Son pouvoir analgésique s'observe à dose faible (concentration basse).

Il agit en augmentant le seuil douloureux. Il est dépresseur de la transmission synaptique des messages nociceptifs et active le système nerveux sympathique dont les neurones noradrénergiques jouent un rôle dans la nociception.

Il a un effet amnésique faible et procure un très faible relâchement musculaire.

Au niveau respiratoire, on observe une augmentation du rythme avec diminution du volume courant sans hypercapnie.

Au niveau cardiaque, on observe une dépression myocardique, à prendre en compte en cas d'insuffisance ventriculaire gauche.

Il existe une baisse modérée de la contractilité, un effet mineur sur les conditions de charge ventriculaire gauche. Cette dépression circulatoire modérée est, en grande partie, compensée par l'élévation du tonus sympathique.

L'absorption se fait par voie pulmonaire et est très rapide. Du fait de la très grande diffusibilité et de la faible solubilité du protoxyde d'azote, la concentration alvéolaire est proche de la concentration inhalée en moins de cinq minutes.

Sa distribution se fait uniquement sous forme dissoute dans le sang. La concentration dans les tissus richement vascularisés, notamment le cerveau, est proche de la concentration inhalée, en moins de cinq minutes.

Il ne subit aucun métabolisme et est éliminé par voie pulmonaire en quelques minutes chez le sujet normalement ventilé.

Des effets indésirables tels euphorie, modification des perceptions sensorielles, sédation, nausée, vomissement et picotement généralisé (paresthésie) sont communément décrits. Ces effets sont généralement mineurs et rapidement réversibles.

Une exposition prolongée ou fréquente au protoxyde d'azote, incluant une exposition occupationnelle importante et une addiction, peut engendrer une anémie mégaloblastique. Une granulocytopénie a été décrite pour une administration prolongée de protoxyde d'azote .

Des cas de myéloneuropathie, de neuropathie et de dégénération combinée subaigüe ont également été reportés suite à une utilisation prolongée ou fréquente. Cependant, chez des patients avec une déficience infra-clinique en vitamine B12, une toxicité neurologique a été observée après une seule exposition au protoxyde d'azote en anesthésie .

Le protoxyde d'azote passe dans tous les espaces du corps contenant du gaz plus vite que l'azote ne s'en échappe. Une anesthésie prolongée peut donc résulter en une distension du côlon, des dommages de l'oreille moyenne et la rupture des tympans.

Des cas de dépendance ont été rapportés.

L'expansion d'un gaz intraoculaire peut engendrer une déficience visuelle grave .

Ce médicament ne doit JAMAIS être utilisé dans les cas suivants: Patient nécessitant une ventilation à 100% d'oxygène.

Le protoxyde d'azote ne doit pas être utilisé dans les situations à risque d'accumulation dans des cavités et quand son expansion pourrait être dangereuse, telles que:

- Traumatisme crânien avec altération de l'état de conscience

- Traumatisme maxillofacial

- Pneumothorax

- Embolie gazeuse

- Accident de décompression en plongée sous marine

- Après une récente plongée sous marine

- Emphysème bulleux

- Chirurgie des sinus ou de l'oreille moyenne

- Chirurgie de l'oreille interne

- Distension abdominale importante (ex : occlusion intestinale)

- En cas d'injection préalable d'air pour le positionnement correct du cathéter d'anesthésie péridurale .

Patient ayant reçu récemment un gaz ophtalmique (SF₆, C₃F₈, C₂F₆) utilisé dans la chirurgie oculaire tant que persiste une bulle de gaz à l'intérieur de l'œil et au minimum pendant une période de 3 mois. Des complications post-opératoires graves peuvent survenir en rapport avec l'augmentation de la pression intraoculaire Administration pendant une durée supérieure à 24 heures.

En analgésie ; toute modification de l'état de vigilance, empêchant la coopération du patient.

Grossesse

Pendant la grossesse, il est recommandé de ne pas dépasser une concentration de 50% en protoxyde d'azote dans le mélange inhalé.

Anesthésie obstétricale :

En raison du passage rapide de la barrière fœto-placentaire, il est recommandé :

d'interrompre l'administration de protoxyde d'azote si le délai séparant l'induction de l'anesthésie et l'extraction du fœtus dépasse 20 minutes,

et d'éviter l'utilisation du protoxyde d'azote en cas de souffrance fœtale.

Analgésie obstétricale en salle de travail :

L'utilisation du protoxyde d'azote dans cette indication ne peut être réalisée qu'en disposant d'un débitmètre de sécurité interdisant l'administration de protoxyde d'azote à une concentration supérieure à 50%.

En analgésie, le surdosage peut provoquer : augmentation de la sensation d'étourdissements, perte de conscience, cyanose et décès par anoxie.

L'administration du protoxyde d'azote doit être arrêtée et le patient ventilé (air ou oxygène). En anesthésie générale, en cas de surdosage (concentration inhalée de protoxyde d'azote supérieure à 70 %), des symptômes d'hypoxie peuvent apparaître. Dans ce cas, la concentration de protoxyde d'azote doit être baissée et, si nécessaire, des mesures spécifiques mises en œuvre par l'anesthésiste.

