Résumé des caractéristiques du médicament - THEVIER

Hypothyroïdie.

Prophylaxie contre la récidive du goitre après résection d'un goitre euthyroïdien.

Goitre euthyroïdien bénin.

Suppression et traitement substitutif dans le cancer de la thyroïde, surtout après thyroïdectomie.

Traitement d'association dans le traitement antithyroïdien de l'hyperthyroïdie, une fois le statut euthyroïdien atteint.

Test de suppression thyroïdienne.

Suite à sa conversion partielle en liothyronine (T₃), en particulier dans le foie et les reins, et après passage dans les cellules de l'organisme, on observe les effets caractéristiques de l'hormone thyroïdienne sur le développement, la croissance et le métabolisme, par l'intermédiaire de l'activation des récepteurs T₃.

La substitution de l'hormone thyroïdienne conduit à la normalisation des processus métaboliques. Ainsi, par exemple, une augmentation du taux de cholestérol consécutive à une hypothyroïdie est considérablement réduite par l'administration de lévothyroxine.

Absorption

Dépendant dans une large mesure du type de forme galénique, jusqu'à ≤ 80 % de la lévothyroxine administrée par voie orale est absorbée lorsqu'elle est prise à jeun, principalement au niveau de l'intestin grêle supérieur. L'absorption est réduite de manière significative si le produit est administré avec de la nourriture. La concentration plasmatique maximale est atteinte environ 2 à 3 heures après l'ingestion.

Au début du traitement par voie orale, l'action commence à se manifester après 3 à 5 jours.

Distribution

Le volume de distribution calculée est d'environ 10 à 12 L. La lévothyroxine est liée à environ 99,97 % à des protéines de transport spécifiques. Comme cette liaison entre l'hormone et la protéine n'est pas covalente, il s'établit un échange constant et très rapide entre l'hormone libre et l'hormone liée.

Biotransformation

La clairance métabolique de la lévothyroxine est d'environ 1,2 L de plasma/jour. Elle est principalement dégradée dans le foie, les reins, le cerveau et le muscle.

Elimination

La demi-vie de la lévothyroxine est d'environ 7 jours ; elle est plus courte en cas d'hyperthyroïdie (3 à 4 jours) et plus longue en cas d'hypothyroïdie (environ 9 à 10 jours). Chez l'homme, environ 20 à 40 % de la lévothyroxine sont éliminés dans les selles et environ 30 à 55 % d'une dose de lévothyroxine sont excrétés dans l'urine.

Seules de petites quantités de lévothyroxine traversent la barrière placentaire. Pendant un traitement à la dose normale, seules de petites quantités de lévothyroxine sont sécrétées dans le lait maternel.

En raison de sa forte liaison aux protéines, la lévothyroxine ne se prête pas à l'hémodialyse ou à la perfusion sanguine.

Populations de patients particulières

Insuffisance rénale

L'insuffisance rénale ne semble pas avoir d'effet significatif sur l'élimination de la lévothyroxine.

Insuffisance hépatique

En cas de fonction hépatique altérée, la conversion en T3 peut être diminuée et l'élimination de la lévothyroxine peut être altérée, selon la gravité de la diminution de la fonction hépatique.

Tous les effets indésirables sont indiqués par classe de système d'organe et par fréquence ; rare (³1/10 000, <1/1 000) et fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles).

Hyperthyroïdie sauf lorsque celle-ci a été réduite par les médications antithyroïdiennes, l'iode 131 ou la chirurgie (par exemple dans le cas du traitement au long cours de la maladie de Basedow par l'association antithyroïdien de synthèse + lévothyroxine).

Ce médicament est généralement déconseillé en cas de cardiopathies décompensées, coronaropathies et troubles du rythme non contrôlés.

Un traitement par la lévothyroxine ne doit pas être instauré en cas de syndrome coronarien aigu ou de myocardite aiguë.

L'association de la lévothyroxine à un antithyroïdien dans le traitement d'une hyperthyroïdie n'est pas indiquée en cas de grossesse .

Grossesse

La lévothyroxine a été prise par un grand nombre de femmes enceintes et de femmes en âge de procréer. Aucune forme de troubles certains dans le processus de reproduction n'a été observée jusqu'à présent. Cependant, une hypoactivité ou une hyperactivité thyroïdienne chez la mère peut influencer défavorablement le bien-être du fœtus ou l'issue de la grossesse.

Les besoins en lévothyroxine peuvent augmenter pendant la grossesse en raison de l'augmentation des taux d'œstrogènes. La fonction thyroïdienne doit donc être surveillée à la fois pendant et après la grossesse, et la dose d'hormone thyroïdienne, ajustée s'il y a lieu. Il convient de mesurer les taux de TSH des patientes sous lévothyroxine tous les trimestres. Un taux de TSH sérique élevé doit être corrigé en augmentant la dose de lévothyroxine. Les taux TSH sériques post-partum étant similaires aux valeurs préalables à la conception, la posologie de la lévothyroxine peut être réduite jusqu'à la dose reçue avant la grossesse.

Spécialement pendant la grossesse et l'allaitement, l'hormonothérapie thyroïdienne doit être poursuivie.

Allaitement

Même au cours d'un traitement à forte dose par lévothyroxine, la quantité d'hormone thyroïdienne sécrétée dans le lait maternel pendant l'allaitement est insuffisante pour induire le développement d'une hyperthyroïdie ou la suppression de la sécrétion de TSH chez le nourrisson. Toutefois, il peut être suffisant d'interférer avec le dépistage néonatal pour l'hypothyroïdie.

Les tests de suppression ne doivent pas être réalisés pendant la grossesse et l'allaitement.

Symptômes

L'hyperthyroïdie peut résulter d'un déséquilibre du traitement ou d'un surdosage de lévothyroxine. Une augmentation du taux de T₃ est un signe plus fiable de surdosage qu'une augmentation du taux de T₄ ou de T₄ libre.

En plus de l'exagération des effets secondaires, les symptômes suivants peuvent être observés : agitation, confusion, irritabilité, hyperactivité, maux de tête, sueurs, mydriase, tachycardie, arythmies, tachypnée, fièvre, augmentation de la fréquence des selles et convulsions. Des symptômes psychiatriques associés à l'hyperthyroïdie peuvent également se manifester, notamment labilité émotionnelle, fatigue, anxiété et nervosité. L'hyperthyroïdie clinique peut apparaître avec un retard allant jusqu'à cinq jours.

L'arrêt du traitement et un examen de suivi sont recommandés, en fonction de l'étendue du surdosage.

En cas d'intoxication (tentatives de suicide) chez l'Homme, des doses allant jusqu'à 10 mg de lévothyroxine ont été tolérées sans complications. On ne s'attend pas à des complications graves, comme une menace pour les fonctions vitales (respiration et circulation), sauf en présence d'une coronaropathie. Néanmoins, des cas de crise thyrotoxique ont été signalés occasionnellement suite à une intoxication massive ou chronique, entrainant des crises d'épilepsie, des arythmies cardiaques, une insuffisance cardiaque et le coma. Des cas individuels de mort subite d'origine cardiaque ont été signalés chez des patients faisant une consommation abusive de lévothyroxine depuis de nombreuses années.

Des cas exceptionnels de crises d'épilepsie ont été signalés chez des patients épileptiques à l'instauration du traitement par la lévothyroxine, en particulier quand la dose de lévothyroxine est augmentée rapidement.

Un usage excessif de lévothyroxine peut causer une diminution de la densité minérale osseuse, en particulier chez les femmes ménopausées.

Traitement

Le traitement est essentiellement symptomatique et d'appoint.

Le but du traitement est le rétablissement de l'état euthyroïdien clinique et biochimique en omettant ou en réduisant l'administration de lévothyroxine et d'autres mesures si nécessaire en fonction de l'état clinique.

Dans le cas d'un surdosage aigu, l'absorption gastro-intestinale peut être réduite par l'administration de charbon actif médicinal. En cas d'effets bêta-sympathicomimétiques sévères comme une tachycardie, un état d'anxiété, de l'agitation et de l'hyperkinésie, les symptômes peuvent être soulagés par des bêtabloquants (propranolol), du diazépam et/ou de la chlorpromazine. Des agents antithyroïdiens ne sont pas indiqués, car la thyroïde est déjà complètement au repos.

A doses extrêmement élevées (tentatives de suicide), la plasmaphérèse peut être utile.

Un surdosage par la lévothyroxine exige une longue période de suivi. Les symptômes peuvent apparaître avec un retard allant jusqu'à 6 jours en raison de la conversion progressive de la lévothyroxine en liothyronine.