Associations contre-indiquées

Chez les patients ayant reçu récemment un gaz ophtalmique (SF6, C3F8, C2F6) utilisé dans la chirurgie oculaire tant que persiste une bulle de gaz à l'intérieur de l'œil et au minimum pendant une période de 3 mois. Des complications post-opératoires graves peuvent survenir en rapport avec l'augmentation de la pression intraoculaire (voir sections 4.3 et 4.8)

Associations à prendre en compte

Le protoxyde d'azote potentialise les effets hypnotiques des médicaments dépresseurs du système nerveux central (anesthésiques intraveineux ou par inhalation (l, benzodiazépines, morphiniques et autres médicaments psychotropes) et permet ainsi de diminuer leurs posologies. Les médicaments qui interférent avec le métabolisme de la vitamine B12 et/ou des folates peuvent potentialiser l'inactivation de la vitamine B12 induite par le protoxyde d'azote .

Mises en garde spéciales

Les locaux où le protoxyde d'azote est fréquemment utilisé doivent disposer d'un système de récupération des gaz usagés ou de ventilation satisfaisant pour maintenir la concentration de protoxyde d'azote dans l'air ambiant à un niveau minimum et en dessous des limites d'exposition professionnelles définies au niveau national.

Gaz comburant, plus lourd que l'air, il s'accumule dans les points bas. L'administration du protoxyde d'azote est susceptible d'augmenter la pression dans les ballonnets des sondes d'intubation trachéale. Lors de l'introduction du protoxyde d'azote dans le circuit du gaz inspiré, le protoxyde d'azote augmente la concentration des anesthésiques halogénés (effet deuxième gaz), et facilite l'induction de l'anesthésie. L'adjonction de protoxyde d'azote dans le circuit diminue le débit de vapeur d'halogéné délivré par le vaporisateur. Réciproquement, l'arrêt du protoxyde d'azote augmentera la concentration d'halogéné délivrée. Il est donc conseillé d'arrêter l'anesthésique volatil halogéné avant le protoxyde d'azote. Dans les minutes suivant l'arrêt du protoxyde d'azote, il existe une hypoxémie de diffusion. La FiO₂ dans l'air inhalé par le patient devra donc être augmentée durant cette période. Si une cyanose imprévue apparaît lors de l'anesthésie avec un appareil alimenté en protoxyde d'azote et en oxygène, il est impératif d'arrêter dans un premier temps l'administration de protoxyde d'azote, et si très rapidement la cyanose ne régresse pas, de ventiler le patient avec un ballon manuel rempli d'air ambiant. Le protoxyde d'azote doit être administré exclusivement dans un mélange gazeux contenant au moins 21% d'oxygène.

Le protoxyde d'azote induit une inactivation de la vitamine B12 (cofacteur de la méthionine synthase) qui interfère avec le métabolisme des folates. Ainsi la synthèse d'ADN est altérée lors de l'administration prolongée de protoxyde d'azote. L'utilisation prolongée ou répétée du protoxyde d'azote pourrait engendrer des modifications mégaloblastiques de la moelle osseuse, de possibles myéloneuropathies et une dégénération combinée subaigüe de la moelle épinière En cas d'administration répétée et prolongée, il est recommandé de supplémenter le patient en vitamine B12.

Le protoxyde d'azote ne doit pas être utilisé comme analgésique ou agent d'anesthésie sur une durée de plus de 24 heures ou en cas d'administration répétée, dans un délai de moins de quatre jours, sans une supervision clinique et hématologique renforcée. Dans ce cas l'avis d'un hématologue devrait être demandé. L'évaluation hématologique devant inclure l'évaluation d'un changement mégaloblastique des globules rouges et d'une hypersegmentation des neutrophiles. Une toxicité neurologique peut se produire sans anémie ou macrocytose et avec des taux de vitamine B12 normaux. Chez les patients avec une déficience en vitamine B12 infra-clinique non diagnostiquée, une toxicité neurologique a été observée après une seule anesthésie générale comportant du protoxyde d'azote.

Les taux de vitamine B12 doivent être évalués avant toute utilisation du protoxyde d'azote en anesthésie chez des patients présentant un risque de déficience en vitamine B12, les facteurs de risques peuvent inclure les patients alcooliques, patients souffrant d'anémie, ou de gastrite atrophique, , patients végétariens)

En cas d'obstruction de la trompe d'Eustache, des otalgies et/ou des affections de l'oreille moyenne et/ou des perforations du tympan peuvent être observées en raison de modifications de pression dans la cavité tympanique .

Abus, mésusage et usage détourné: en raison de ses effets euphorisants (voir section 4.8), le protoxyde d'azote peut faire l'objet d'une utilisation abusive à des fins récréatives.

Une augmentation de la pression intracrânienne a été observée lors de l'administration de protoxyde d'azote chez des patients présentant des troubles intracrâniens. Une surveillance renforcée de la pression intracrânienne est recommandée chez les patients à risque d'hypertension intracrânienne.

En analgésie, l'auto administration doit être privilégiée pour permettre une évaluation de l'état de vigilance.

En analgésie, chez les patients prenant des médicaments dépresseurs du système nerveux central, principalement les morphiniques et les benzodiazépines, le risque de sédation profonde est accru nécessitant une surveillance renforcée .

Précautions particulières d'emploi L'utilisation du protoxyde d'azote se fera avec une attention particulière dans les cas suivants: - Insuffisance cardiaque; si une hypotension ou une insuffisance circulatoire apparaît lors de l'administration de protoxyde d'azote chez un insuffisant cardiaque, il faut arrêter le protoxyde d'azote.

Population pédiatrique

Dans de rares cas, le protoxyde d'azote peut être la cause d'une dépression respiratoire chez les nouveau-nés . Lorsque le protoxyde d'azote est utilisé lors d'un accouchement, le nouveau-né doit être surveillé pour toute dépression respiratoire éventuelle.