Interactions qui diminuent l'absorption de la thyroxine

+ Résines échangeuses d'ions :

La cholestyramine, le calcium, l'aluminium, les compléments en fer, le polystyrène sulfonate de sodium, le sucralfate, le lanthanum, les chélateurs des acides biliaires (par ex., colestipol), les résines échangeuses d'anions/cations (par ex., kayexelate, sévélamer) et les inhibiteurs de la pompe à protons diminuent l'absorption de la lévothyroxine. Dans la mesure du possible, il convient de séparer les administrations de lévothyroxine et des médicaments susmentionnés afin d'éviter toute interaction au niveau de l'estomac ou de l'intestin grêle.

+ Les produits à base de soja et les régimes riches en fibres

Les produits à base de soja et les régimes riches en fibres peuvent réduire l'absorption intestinale de lévothyroxine. Chez l'enfant, on a fait état d'une élévation du taux de TSH sérique dans le contexte d'un traitement par lévothyroxine pour une hypothyroïdie congénitale et d'un régime alimentaire contenant du soja. Des doses anormalement élevées de lévothyroxine peuvent être nécessaires pour atteindre les taux sériques normaux de T4 et TSH. Pendant et à la fin d'un régime alimentaire contenant du soja, une surveillance étroite des taux sériques de T4 et TSH est nécessaire ; un ajustement de la dose de lévothyroxine peut être nécessaire.

+ Agents pour perdre du poids (dont orlistat)

En association avec certains agents diminuant le poids, comme orlistat, il peut y avoir une diminution du contrôle de l'hypothyroïdie. Cela est dû à la diminution de l'absorption des sels d'iode et/ou de la lévothyroxine. Pour éviter cela, la lévothyroxine et les médicaments de l'obésité tels que l'orlisat doivent être administrés à un intervalle d'au moins 4 heures. Une surveillance régulière de la fonction thyroïdienne est requise afin de détecter tout changement.

Interactions affectant la lévothyroxine

+ Propylthiouracile, glucocorticoïdes, propranolol, lithium, iode, agents de contraste oraux et bêtabloquants :

Ces substances inhibent la conversion de T₄ en T₃ et diminuent donc également l'effet thérapeutique.

+ Amiodarone et produits de contraste iodés :

En raison de leur forte teneur en iode, les produits de contraste peuvent déclencher une hyperthyroïdie comme une hypothyroïdie. La prudence est de rigueur chez les patients ayant un goitre nodulaire et peut-être une autonomie non détectée. En raison de cet effet de l'amiodarone sur la fonction thyroïdienne, un ajustement de la dose de lévothyroxine sodique peut être nécessaire.

+ Salicylates, furosémide, clofibrate :

La lévothyroxine peut être déplacée de sa liaison aux protéines plasmatiques par les salicylates, des doses élevées (250 mg) de furosémide, clofibrate, d'autres substances. Cela conduit à une augmentation du taux plasmatique de thyroxine libre (fT₄).

+ Anticonvulsivants:

Les anticonvulsivants, comme la carbamazépine et la phénytoïne, renforcent le métabolisme des hormones thyroïdiennes et peut les déplacer de leur liaison aux protéines plasmatiques. L'instauration ou l'interruption d'un traitement anticonvulsivant peut altérer les besoins posologiques de lévothyroxine sodique.

+ Contraceptifs à base d'œstrogène, médicaments utilisés dans l'hormonothérapie substitutive après la ménopause :

Les besoins en lévothyroxine peuvent augmenter pendant la prise de contraceptifs à base d'œstrogène ou pendant l'hormonothérapie substitutive après la ménopause.

+ Statines :

Il est fait état que certains inhibiteurs de la HMG-CoA reductase (statines), comme la simvastatine et la lovastatine, peuvent augmenter les besoins en hormone thyroïdienne chez les patients recevant un traitement par lévothyroxine. On ne sait pas si cela se produit avec toutes les statines. Il peut s'avérer nécessaire de surveiller étroitement la fonction thyroïdienne et de procéder à des ajustements appropriés de la posologie de la lévothyroxine lorsque la lévothyroxine et des statines sont prescrites conjointement.

+ Sertraline, chloroquine/proguanil :

Ces substances réduisent l'efficacité de la lévothyroxine et augmentent le taux sérique de TSH.

+ Inhibiteurs de la tyrosine kinase :

Le traitement par inhibiteurs de la tyrosine kinase (par ex., imatinib et sunitinib) a été associé à une augmentation des besoins posologiques de lévothyroxine chez les patients souffrant d'hypothyroïdie.

+ Médicaments inducteurs enzymatiques :

Les barbituriques, la rifampicine et d'autres médicaments ayant des propriétés d'inducteur enzymatique au niveau du foie peuvent augmenter la clairance hépatique de la lévothyroxine.

+ Inhibiteurs de protéase :

Il a été rapporté que la lévothyroxine perdait de son effet thérapeutique en cas d'administration conjointe avec du lopinavir/ritonavir. Par conséquent, il convient de surveiller étroitement les symptômes cliniques et la fonction thyroïdienne chez les patients qui prennent conjointement des inhibiteurs de la protéase et de la lévothyroxine.

La méthadone, et le 5-fluorouracile peuvent augmenter la concentration sérique de la globuline liant la lévothyroxine, et donc augmenter les besoins posologiques de la lévothyroxine.

Interactions affectant les autres médicaments

+ Antidiabétiques :

La lévothyroxine peut réduire l'effet antihyperglycémiant des antidiabétiques. La glycémie doit par conséquent être surveillée régulièrement chez les patients diabétiques, en particulier au début de l'hormonothérapie thyroïdienne. La dose d'antihyperglycémiant doit être adaptée si nécessaire. La diminution de la dose de lévothyroxine peut provoquer une hypoglycémie si la dose d'insuline ou des antibiotiques oraux demeure inchangée.

+ Dérivés coumariniques :

La lévothyroxine peut potentialiser l'effet des dérivés coumariniques en raison du déplacement de la liaison aux protéines plasmatiques. En cas de traitement concomitant, une surveillance régulière de la coagulation sanguine est par conséquent requise, et la posologie de l'anticoagulant doit être ajustée si nécessaire (réduction de la dose).

+ Préparations digitaliques

Si le traitement par la lévothyroxine est instauré chez un patient sous digitaline, la dose de digitaline peut nécessiter un ajustement. Chez les patients atteints d'hyperthyroïdie, il peut être nécessaire d'augmenter progressivement la dose de digoxine au fur et à mesure du traitement car initialement les patients sont assez sensibles à la digoxine.

+ Antidépresseurs tricycliques

La lévothyroxine augmente la sensibilité des récepteurs aux catécholamines, accélérant ainsi la réponse aux antidépresseurs tricycliques (par ex. amitriptyline, imipramine).

Agents sympathicomimétiques

Les effets des agents sympathicomimétiques (comme l'adrénaline) sont renforcés.

+ Phénytoïne

Les taux de phénytoïne peuvent être augmentés par la lévothyroxine.

Interactions avec les analyses biologiques

Plusieurs médicaments peuvent diminuer la concentration sérique de la globuline liant la lévothyroxine et donc diminuer les besoins posologiques de la lévothyroxine, notamment les androgènes et les stéroïdes anabolisants.

Des concentrations plasmatiques faussement basses ont été observées avec un traitement anti-inflammatoire concomitant, comme le phénylbutazone ou de l'acide acétylsalicylique, et un traitement par lévothyroxine. L'administration conjointe d'acide acétylsalicylique et de lévothyroxine entraîne une augmentation transitoire des taux sériques de T4 libres. L'administration continue résulte en des concentrations normales de T4 libres et de TSH, et les patients deviennent donc cliniquement euthyroïdiens.

Ne pas administrer d'hormones thyroïdiennes pour faire perdre du poids. Chez les patients euthyroïdiens, les doses normales ne causent pas de perte de poids. Des doses plus élevées peuvent provoquer des effets indésirables graves voire potentiellement mortels, comme des symptômes d'hyperthyroïdie .

En association avec certains agents favorisant la perte de poids comme l'orlistat, une diminution du contrôle de l'hypothyroïdie peut se produire. Cela pourrait être dû à une diminution de l'absorption des sels d'iode et/ou de la lévothyroxine. Pour éviter cela, la lévothyroxine et les médicaments de l'obésité tels que l'orlisat doivent être administrés à un intervalle d'au moins 4 heures. Une surveillance régulière de la fonction thyroïdienne est requise afin de détecter tout changement.

Lors du passage d'un autre produit à base de lévothyroxine à ce produit-ci, il convient de mesurer les valeurs de TSH et de T₄ après quatre à six semaines. Il est recommandé d'ajuster la dose en fonction de la réponse clinique du patient et des valeurs de laboratoire.

La prudence est de rigueur dans les circonstances suivantes pour maintenir l'équilibre thyroïdien, à savoir :

Femmes enceintes ou ayant un projet de grossesse ;

Hypothyroïdie congénitale ou acquise dans l'enfance ;

Traitement suppressif chez les patients précédemment atteints d'un cancer de la thyroïde, en particulier chez les patients fragiles ou âgés ;

Patients atteints d'hypothyroïdie centrale ;

Patients présentant des symptômes cardiaques, ou atteints de diabète sucré ou insipide.

Avant d'instaurer une hormonothérapie thyroïdienne, il faut exclure ou traiter les maladies ou affections suivantes :

Coronaropathie ;

Angine de poitrine ;

Hypertension ;

Insuffisance hypophysaire et/ou surrénalienne ;

Autonomie de la thyroïde.

De même avant d'effectuer des tests de suppression thyroïdienne, il faut exclure ou traiter ces maladies ou affections à l'exception de l'autonomie de la thyroïde, qui peut motiver le test de suppression.

Une fonction d'hyperthyroïdie même relativement légère, induite par le médicament doit absolument être évitée en cas de coronaropathie, d'insuffisance cardiaque, de tachyarythmies, d'hypothyroïdie chronique ou d'antécédents d'infarctus du myocarde. La dose initiale et toute augmentation de la dose doivent être soigneusement choisies. Une dose initiale trop élevée ou une augmentation trop rapide de la dose peuvent causer ou aggraver les symptômes de l'angine de poitrine, des arythmies, un infarctus du myocarde, une insuffisance cardiaque ou une élévation soudaine de la tension artérielle. En hormonothérapie thyroïdienne, un contrôle plus fréquent des paramètres d'hormone thyroïdienne sera effectué chez ces patients .

Dans le cas d'une hypothyroïdie secondaire ou de panhypopituitarisme, il faudra établir si une insuffisance surrénalienne est également présente. Le traitement par lévothyroxine chez des patients atteints d'insuffisance surrénalienne peut causer des effets, notamment étourdissements, malaise, perte de poids, hypotension et crise surrénalienne. Dans ces cas, il est recommandé d'instaurer un traitement par corticostéroïdes avant d'administrer de la lévothyroxine sodique.

Si l'on suspecte une autonomie de la thyroïde, il est recommandé d'effectuer un test à la TRH ou une scintigraphie de suppression.

Chez la femme, un traitement à long terme par la lévothyroxine sodique a été associé à une résorption osseuse accrue, ce qui diminue la densité minérale osseuse. Lors de l'administration de lévothyroxine aux femmes ménopausées, qui présentent un risque accru d'ostéoporose, la fonction thyroïdienne doit être surveillée plus fréquemment pour éviter des concentrations sanguines supraphysiologiques de lévothyroxine et la posologie de la lévothyroxine doit être ajustée au niveau le plus bas possible.

L'hormonothérapie substitutive thyroïdienne peut provoquer une augmentation des besoins en doses d'insuline ou d'un autre antidiabétique . Une attention particulière doit être portée aux patients atteints de diabète sucré ou de diabète insipide.

Les parents d'enfants qui reçoivent un agent thyroïdien doivent être informés qu'une chute partielle des cheveux peut se produire au cours des premiers mois de traitement, mais cet effet est habituellement transitoire et une repousse ultérieure s'observe habituellement.

La prudence est de rigueur lorsque la lévothyroxine est administrée à des patients ayant des antécédents connus d'épilepsie. Dans de rares cas, des crises d'épilepsie ont été signalées en lien avec l'instauration d'un traitement par lévothyroxine sodique et pourraient être liées à l'effet des hormones thyroïdiennes sur le seuil de déclenchement des crises.

Pour les patients sous traitement anticoagulant.

Les patients qui présentent un myxœdème ont une sensibilité accrue aux hormones thyroïdiennes. Chez ces patients, la dose initiale doit être basse puis augmentée lentement par paliers.

L'absorption de la lévothyroxine est diminuée chez les patients qui présentent un syndrome de malabsorption. Il est recommandé de traiter l'affection de malabsorption pour garantir l'efficacité du traitement par une dose normale de lévothyroxine.